Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 1749
Скачиваний: 4
-
Факторы, способствующие опусканию яичка:
- Уровень тестостерона (доказательство: при с-мах Прадера-Вилли и Кальмана на фоне недостаточности гонадотропного гормона наблюдается крипторхизм)
- Уровень антимюллерова гормона (доказательство: с-м смешанной дисгинезии гонад)
- Нормальное соединение яичка с придатком.
- Внутрибрюшное давление (доказательство: с-м Prune Belly).
- Высокий уровень андрогенов у новорожденного вследствие возрастания уровня ФСГ и ЛГ после родов
При паховом крипторхизме яичко пальпаторно выявляют в паховом канале. При абдоминальном крипторхизме применяют УЗИ, КТ, лапароскопию, радиоизотопную сцинтиграфию.
Лечение
-
При наличии выраженных гормональных нарушений хорионический гонадотропин по 50-1500 ЕД в/м 2 раза в неделю в течение месяца. Эффективность не более 10-20%.
-
Оперативное лечение – низведение яичка в возрасте 1-2 лет (орхопексия по Петривальски, по Соколову-Гроссу, по Омбредану). При абдоминальном крипторхизме операция Фовлера-Стефенса: сначала эндоскопически пересекают магистральные сосуды яичка, а через 6-12 месяцев выполняют орхопексию.
Фимоз – это сужение отверстия крайней плоти полового члена, при котором обнажение головки невозможно или затруднено.
-
Лечение хирургическое: циркумцизия или пластика крайней плоти.
-
Показания к плановой операции: рецидивирующий баланопостит, рубцевание крайней плоти, высокий риск рака полового члена.
-
Показание к срочной операции – парафимоз (ущемление головки эрегированного полового члена). Выполняют рассечение ущемляющего кольца.
-
Нефроптоз. Причины развития заболевания, клиника, диагностика, лечение
Нефроптоз – патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Незначительный и умеренный нефроптоз протекает бессимптомно; при нарушениях уродинамики и гемодинамики возникают боли в пояснице, гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. Распознавание нефроптоза проводится с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МСКТ, нефросцинтиграфии. Хирургическое лечение нефроптоза требуется при вторичных изменениях и заключается в фиксации почки в ее анатомически правильном положении – нефропексии.
К развитию нефроптоза приводят патологические изменения в удерживающем почку аппарате – брюшинных связках, почечном ложе (фасциях, диафрагме, мышцах поясницы и брюшной стенки), собственных жировых и фасциальных структурах. Гипермобильность почки также может быть обусловлена уменьшением ее жировой капсулы или неправильным положением сосудов почечной ножки.
К развитию нефроптоза предрасполагают низкий мышечный тонус брюшной стенки, резкая потеря массы тела, тяжелая физическая работа, силовые виды спорта, травмы поясничной области. Нефроптоз часто встречается у людей с системной слабостью соединительной ткани и связочного аппарата – гипермобильностью суставов, висцероптозом, близорукостью и т. д.
Нефроптозу наиболее подвержены люди определенных профессий: водители (в связи с постоянно испытываемой вибрацией при тряской езде), грузчики (в связи с физическим напряжением), хирурги и парикмахеры (ввиду длительного нахождения в вертикальном положении) и др.
Нефроптоз
может сочетаться с различные врожденными
аномалиями скелета – недоразвитием
или отсутствием ребер, нарушением
положения поясничных позвонков. В
периоде полового созревания нефроптоз
может возникать у подростков астенического
конституционального типа, а также в
результате быстрого изменения пропорций
тела при бурномросте.
Симптомы
нефроптоза
В начальной стадии нефроптоза во время вдоха почка пальпируется через переднюю брюшную стенку, а при выдохе скрывается в подреберье. В вертикальном положении больных могут беспокоить тянущие односторонние боли в пояснице, дискомфорт и тяжесть в животе, которые исчезают в положении лежа.
При умеренном нефроптозе в вертикальном положении вся почка опускается ниже линии подреберья, однако может быть безболезненно вправлена рукой. Боли в пояснице более выражены, иногда распространяются на весь живот, усиливаются при нагрузке и исчезают, когда почка занимает свое место.
При нефроптозе тяжелой, III степени в любом положении тела почка находится ниже реберной дуги. Абдоминальные и поясничные боли становятся постоянными и не исчезают в положении лежа. В этой стадии могут развиваться почечные колики, появляться расстройства функции ЖКТ, неврастеноподобные состояния, реноваскулярная артериальная гипертензия.
Развитие болевого почечного синдрома при нефроптозе связывается с возможным перегибом мочеточника и нарушением пассажа мочи, растяжением нервов, а также перегибом почечных сосудов, ведущим к ишемии почки.
Неврастенические симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, головокружение, тахикардия, бессонница), вероятно, обусловлены хронической тазовой болью, которую испытывают пациенты с нефроптозом.
Со стороны ЖКТ при нефроптозе определяются потеря аппетита, тошнота, тяжесть в подложечной области, запоры или, наоборот, поносы. В моче определяется гематурия, протеинурия; в случае присоединения пиелонефрита – пиурия.
Вследствие натяжения и перегиба питающих почку сосудов развивается стойкое повышение АД с гипертоническими кризами. Ренальная гипертензия при нефроптозе характеризуется крайне высокими цифрами АД, которое иногда доходит до 280/160 мм рт. ст. Перекрут сосудистой ножки почки приводит к локальному вено- и лимфостазу.
Периодический или постоянный уростаз, вызванный перегибом мочеточника, создает условия для развития инфекции в почке и присоединения пиелонефрита, цистита. В этих случаях мочеиспускание становится болезненным и учащенным, отмечается озноб, лихорадка, выделение мутной мочи с необычным запахом. В дальнейшем на фоне уростаза повышается вероятность развития гидронефроза, камней в почке.
При двустороннем нефроптозе рано нарастают признаки почечной недостаточности – отеки конечностей, усталость, тошнота, асцит, головная боль. Таким пациентам может потребоваться проведение гемодиализа или трансплантации почки.
Диагностика нефроптоза
Распознавание нефроптоза основывается на жалобах пациента, данных его осмотра, пальпации почки, результатах лабораторной и инструментальной диагностики. При подозрении на нефроптоз все исследования выполняются в положении больного не только лежа, но и стоя.
Проведение полипозиционной пальпации живота позволяет выявить подвижность и смещаемость почки. Измерение и мониторинг АД у пациентов с нефроптозом также показывает увеличение значений кровяного давления на 15-30 мм рт. ст. при смене горизонтального положения тела на вертикальное. В анализах мочи при нефроптозе определяется эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
УЗИ почек при нефроптозе, проведенное стоя и лежа, отражает локализацию почки, изменения ее расположения в зависимости от положения тела. С помощью УЗИ удается выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса. Проведение УЗДГ сосудов почек необходимо для визуализации сосудистого русла почки, определения показателей кровотока и степени нарушения почечной гемодинамики.
Экскреторная урография при нефроптозе позволяет оценить степень патологического опущения почки по отношению к поясничным позвонкам, ротацию почки. Обзорная урография при нефроптозе, как правило, неинформативна.
Проведение почечной ангиографии и венографии требуется для оценки состояния почечной артерии и венозного оттока. Динамическая радиоизотопная нефросцинтиграфия показана для выявления нарушения пассажа мочи и функционирования почки в целом. Высокоточной и информативной альтернативой рентгеноконтрастным методам служат КТ, МСКТ, МРТ почек.
Различные исследования органов ЖКТ (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, ЭГДС) необходимы для выявления смещения внутренних органов – спланхноптоза, особенно при двустороннем нефроптозе.
Лечение нефроптоза
При нефроптозе I степени проводится консервативная терапия. Пациенту назначается ношение индивидуальных ортопедических приспособлений (бандажей, корсетов, поясов), лечебная гимнастика для укрепления мышц спины и брюшного пресса, массаж мышц живота, санаторное лечение, ограничение физических нагрузок, при недостаточном весе – усиленное питание.
При нефроптозе II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом, пиелонефритом, нефролитиазом, гипертензией, гидронефрозом, требуется хирургическая тактика – проведение нефропексии. Суть вмешательства при нефроптозе заключается в возвращении почки в ее анатомическое ложе с фиксацией к соседним структурам. В постоперационном периоде требуется длительный постельный режим, нахождение в кровати с приподнятым ножным концом для надежного укрепления почки в своем ложе.
Проведение
нефропексии не показано при спланхноптозе,
тяжелом интеркуррентном фоне, пожилом
возрасте больного.
-
Мочекаменная болезнь. Этиология, предрасполагающие факторы, химический состав камней
Мочекаменная болезнь – это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, носящая нередко наследственный характер и определяемая наличием камней в мочевыводящей системе.
Конкременты чаще образуются у мужчин, но у женщин чаще выявляются коралловидные камни. Частота образования камней в обеих почках составляет 15 – 30%. Дети до 15 лет среди больных мочекаменной болезнью составляют 2,5%.
Экзогенные факторы камнеобразования: сухой и жаркий климат; климат Заполярья; состав питьевой воды; рост содержания пуринов в пище в сочетании с предрасположенностью организма к мочекислому диатезу; однообразное питание; проникновение в организм человека с продуктами и водой нитратов и сульфатов, содержащихся в минеральных удобрениях и ядохимикатах.
Эндогенные факторы камнеобразования: аномалии развития и заболевания мочевыделительной системы, сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почек; солевые диатезы; гиподинамия; переломы крупных трубчатых костей; эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоз); хронический пиелонефрит; врожденные и приобретенные тубулопатии. Генетические факторы (цистинурия, дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы
Основные условия камнеобразования: повышение содержания камнеобразующих веществ в крови (кальция, фосфора,оксалата, мочевой кислоты и др.), усиление экскреции камнеобразующих веществ с мочой; уменьшение количества защитных коллоидов в моче (цитраты, сульфаты, неорганический пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта, гиппуровая кислота и др.); увеличение количества гидрофобных коллоидов, способстующих склеиванию кристаллов солей; нарушение оттока мочи из ЧЛС почки; отклонение за пределы нормальных параметров РН мочи; наличие инфекции в почке с уреазной активностью.
Химический состав камней: 1.Камни из неорганических соединений кальция –70 – 80%. Включают: оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит, брушит, апатит)
2. Камни магнийсодержащие – 5-10%. Включают: ньюберит, струвит, магний аммоний фосфат моногидрат.
3. Камни мочекислые – 10-15%. Включают: урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты.
4. Камни белковые – 0,4-0,6%. Включают: камни цистиновые, камни ксантиновые
-
Клиника, диагностика мочекаменной болезни.
-
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.( ТУПЫЕ, НОЮЩИЕ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ НА СТОРОНЕ,ПОРАЖЕНИЯ (81%);ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА (60%). )
-
ГЕМАТУРИЯ.
-
ОТХОЖДЕНИЕ КАМНЕЙ С МОЧОЙ.
-
СИМПТОМ ЗАКЛАДЫВАНИЯ СТРУИ МОЧИ.
-
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ.
Диагностика: 1. Обзорная урография.
2. Экскреторная урография ( симптом «указательного пальца», дефект наполнения, импрегнация камня контрастом, дилатация ЧЛС и мочеточника выше препятствия, снижение выделительной функции).
3. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря ( гиперэхогенное образование с акустической тенью, дилатация ЧЛС).
4. Хромоцистоскопия.
5. Катетеризация мочеточников.
6. Обзорная урография с катетером в мочеточнике в двух проекциях.
7. Ретроградная пиелоуретерография, пневмопиелоуретерография.
8. Цистография, пневмоцистография.
9. КТ МВС.
-
Лаб диагностика: общий анализ мочи;
-
кальций крови (норма- до 2,3 ммоль/л); фосфор крови ( 0,8-1,3ммоль/л);
-
кальций в моче ( 2,5 – 6,25 ммоль/сут.); фосфор в моче ( 29-45 ммоль/сут.);
-
мочевая кислота крови (0,3ммоль/л); мочевая кислота в моче (1,6 – 3,54 ммоль/сут.);
-
тесты на ПГПТ: проба Говарда, проба с паратиреоидином
Достоверные признаки МКБ: «камень в руке» ( у детей этот симптом наблюдается редко, в 3-8% случаев мочекаменной болезни); камень в мочевом пузыре или устье мочеточника при ХЦС; тень конкремента на обзорной урограмме с катетером, введенным в мочеточник; симптом «указательного пальца» на экскреторных урограммах; дефект наполнения на ретроградной пиелограмме; тень камня на ретроградной пневмопиелограмме; гиперэхогенное образование с акустической тенью в проекции почек и мочевыводящих путей при УЗИ.
-
Лечение и профилактика мочекаменной болезни
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ: 1. Удаление, изгнание, трипсия, растворение камня. 2. Купирование воспалительных явлений в почке и мочевыводящих путях. 3. Коррекция метаболических нарушений. 4. Устранение уродинамических нарушений
-
Купирование почечной колики: тепловые процедуры (грелка, общая теплая ванна, при левосторонней почечной колике – высокая клизма теплой водой);
-
спазмолитики, анальгетики (но-шпа, папаверин, анальгин, баралгин, спазмалгон и др); НПВП (диклофенак); наркотические анальгетики и спазмолитики;
-
новокаиновые блокады семенного канатика у мужчин, круглой маточной связки у женщин, внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову;
-
внутрипузырная новокаиновая блокада устья мочеточника; катетеризация мочеточника.
Консервативная терапия для выведения мелких конкрементов:
-
Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.);Цистенал, энатин, артемизол, уролесан
-
Ниерон ;Цистон ; Канефрон ;Пролит;Марелин: Олиметин; Фитолизин; Экстракт марены красильной;Альфа-1-адреноблокаторы;Водные «удары»;Электростимуляция мочеточника ;
-
Растворение камней( нисходящий литоз) : Нисходящий литолиз применяют при уратном уролитиазе.
-
Ураты «живут» и растут в очень кислой моче (PH 5,0 – 5,8.
-
Метод основан на ощелачивании мочи цитратными смесями до PH 6,2 – 6,8.
-
Препараты для литолиза: блемарен, уралит –У, магурлит.
Лечение калиций-оксалатного уролитиаза: ДИЕТА. Цель – уменьшить поступление в организм кальция, оксалата и аскорбиновой кислоты.
-
Ограничивают употребление молока, молочных продуктов, сыра, шоколада, зеленых овощей (соя, фасоль, салат, щавель, шпинат), черной смородины, клубники, крепкого чая, какао, мяса.
-
Суточный объем жидкости – не менее 2-х литров.