Файл: Утверждены Российским респираторным обществом 20 г Клинические рекомендацииХронический бронхит.pdf

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний), медицинские показания и противопоказания к
применению методов диагностики
Гипердиагностика ХБ среди пациентов и врачей весьма распространена. В
Соединенных Штатах, по оценкам национальных опросов, проведенных Национальным центром статистики здравоохранения, показано, что 16 миллионов человек страдают
ХОБЛ. Из них, около 14 миллионов страдали ХБ, а 2 миллиона эмфиземой легких.
Предполагается, что эти статистические данные занижают распространенность ХОБЛ на целых 50%, поскольку многие пациенты не критично относятся к своим симптомам, и заболевание остается не диагностированным. Подавляющее большинство людей (88,4%), которые сообщили о диагнозе ХБ, о котором сообщили сами или диагноз был подтвержден врачом, не соответствовали стандартным критериям ХБ.
Критерии установления диагноза:
1. «Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты в течение 3 месяцев не менее 2-х лет)
2. Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата
(туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез»
3. Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике ХОБЛ.
Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8 нед.) [22-24].
Тщательный сбор анамнеза, оценка клинических симптомов и данных физического обследования позволяет исключить серьезные, жизнеугрожающие заболевания (см. табл.
4) [22].
Таблица 4. Перечень заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем [23]
Заболевание
Клинико-анамнестические данные
Бронхиальная астма
«Свистящее» дыхание, приступообразная одышка, удушье, вызываемые в т.ч. физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха
Туберкулез
Лихорадка, потеря веса, ночная потливость, кровохарканье
Рак легкого
Преклонный возраст, история табакокурения, потеря

веса, кровохарканье
Метастатическая болезнь легких
Ранее диагностированное солидное злокачественное новообразование
Хроническая сердечная недостаточность
История сердечно-сосудистого заболевания, одышка, ортопноэ, периферические отеки
Хроническая обструктивная болезнь легких
История табакокурения (ИК ≥ 10 «пачка/лет»), хроническая продукция мокроты
Интерстициальное заболевание легких
Одышка, возможная экспозиция факторов внешней среды, звучная инспираторная крепитация
Примечание: ИК – индекс курения
Принимая во внимания потенциально широкий круг болезней/патологических состояний, сопровождающихся хроническим кашлем, целесообразно выделить из их числа частые, менее частые и редко встречающиеся (см. табл. 5) [21].
Таблица 5. Перечень частых и редких заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем
Часто встречающиеся заболевания
•
ХОБЛ
•
Ятрогенный кашель (прием ингибиторов АПФ)
•
Кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей («постназальный затек»)
•
Кашлевой вариант бронхиальная астма
•
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Менее часто встречающиеся заболевания
•
Постинфекционный кашель
(чаще всего связываемый с Bordatella pertussis- и Mycoplasma
pneumoniae-инфекциями)
•
Бронхоэктазы
•
Обструктивное апноэ сна
•
Рак легкого
•
Хроническая сердечная недостаточность
•
Туберкулез
Редко встречающиеся заболевания
•
Саркоидоз
•
Пневмокониозы
•
Рецидивирующая аспирация
•
Гипертрофия небных миндалин
•
Идиопатический легочный фиброз
•
Хроническое раздражение наружного слухового прохода (серная пробка, инородное тело)
•
Аспирированное инородное тело
•
Муковисцидоз
•
Трахеомаляция
•
Привычный (психогенный) кашель или кашлевой тик
•
Артерио-венозная мальформация и др.
Учитывая родственность факторов риска, близость патоморфологических изменений на уровне крупных дыхательных путей, и, как следствие этого, схожесть

клинических проявлений (хронический продуктивный кашель), чаще всего перед практикующим врачом возникает необходимость в разграничении ХБ и ХОБЛ.
Наиболее простым и демонстративным в этом случае является исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с бронхолитической пробой.
Формализованным спирометрическим критерием ХОБЛ является ограничение воздушного потока (ОФВ
1
/ФЖЕЛ
1
< 0,7), тогда как у пациентов с ХБ вне обострения исследуемые параметры функции внешнего дыхания оказываются близкими к должным
[21].
Кашель как нежелательная лекарственная реакция (НЛР) может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы АПФ
2
, и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля. Важно подчеркнуть при этом, что возникновение кашля не связано ни с дозой, ни с длительностью (от нескольких дней до нескольких месяцев) приема препарата. Как правило, после отмены ингибитора АПФ кашель прекращается в течение ближайших 1-й – 4-х недель. В противоположность этому, антагонисты ангиотензина II (сартаны) не вызывают кашля и рассматриваются как приемлемая альтернатива ингибиторам АПФ при развитии данной НЛР [25].
Кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (КЗВДП) или
«постназальный затек» нередко наблюдается у пациентов с аллергическим (сезонным или круглогодичным), неаллергическим (вазомоторным) и медикаментозным («рикошетный» эффект после прекращения длительной терапии деконгестантами и другими препаратами для местного применения) ринитом, хроническим бактериальным риносинуситом, анатомическими аномалиями (искривление носовой перегородки). Более чем в 20% случаев развивающийся при этом кашель оказывается «молчаливым», т.е. не сопровождается демонстративными симптомами соответствующего заболевания верхних дыхательных путей. Диагноз КЗВДП можно считать установленным только после проведения целенаправленного исследования (МСКТ
3
околоносовых пазух, осмотр оториноларинголога) и достижения эффекта в ходе последующего лечения [26].
У определенной части пациентов с БА заболевание может манифестировать кашлем при отсутствии других симптомов и каких-либо отклонений в ходе физического обследования (т.н. кашлевой вариант БА). Среди пациентов с хроническим кашлем на долю кашлевого варианта БА приходится до 30%.
1
ОФВ
1
– объем форсированного выдоха за 1-ую сек; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
2
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
3
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

Обострение хронического бронхита
Пациенты с ХБ имеют большую частоту острых респираторных инфекций, чем пациенты без бронхита, и симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей у них чаще сочетаются с признаками инфекции в нижних дыхательных путях, чем у здоровых людей. Во время обострения, кашель и образование мокроты увеличиваются, и мокрота может стать гнойной. Обострения могут быть причиной одышки. Доказан факт, что другие состояния, такие как сердечная недостаточность или легочная эмболия, могут имитировать острое обострение ХБ.
Хотя не существует единого общепринятого определения обострения ХБ, большинство исследователей признало, что это состояние связано с ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и /или одышки. Обострению часто предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Доказательства вирусной инфекции обнаруживаются примерно в трети эпизодов. Распространенными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях являются риновирус, коронавирус, грипп B и парагрипп. Вирусные респираторные инфекции предрасполагают к развитию бактериальной суперинфекции, поскольку они препятствуют адекватному слизистому клиренсу и увеличивают риск аспирации взвеси, содержащей бактерии из верхних дыхательных путей. Вопрос о том, является ли чрезмерный рост бактерий причиной обострения ХБ - спорный. В течение ремиссии у многих пациентов с ХБ и особенно курильщиков имеется своя условно- патогенная флора (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus
influenzae). Эти же микроорганизмы обнаруживаются у пациентов во время обострения. В то же время молекулярное типирование мокроты показало, что обострения ХБ часто связаны с новым, внешним штаммом. Большинство эпизодов обострений ХБ хорошо поддаются терапии.
2.1 Жалобы и анамнез
• Жалобы:
Кашель - основная жалоба у пациентов с ХБ.
Характеристика кашля:
• по времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью;
• по периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный;
• по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);

• по интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный;
• по звучности: беззвучный, покашливание, грубый;
• по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный;
• по течению: острый кашель до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель.
• Рекомендуется оценивать кашель в соответствии с рекомендации ACCP (American
College of Chest Physicians) по клинической практике [16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Анамнез заболевания:
Начало ХБ постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 мес. подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным [17].
Симптомы ХБ рекомендуется определять, используя утвердительные ответы на все следующие вопросы, полученные на основе данных поиска в Национальной медицинской библиотеке (PubMed), опубликованные в августе 2004, начиная с 1950 года. (таблица 3)
[16]. Поиск был ограничен исследованиями на людях с использованием поисковых терминов «кашель», «постинфекционный кашель», «поствирусный кашель», «Bordetella
pertussis», «инфекция коклюша» и «коклюш» [16].
Таблица 3. Кашель при хроническом бронхите. Рекомендации ACCP
(
American
College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах
[16]
Вопросы
Ответы
«Вы кашляете, когда у вас нет простуды?»
Да
«Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней? »
Да
«Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?»
Да
«Сколько лет у вас длится кашель?»
≥2 года
Положительные ответы на все вопросы свидетельствует о ХБ [16].
• Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики кашля задавать следующие вопросы [18]:

• как давно появился кашель;
• кашель сухой или с мокротой;
• какое количество мокроты отделяется за сутки;
• каков характер мокроты;
• отмечалась ли в мокроте примесь крови;
• есть ли выделения из носа;
• связана ли работа с профессиональными вредностями;
• имеется ли среди родных и близких длительный кашель или туберкулез, рак,
БА;
• принимает ли пациент ингибиторы
АПФ, бета-адреноблокаторы, алкилирующие средства.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Характерными особенностями ХБ является сезонность обострений (ранняя весна, поздняя осень), причем фазы обострения и ремиссии при этом варианте бронхита довольно четко разграничены.
В анамнезе определяется повышенная чувствительность к переохлаждению и у многих пациентов указание на длительное курение.
У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями, мужчины болеют чаще, чем женщины.
На начальных стадиях ХБ кашель отмечается только по утрам – «утренний туалет бронхов» c небольшим количеством мокроты, усиление кашля может отмечаться в холодное, сырое время года.
C течением времени частота кашля нарастает (утренние часы, утренние и дневные часы, в течение суток). Возникает он в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления главных бронхов («шпоры»).
В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет, поэтому кашель c мокротой – основное проявление проксимального бронхита. При выраженном экспираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадении бронхов на выдохе) кашель принимает характер «лающего» и может сопровождаться синкопальными состояниями (кратковременной потерей сознания вследствие острой гипоксии мозга).
На поздних стадиях ХБ присоединяется одышка, возникающая сначала при физической нагрузке, при обострении заболевания, а затем принимающая более постоянный характер.

• Рекомендоется у пациентов с ХБ для оценки наличия инфекционного обострения применять следующие критерии [29, 80]:
- появление или усиление одышки;
- увеличение объема отделяемой мокроты
- усиление гнойности мокроты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Наличие у пациента всех трёх критериев описывается, как I тип, двух из них, как II тип, одного, как III тип обострения ХБ. Оценка тяжести обострения ХБ базируется на анализе клинических симптомов.
2.2. Физикальное обследование
В начальном периоде болезни физикальные патологические симптомы могут отсутствовать. Со временем появляются изменения при аускультации: а именно: сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задне-нижних отделах грудной клетки, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов и свидетельствуют о бронхоспастическом синдроме.
Свидетельством бронхиальной обструкции при ХБ являются:
• удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
• свистящие хрипы, которые хорошо слышны при форсированном выдохе и в положении лежа.
Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании пациента.
Признаки гиперинфляции, эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности свидетельствует в пользу ХОБЛ.
Физикальные симптомы бронхиальной обструкции определяются у пациентов с бронхообструктиным синдромом ХБ.
• Рекомендуется всем пациентам ХБ проведение физикального обследования для выявления патологических симптомов [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется проводить аускультацию легких при форсированном дыхании, а также в положении лежа [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
2.2.1 Обострение бронхита
Физикальное обследование
• У всех пациентов с обострением ХБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить ЧДД, ЧСС, АД, температуру тела и аускультацию легких для скрининга общих патологий и диагностики обострения ХБ [30, 31, 80].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии: Физическими признаками обострения ХБ являются выслушиваемые
при аускультации легких: жесткое дыхание, диффузные сухие свистящие и
жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные
хрипы. Однако, необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом
обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие
сопутствующих заболеваний и пр.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
В начальном периоде болезни, а также у пациентов в период ремиссии ХБ изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При прогрессировании ХБ лабораторные и инструментальные методы исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
• Всем пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет рекомендуется устанавливать диагноз ХБ после исключения других возможных респираторных или сердечных причин [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5)
• Всем пациентам с хроническим кашлем рекомендуется оценить прямое воздействие респираторных раздражителей (различных типов курительного дыма); пассивное воздействие курительного дыма на работе и дома; неблагоприятные профессиональные и/или жилищно-бытовые условия, так как все они являются предрасполагающими факторами развития хронического бронхита [2].