Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3463
Скачиваний: 5
4) поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми изменениями брюшины при обильном накоплении гноя.
5) если сроки операции пролонгированы
6) при наличии признаков воспаления забрюшинной клетчатки
Цель дренирования - обеспечение адекватного оттока экссудата из отлогих мест брюшной полости и создание условий для введения антибиотиков.
При распространенном перитоните необходимо дренировать и верхний, и нижний этажи брюшной полости. В верхнем этаже помещают 3 дренажа - в правое и левое поддиафрагмальное пространство и в подпеченочное пространство. В нижнем этаже один дренаж устанавливают в полость малого таза и левый латеральный канал, другой - в правый латеральный канал.
Для дренирования лучше использовать 2- и 3-просветные силиконовые дренажи.
24. Определение заболевания, этиология и патогенез острого панкреатита.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Этиология
1) заболевания внепечёночных жёлчных путей - ЖКБ, холедохолитиаз, Папиллит, дивертикулит большого дуоденального сосочка, врожденные аномалии желчевыводящих путей, кисты холедоха. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоко-вой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панк-реатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.
2) Токсическое состояние – Алкоголь, фосфоорганические соединения. Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.
3) Травма – Абдоминальная, после хирургического вмешательства либо ЭРХПГ и папиллотомии.
4) Заболевания ЖКТ - Пенетрирующие язвы желудка и ДПК, опухоли поджелудочной, дуоденальная непроходимость
5) Лекарственные средства - Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, тетрациклин, опиаты.
6) Системные нарушения – шок, почечная недостаточность, уремия, саркоидоз
7) Вирусные и бактериальные инфекции, глистные инвазии
8) Нарушение метаболизма – Гиперлипидемия, дефицит альфа-1-антитрипсина, диабет, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз
9) Нарушение питания – Булемия, Дефицит питания
Патогенез:
Из-за развивающейся внутрипротоковой гипертензии и разрыва дуктоацинарных соединений липаза и другие ферменты попадают в интерстициальную ткань, где резко активируются. На этом фоне наступает некробиоз панкреатоцитов и межуточной жировой клетчатки. Разрушаются клеточные мембраны, в результате чего липаза проникает в клетку и оказывает липолитический эффект (гидролиз триглицеридов и образование жирных кислот). Последнее приводит к возникновению очагов панкреонекроза, вокруг которых развивается воспалительная реакция, скорость которой зависит от степени вовлечения в патологический процесс местных медиаторов воспаления — гистамина, серотонина и катехоламинов, а также калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем микроциркуляторного русла. В условиях накопления свободных жирных кислот и сдвига pH клетки до 3,5-4,5, аутокаталитических реакций, активации лизосомальных ферментов (в частности, эластазы), вызывающих протеолитический некробиоз панкреатоцитов, лизис стенки венул и междольковых соединительнотканных перемычек, возникают обширные кровоизлияния и геморрагический панкреонекроз. В кровь и лимфу поступает большое количество токсических полипептидов, липидов, панкреатических ферментов, биогенных аминов, которые обусловливают развитие токсемии, нарушение гемодинамики, функциональную недостаточность органов и систем.
25. Классификация острого панкреатита.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Классификация по степеням:
1. Лёгкой степени - Панкреонекроз не образуется и органная недостаточность не развивается.
2. Средней степени - наличие либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный абсцесс – и/или развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
3. Тяжёлой степени - наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза, или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов)
Клинико-морфологическая классификация. Формы острого панкреатита:
1.Отечный (интерстициальный)
2.Некротический:
а - По характеру некротических поражений - жировой, геморрагический, смешанный.
б - По распространенности поражения - мелкоочаговый, крупноочаговый
в - По локализации - с поражением головки, тела, хвоста и всех отделов поджелудочной.
3. Некротический инфицированный.
Осложнения острого панкреатита:
- Парапанкреатический инфильтрат
- Панкреатогенный абцесс
- Перитонит – ферментативный (абактериальный), бактериальный.
- Септическая флегмона забрюшинной клетчатки - парапанкретической, параколической, паранефральной, тазовой.
- Аррозивное кровотечение
- Механическая желтуха
- Псевдокисты - стерильная, инфицированная.
- Внутренние и наружные свищи ЖКТ.
26. Основные клинические и лабораторные признаки, дифференциальная диагностика острого панкреатита.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Клиника:
Триада Мондора:
1) Боль – из-за повышения внутрипротокового давления в поджелудочной. Резкая, внезапная, очень сильная боль в эпигастрии. Иррадиирует вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь, плечи, левый рёберно-позвоночный угол. Часто носит опоясывающий характер.
2) Рвота, тошнота – многократная, не приносит облегчение.
3) Метеоризм, отсутствие стула, затруднение отхождения газов.
Интоксикация - тахикардия, повышение давления с последующей гипотонией, повышение температуры.
Объективно - Бледность кожи, цианоз лица, желтушные пятна на коже живота, которые образуются в результате нарушения микроциркуляции из-за токсического действия панкреатических ферментов на стенку капилляров. Появление пятен цианоза: вокруг пупка - симптом Каллена, на боковых участках живота - симптом Грея-Турнера, на передней поверхности живота - симптом Халстеда, на лице - симптом Мондора-Лагерлофа. Можно также обнаружить желтушность кожи и склер.
При осмотре - вздутие живота из-за пареза кишечника, желудка и часто поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде).
При пальпации - умеренная болезненность в эпигастрии слева (при поражении хвоста), в области правого подреберья (при поражении головки), также ригидность мышц в эпигастрии - симптом Керте. Симптоме Мейо-Робсона (это боль в левом костовертебральном углу). Симптом Воскресенского (это ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты, которые обусловлены сдавлением ее отечной поджелудочной железой)
При перкуссии - Иногда в отлогих местах брюшной полости можно определить притупление звука при скоплении панкреатического экссудата в брюшной полости. Симптом Раздольского (это болезненность при перкуссии в надчревной области над поджелудочной железой)
При аускультации - отсутствие кишечной перистальтики - молчащий кишечник.
Лабораторные данные:
1) Определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза, трипсин, общий протеолиз) и моче (амилаза).
Повышение амилазы (иногда до тысяч единиц). В норме 100-120 ЕД.
2) Общий анализ крови (лейкоцитоз, снижается содержание гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ).
3) Повышение уровня белков острой фазы
4) При холестазе повышается содержание билирубина, АСТ, ЩФ.
5) Нарушается диурез, вплоть до анурии.
6) В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, что указывает на развитие почечной недостаточности.
Дифференциальная диагностика:
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, острая окклюзия артерий или вен мезентериального бассейна, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, острый инфаркт миокарда.
27. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Инструментальные методы.
1) УЗИ - увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.
2) обзорная рентгенография органов брюшной полости – для исключения перфорации полого органа, острой механической кишечной непроходимости, обнаружить косвенные признаки панкреатита – это изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобье), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.
3) рентгеноскопия - ограничение подвижности купола диафрагмы слева, свободная жидкость в левом плевральном синусе и сглаженность контуров мышц спины (симптом Тобиа).
4) ФГДС – для исключения язвенной болезни, выявить дуоденостаз, дуоденит, папиллит.
5) Лапароскопия - в верхне-левой точке Калька. Признаки отёчного панкреатита - оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, стекловидный отёк околопанкреальных связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Жировй панкреонекроз - наличие стеариновых пятен жирового некроза белесовато-жёлтого цвета, расположенных на париетальной, висцеральной брюшине, сальнике, и серозный экссудат соломенного цвета. Для геморрагического панкреонекроза характерны геморрагическая имбибиция малого и большого сальников, брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота (сок чернослива) в брюшной полости.
6) Компьютерная томография - нарушение однородности структуры железы, увеличение ее размеров, потеря четкости и неровность контуров. При развитии деструктивного панкреатита можно обнаружить очаги деструкции органа.
28. Варианты клинического течения, осложнения острого панкреатита, в зависимости от фазы течения заболевания. Исходы острого панкреатита.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Фазы течения острого панкреатита
1-ая фаза – ферментативная - первые пять суток, происходит формирование панкреонекроза, развитие эндотоксикоза. У некоторых развивается полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок.
Выделяют две клинические формы:
а - Тяжёлый панкреатит. Морфологическим субстратом является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный).
б - Нетяжёлый панкреатит. Панкреонекроз либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1 см).
2-ая фаза – реактивная - развивается на 2-ой неделе, характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза. Клинической формой этой фазы является парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит). Клиника - длительный болевой синдром, повышенная температура (37,5-38), пальпируемый в верхних отделах брюшной полости болезненный инфильтрат, явления гастродуоденальной динамической непроходимости.
3-я фаза - расплавление и секвестрации - начинается с 3-ей недели, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток. Возможно два варианта течения:
а - Асептические расплавление и секвестрация – это стерильный панкреонекроз. Характеризуется образованием постнекротических кист и свищей.
б - Септические расплавление и секвестрация – это инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клиника - гектическая температура тела, озноб, артериальная гипотензия и полиорганные нарушения.