Файл: Утверждены Российским респираторным обществом 20 г Клинические рекомендацииХронический бронхит.pdf

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХБ, и, соответственно, оказывающих влияние на выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от наличия факторов риска встречи с антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов и Pseudomonas aeruginosa.
Факт обнаружения Pseudomonas aeruginosa при микробиологическом исследовании мокроты не характерен для ХБ, а может свидетельствовать об инфицированной бронхоэктазии.
Факторы риска осложнённого обострения ХБ:
• возраст ≥ 65 лет,
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции, алкоголизм),
• частые инфекционные обострения (≥ 2 в год),
• тяжелое обострении ХБ в предшествующие 12 мес.,
• прием противомикробных препаратов системного действия более 2 дней в предшествующие 3 мес.
Предикторы инфекции P.aeruginosa:
• частые курсы антибиотиков (>4 за год);
• выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения,
• частые курсы кортикостероидов системного действия (>10 мг преднизолона** в последние 2 недели);
• инфицированная бронхоэктазия.
• При обострении ХБ у пациентов без факторов риска рекомендуется назначение амоксициллина** или пероральных цефалоспоринов III поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим) (см. рис. 1) для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью [52-54].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Применение комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз, или «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксацин**, левофлоксацин**) рекомендуется следующей категории пациентов с обострением ХБ с соответствующими критериями назначения антибактериальной терапии по Anthonisen [55-58]:
• возраст пациента ≥ 65 лет:
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции и др);
• ≥ 2 обострений в течение года, потребовавшие госпитализации;

• применение кортикостероидов системного действия или антибиотиков в предшествующие 3 мес.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении
ХБ составляет 5-7 суток [59-62].
Примечание:
1
возраст ≥ 65 лет; ≥ 2 обострений в течение года; сопутствующие заболевания; длительный прием стероидов внутрь; тяжелое обострение ХБ в предшествующие 12 мес., прием антибиотиков в предшествующие 3 мес.
2
факторы риска P. aeruginosa: хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты.
Рисунок 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного обострения ХБ
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
• При обострении ХБ рекомендуется назначение в форме для ингаляций селективных бета2-адреномиметиков с коротким сроком действия
(сальбутамол**), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид**)
[63] или их фиксированной комбинации для эффективного лечения обострения ХБ [87-
89].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХБ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикостероиды
• Пациентам с обострением хронического бронхита и ОФВ
1
<50% рекомендуется назначать короткий курс (5-10-15 дней) кортикостероидов системного действия
(например, #преднизолон** в пероральной форме 40 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких [2, 21, 84, 86, 90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: экспертное сообщество советует проводить 7-14-дневный курс терапии кортикостероидами системного действия при обострениях заболевания с обструктивным синдромом [90]. Внутривенная терапия у госпитализированных пациентов и пероральная терапия для амбулаторных пациентов доказали свою эффективность [2, 86]. В исследованиях используются индивидуальные режимы лечения: внутривенное введение
#метилпреднизолона** (125 мг каждые 6 ч в течение 72 часов) в стационаре, а затем перорально #преднизолон** (60 мг в сутки с 4 по 7 дни, 40 мг в сутки с 8 по 11 дни и 20 мг в сутки с 12 по 15 дни), в том числе в амбулаторных условиях [85]. Однако оптимальная доза и продолжительность приёма кортикостероидов системного действия неизвестны [90].
Кислородотерапия
• Не рекомендуется кислородотерапия у пациентов с обострением ХБ в целях увеличения сатурации кислорода в периферической крови [64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Мукоактивная терапия и методы удаления бронхиального секрета
• Рекомендуется применение муколитических препаратов
(ацетилцистеин**, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол**, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие бромгексин/амброксол**, сальбутамол** и гвайфенезин, ренгалин) пациентам с обострением ХБ, сопровождающимся продуктивным кашлем для симптоматического лечения кашля [65-67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Клинические преимущества постурального дренажа и перкуссии грудной клетки, равно как и благоприятные эффекты муколитических препаратов не были доказаны, и их применение у стабильных пациентов с хроническим заболеванием или во время обострения не рекомендуется [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и
противопоказания к применению методов реабилитации
• Курсы легочной реабилитации рекомендуются для пациентов с ХБ, физически неактивных с частыми обострениями для улучшения состояния [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффекты легочной реабилитации включают [68, 69]:
—
Улучшение переносимости физической нагрузки;
—
Уменьшение ощущения одышки;
—
Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
—
Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
—
Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХБ;
—
Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений ХБ.
• Всем пациентам с ХБ рекомендуется включать в программу реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку для всестороннего улучшения их состояния[68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Физические тренировки
• Для проведения легочной реабилитации у пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу физические тренировки [68].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента и сопутствующих заболеваний, а также мотивации пациента.
В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости
[68].
В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например, от 30 минут до 60 и более мнут – в зависимости от физического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [70].
Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.

• Для проведения легочной реабилитации рекомендуется включать в программу тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств
(дыхательных тренажеров) у пациентов с ХБ [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
Обучение пациентов
• Для легочной реабилитации пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу обучение пациентов [71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
• Для легочной реабилитации пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу индивидуальный письменный план действий, направленный на оказание самопомощи
[72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений [72].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов профилактики
Меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания. Важной мерой вторичной профилактики ХБ является своевременное лечение обострений заболевания в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.
Вакцинация при хроническом бронхите
• Пациентам с ХБ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных заболеваний и их обострений
[73-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок России приказом № 125н от 21 марта 2014 г.
6.
Организация оказания медицинской помощи
Диагностику и ведение пациентов с ХБ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) [76]. При необходимости осуществляется консультация и врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХБ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких [76]. Врач-терапевт, врач-терапевт или врач общей практики
(семейный врач), при необходимости пульмонолог, формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дополнительное обследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения пациента с ХБ.
Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно [76].
Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются [76]:
• уточнение диагноза ХБ,
• дифференциальная диагностика,

• подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения пациентов с ХБ,
• смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии.
Лечение пациентов по поводу обострения ХБ проводится в амбулаторных условиях
[76].
Показания для направления в дневной стационар медицинской организации [76]:
• необходимость дифференциальной диагностики ХБ при невозможности выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях,
• неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток (усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты, сохранение повышенной температуры тела),
• обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов.
Плановые и неотложные госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с
ХБ не предусмотрены [76].
Показания к окончанию лечения по поводу обострения ХБ [76]:
• установление окончательного диагноза (исключение или подтверждение ХБ),
• клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов,
• уменьшение экспекторации и гнойности мокроты, нормализация температуры тела,
• пациент осознает необходимость прекращения курения,
• пациент понимает необходимость лечения муколитическими препаратами,
• пациент обучен и способен при необходимости правильно пользоваться короткодействующими ингаляционными селективными бета2-адреномиметиками и антихолинергическими средствами и их фиксированными комбинациями.
Показаниями для направления пациентов с обострением ХБ в дневной стационар являются [30]:
• необходимость проведения дополнительных методов обследования и дифференциальной диагностики,
• при появлении новых симптомов, не характерных для ХБ (одышка и ее прогрессирование, фебрильная температура тела при исключении гриппа и других острых вирусных инфекций);

• отсутствие положительного эффекта в ответ на амбулаторную терапию в течение 3-х суток;
• тяжелые сопутствующие состояния и заболевания (например, сердечная недостаточность или аритмия, сахарный диабет, ожирение и тд);
• пожилой возраст при наличии сопутствующих заболеваний.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
Дополнительная информация отсутствует
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Уровень
достоверност
и
доказательств
Уровень
убедительност
и
рекомендаций
Этап постановки диагноза
1 Выполнен общий физикальный осмотр
2
Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)
1
А
3
Выполнена оценка характера кашля в соответствии с клиническими рекомендациями
1
А
4 Выполнена оценка частоты обострений
1
А
5 Выполнена пульсоксиметрия
2
А
6
Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
(спирометрия) с бронходилатационным тестом
(по показаниям, при дифференциальном диагнозе с ХОБЛ)
1
А
7 Выполнена рентгенография легких
2
В
8
Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый
3
С
9
Проведена регистрация электрокардиограммы пациентам с ХБ нестабильного течения
3
С
10
Выполнено исследование уровня
С- реактивного белка в сыворотке крови (при обострении ХБ)
2
В
Лечение стабильного течения хронического бронхита
1 Даны рекомендации по отказу от курения
1
А

2
Назначены cелективные бета2- адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия для применения по потребности
1
А
3
Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям
1
А
4
Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
1
А
5 Проведена оценка симптомов через 3 месяца
3
С
Этап обострения хронического бронхита
1
Выполнена пульсоксиметрия
3
С
2
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
2
В
3
Выполнено исследование уровня С- реактивного белка в сыворотке крови
2
В
4
Выполнена рентгенография легких
3
С
5
Проведена терапия лекарственными препаратами группы cелективные бета2- адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия
1
А
6
Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам с факторами риска осложненного течения обострения ХБ.
1
А
7
Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам без факторов риска осложненного течения обострения ХБ.
1
B