Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3132
Скачиваний: 5
Клинической формой данной фазы являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).
Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) - появляются гектическая лихорадка, озноб, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению.
Псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объёмного пальпируемого округлого плотноэластического образования.
Исходы острого панкреатита - псевдокисты, панкреатические свищи, хронический панкреатит, сахарный диабет и дислипопротеидемия. При полном устранении билиарной или алиментарной причины, функции органа полностью восстанавливаются
29. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.
Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.
Лечение в ферментативную фазу:
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
1) голод (не менее 2-4 суток)
2) зондирование и аспирация желудочного содержимого
3) местная гипотермия (холод на живот)
4) анальгетики ненаркотические (Анальгин внутримышечно или внутривенно по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг внутривенно или внутримышечно через 6-8 часов)
5) анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин подкожно или внутривенно по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).
6) спазмолитики - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора внутримышечно, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно)
7) инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов
Инфузионные растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, 5% или 10% растворы декстрозы; плазмозаменители.
Антисекреторная и антиферментная терапия:
1) Контрикал не менее 50 тысяч единиц, в течение первых 5 суток заболевания
2) Гордокс не менее 500 тысяч единиц внутривенно, в течение первых 5 суток заболевания
3) октреотид подкожно, по 100 мкг 3раза в день
4) омепразол по 20 мг 2 раза в день
5) фамотидин внутривенно, по 40 мг 2 раза в день.
При отсутствии эффекта в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Лечения в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат):
Лапаротомия на второй неделе выполняется только при осложнениях (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость), которые невозможно устранить эндоскопически.
У большинства лечение консервативное:
1) продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии
2) лечебное питание (диета № 5) или энтеральная нутриционная поддержка
3) антибиотикотерапия (цефалоспорины 3-4-го поколений или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, препараты резерва карбапенемы)
4) иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)
Лечение в фазе гнойных осложнений (гнойно-некротический парапанкреатит и инфицированный панкреонекроз):
При гнойных осложнениях показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
1) энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейца)
2) антибиотикотерапия по показаниям
3) иммунокоррекция:
- при тяжёлом сепсисе и при угрозе септического шока - заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов
- при стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры)
30. Показания и виды хирургических операций при остром панкреатите, Применение методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии.
Показания к операции:
1) безуспешность консервативной терапии;
2) перитонит;
3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом, холангитом и гнойным процессом (абсцесс, флегмона забрюшинного пространства)
Виды операций:
1) резекционные (это удаление части некротизированной поджелудочной)
2) органосохраняющие (это абдоминизация поджелудочной, некрэктомия или секвестрэктомия).
При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.
Используют малоинвазивные технологии – это лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости при наличии ферментативного перитонита или чрескожную пункцию при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.
Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу, показана при:
- сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
- распространённом поражении забрюшинного пространства;
- невозможности достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки применяется при разлитом ферментативном перитоните, лапароскопическая холецистостомия или холецистэктомия - при панкреонекрозе билиарного происхождения. Используются также эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением ущемленного конкремента, канюляция вирсунгова протока для декомпрессии и введения цитостатиков или панкреатической рибонуклеазы.
31. Причины и механизм камнеобразования в желчном пузыре.
Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре или в желчных протоках.
Причины:
1) инфекция желчного пузыря
Инфекция проникает в желчный пузырь энтерогенным, гематогенным, лимфогенным путем или из печени по желчным путям. Воспаление сопровождается образованием слизи, слущиванием клеток эпителия, которые вместе с бактериями, белковыми частицами служат основой для кристаллизации из желчи холестерина и билирубината кальция. Многие микроорганизмы выделяют бета-глюкоронидазу, которая стимулирует превращение растворимого конъюгированного билирубина в свободный - нерастворимый. Нерастворимый билирубин с ионами кальция образует билирубинат кальция, который и является составной частью пигментных камней.
2) застой желчи
Он способствует оседанию солей и желчных пигментов в мельчайших складках слизистой желчевыводящих путей, что ведет к формированию конкрементов. Также создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Причины нарушений желчевыделения - дискоординация сфинктерного аппарата, способствующая дискинезиям, спазму и недостаточности сфинктеров большого дуоденального сосочка. Хронические нарушения функции сфинктеров сопровождаются гипертрофией мышечных волокон, отеком и плазмоцитарной инфильтрацией с последующим фиброзом, вплоть до развития рубцовых сужений. Функциональный холестаз переходит в органический.
3) Алиментарный фактор и нарушение холестеринового обмена
При нарушении секреторной функции печени продуцируется желчь с измененными физико-химическими свойствами, что сопровождается повышением ее литогенности.
Изменяется соотношение основных компонентов желчи - билирубина и холестерина. Они плохо растворяются в воде и в норме удерживаются в растворе желчными кислотами. Повышение же концентрации одной из составляющих приводит к сгущению желчи и выпадению в осадок кристаллических частиц, чаще всего холестерина. Кристаллические частицы вызывают постоянное раздражение эпителия желчного пузыря. В ответ на раздражение эпителиальные клетки начинают вырабатывать в большом количестве слизь, которая обволакивает кристаллы и способствует их склеиванию между собой. Так формируется ядро желчного камня. Затем на ядро камня начинают откладываться холестерин, соли или желчные пигменты.
Желчнокаменная болезнь свойственна людям, которые в совокупности имеют пять признаков - женщины, блондинки, с ожирением, многорожавшие, старше 40 лет.
32. Методы диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита.
Лабораторные данные:
1. Общий анализ крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия при паразитарных инвазиях.
2. Биохимические данные
- Синдром холестаза – это повышение прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.
- Синдром цитолиза – это повышение АСТ, АЛТ
- Синдром интоксикации – это повышение мочевины, креатинина, молекулы средней массы, лейкоцитарный индекс
- Определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), в моче (амилаза), в перитонеальном экссудате.
- дислипидемия
3. УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы - позволяет выявить конкременты; оценивает сократительную способность желчного пузыря; характеризовать желчную гипертензию.
4. ФГДС с осмотром Фатерова сосочка, а при необходимости с эндоскопической папиллотомией
5. Непрямая холецистохолангиография
Суть заключается в пероральном, внутривенном или инфузионном введении йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, которые должны выделиться клетками печени с жёлчью. Контраст, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах.
6. Прямая холангиография
Основана на введении контраста непосредственно в жёлчный пузырь или жёлчные протоки. Показания – желчная гипертензия, механическая желтуха.
7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Суть состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка с последующим введением во внепечёночные жёлчные протоки контраста
8. КТ и МРТ
33. Клиническая картина и классификация холецистита.
Острый холецистит – это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря, возникающее не фоне нарушения оттока желчи.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
по наличию конкрементов: каменный и бескаменный
по течению: острый и хронический
по морфологии: катаральный; флегмонозный; эмпиема желчного пузыря, гангренозный.
по механизму развития:
- обтурационный (при блокаде шейки пузыря)
- первично гангренозный (при тромбозе пузырной артерии)
- ферментативный (при забросе панкреатического секрета в пузырь)
КЛИНИКА:
1.Болевой синдром – боль в правом подреберье или правой части эпигастрия, тупая или приступообразная, с иррадиацией в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется нарушением диеты, физическими нагрузками, купируется миотропными спазмолитиками, при атипичном расположении желчного пузыря боль может быть в эпигастрии, вокруг пупка, в подвздошной области.
2.Диспептический синдром– плохая переносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тошнота, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, нарушение стула
3. Синдром пальпируемой опухоли
4.Желтушный синдром– механическая желтуха характерна при калькулёзных холециститах, которая развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах может появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке.
5. Астено-вегетативный синдром
6.Воспалительно-интоксикационный синдром– лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр (при наличии деструкции) с потливостью, ознобами.
Симптомы:
-Ортнера – это болезненность при поколачивании спереди на правой рёберной дуге
-Мерфи – это усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе
-Кера – это болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря
-Мюсси-Георгиевского – это болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Мейо-Робсона – это Болезненность в области рёберно-позвоночного угла.
- Щеткина Блюмберга – когда при быстром отнятии руки боль усиливается
34. Тактика хирурга при остром холецистите. Методы консервативного и хирургического лечения.
Острый холецистит – это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря, возникающее не фоне нарушения оттока желчи.
Активно-выжидательная тактика
Консервативное лечение:
показано при отсутствии перитонита в течение 24 - 72 часов.
1) госпитализация.
2) Голод
3) Купирование болей – новокаиновая блокада (паранефральная, параумбиликальная), спазмолитики, анальгетики
4) Антибиотики - тетраолеан, ампициллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин
5) Инфузионная терапия
Хирургическое лечение:
1) При холецистите с перитонитом показана экстренная операция в течение 2 часов.
2) При отсутствии эффекта от консервативного лечения срочная операция.
3) При наличии эффекта - плановая операция через 7-12 и более дней.
4) Операция выбора – холецистэктомия. Традиционным доступом, из мини-лапаротомного доступа или лапароскопическая.
4) При тяжелом состоянии у пожилых с деструктивным холециститом возможна паллиативная операция – холецистостомия. Традиционная или микрохолецистостомия.
35. Показания и виды операций при остром и хроническом калькулёзном холецистите.
При холецистите с перитонитом показана экстренная операция в течение 2 часов.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения срочная операция.
При наличии эффекта - плановая операция через 7-12 и более дней.
Операция выбора – холецистэктомия. Традиционным доступом, из мини-лапаротомного доступа или лапароскопическая.
В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье.
При тяжелом состоянии у пожилых с деструктивным холециститом возможна паллиативная операция – холецистостомия. Традиционная или микрохолецистостомия.