Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 1541
Скачиваний: 4
Диагностика: Пальпация – в яичке определяют плотное, бугристое, безболезненное образование. УЗИ. Определение уровня опухолевых маркеров в крови. Диафаноскопия – при вторичном гидроцеле. Цитологическое исследование водяночной жидкости.Аспирационная биопсия яичка – редко. Для диагностики метастазов – рентгенография органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, забрюшинного пространства.
Опухолевые маркеры имеют значение в диагностике несеминомных опухолей: - до начала лечения, - в определении радикальности оперативного лечения (контроль через 5 дней после операции), - для исключения прогрессирования заболевания в процессе динамического наблюдения.
АФП (альфа-фетопротеин) - N - до 1000 нг/мл.
3-ХГ-бета-субъединица хорионического гонадотропина. N – до 5000 мМЕ/л.
ЛДГ (лактатдегидрогеназа). N – до 675 ЕД/л.
Лечение: Орхфуникулэктомия – первый этап лечения.
При семиномных опухолях–лучевая терапия на область забрюшинного пространства;-химиотерапия (карбоплатин, цистплатин, этопозид).
-
При несеминомных опухолях-забрюшинная нервосберегающая лимфаденэктомия ,-химиотерапия (цистплатин, этопозид, блеомицин);-удаление резидуальных опухолей.
23. Травмы почек.
Причины травм: Дорожно-транспортные происшествия. Криминальная травма Падения с высоты.Боевая травма.Спортивная травма. Производственная травма. В состоянии геморрагического и травматического шока поступает 14% больных. В крайне тяжелом состоянии поступает 4,8% больных.
Закрытая травма почек.
Классификация закрытых травм почек:
-
1.Ушиб или сотрясение почки.2.Повреждение фиброзной капсулы и паренхимы почки на глубину до 1 см.3.Подкапсульный разрыв паренхимы, не сообщающийся с ЧЛС.4.Разрыв фиброзной капсулы, паренхимы с проникновением в чашечно-лоханочную систему.5.Размозжение почки, отрыв полюса почки. 6.Отрыв почки от ее сосудистой ножки, отрыв мочеточника 7.Артифициальная травма почки (повреждение при катетеризации мочеточника, при выполнении пункционной нефростомии, при проведении ДЛТ).
Симптомы:
- тупая или острая боль в пояснице - припухлость в соответствующей половине поясницы, обусловленная гематомой или урогематомой, расположенной в паранефральной или забрюшинной клетчатке (5-15% ) - гематурия – 74-80% (длится 4-5 суток, редко до 2-3 недель. - болезненность в области подреберья и поясницы при пальпации. - почечная колика при обтурации мочеточника сгустками крови - тампонада мочевого пузыря при интенсивной гематурии - при тяжелой травме – нарастающая тахикардия, снижение АД, профузная макрогематурия, шок.
Диагностика :
-
Исключить повреждение других органов! Сочетанные повреждения других органов встречаются в 10,3% случаев.
-
Хромоцистоскопия – определяют сторону повреждения по истечению крови из устья или по отсутствию функции почки.
-
Обзорная урография – забрюшинная гематома может быть причиной смазанности контура поясничной мышцы. Переломы 11, 12 ребер и поперечных отростков позвонков могут указывать на вероятность повреждения почки.
-
Экскреторная урография с болюсной инъекцией РКВ в количестве 2 мл/кг – определяют сохранность функции противоположной почки, затеки контраста за пределы почки и под ее капсулу, дефекты наполнения ЧЛС, смещение чашечек и др. Достоверность метода – 72%.
-
УЗИ – позволяет определить скопление крови и мочи в паранефральной клетчатке, сгустки крови в ЧЛС, линии разрывов паренхимы почки (достоверность 80%).
-
СКТ с контрастированием (100мл РКВ со V 2 мл/сек) – наиболее информативный метод за счет возможности многомерной реконструкции почки. В ангиографическом режиме СКТ позволяет выявить повреждение ветвей почечной артерии.
-
Ангиография – для диагностики повреждений сегментарных артерий и эмболизации их.
-
Ретроградная пиелография – позволяет определить проникающие в ЧЛС повреждения паренхимы, разрывы лоханки, отрыв мочеточника. Применяют на завершающем этапе диагностики непосредственно перед оперативным вмешательством.
Лечение закрытых травм почек:
-
Госпитализация обязательна!-Выведение больного из шока!
-
У 78% (92,3%) больных лечение консервативное:
- постельный режим (8-14 дней);- холод на область почки;
- гемостатическая терапия (дицинон, викасол, хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновая к-та);
- противовоспалительная терапия (антибиотики, уроантисептики); - рассасывающая терапия.
Показания к оперативному лечению:
-
Срочные показания:
- быстрое нарастание размеров урогематомы; - интенсивная длительная макрогематурия;
- признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика);
- отрыв мочеточника , - подозрение на повреждение других органов.
-
Отсроченные показания:
- вторичное кровотечение;- отсутствие тенденции к рассасыванию гематомы, - гнойно-септические осложнения, мочевые затеки
Виды операций при травме почек:
-
Ушивание ран почки,-Резекция полюса почки,-Нефростомия ,-Нефрэктомия
-Аутотрансплантация почки с экстракорпоральным восстановлением поврежденных структур почки,-Дренирование околопочечной клетчатки. Стентирование почки с целью уменьшения экстравазации мочи или ликвидации нарушения оттока мочи.-Эмболизация кровоточащего сосуда при интенсивной гематурии.
Открытые травмы почек:
1.Ушиб почки.2.Касательное ранение.3.Сквозное и слепое ранение почки без повреждения ЧЛС.4.Сквозное и слепое ранение почки с повреждением ЧЛС.5.Размозжение почки. 6.Ранение сосудистой ножки.
Раненые тяжелой и средней степени тяжести составляют 90%.!Сочетанные повреждения в 61-94% случаев.
Типы открытых ранений почек: Ушиб почки – 23%.Касательные ранения – 16,8%.Слепые ранения – 0,8%.Сквозное ранение – 31,8%.Размозжение почки – 27%.Ранение сосудистой ножки – 9,5%.
Осложнения и последствия открытых травм почек:
1.Инфекционные (абсцесс почки, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона). Лечение оперативное.2.Свищи (гнойные, мочевые, смешанные). Лечение оперативное. 3.Гидронефроз (причина – стенозирующий периуретерит). Лечение оперативное. 4.Посттравматический пиелонефрит. Лечение консервативное. При сморщивании почки, осложненном артериальной гипертензией, показана нефрэктомия.
24. Травмы мочеточников и мочевого пузыря
Повреждения мочеточников.
Ятрогенного происхождения - 75% Тупая травма – 18% Проникающая травма – 7%.
Ятрогенные травмы:-После гинекологических операций – 85,0%-После урологических операций – 7,5%-После хирургических и сосудистых операций – 7,5%.
Локализация повреждений: Нижняя треть – 74% .Средняя треть – 13%. Верхняя треть – 13%.
По виду повреждения:- ушиб- неполный разрыв со стороны слизистой - неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника- полный разрыв стенки мочеточника - перерыв мочеточника с расхождением его краев - случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
Диагностика:
1.Во время операции в/в введение индигокармина. 2.Цистоскопия – выделение крови из мочеточника. 3.Катетеризация мочеточника – выявление препятствия. 4.Ретроградная уретерография (уточняют характер повреждения: лигатура, ранение). 5.Экскреторная урография (2мл/кг веса). Выявляют затеки контраста из раны мочеточника или при перевязке его -резкое угнетение выделительной функции почки. 6.УЗИ – выявление жидкостного образования в забрюшинной клетчатке. 7.КТ с болюсным введением РКВ, что позволяет обнаружить и другие повреждения.
-
Лечение: При небольшом краевом ранении – установление стента + катетеризация мочевого пузыря (профилактика ПМР).
При значительном повреждении мочеточника и своевременной диагностике (в первые часы) - восстановление его целостности, нефростомия и неактивное дренирование области операции. При диагностике повреждения на фоне развивающейся флегмоны выполняют нефростомию и дренирование забрюшинной клетчатки, а затем, через 2-3 месяца производят реконструктивную операцию (анастомоз «конец в конец», уретерокаликостомия, уретероцистоанастомоз, операция Боари, кишечная пластика, аутотрансплантация почки).
Мочевой пузырь.
Закрытые повреждения МП: Внутрибрюшинные травмы – 36-39% Внебрюшинные травмы = 55-57% Сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы – 6% Сочетанные мочепузырно-уретральные повреждения 10-29% Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях – 0,23-0,28% (акушерские – 85%, гинекологические – 15%. Основная причина повреждений мочевого пузыря – ДТП (86-90%),в детском возрасте чаще возникают внутрибрюшинные разрывы МП, так как большая часть его находится в брюшной полости.
Механизм закрытых повреждения МЧ:
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря: В 70-80% случаев сочетаются с переломом костей таза.Степень наполнения мочевого пузыря значения не имеет. К повреждению мочевого пузыря приводит резкое натяжение связок, фиксирующих его к костям таза или проникновение осколков тазовых костей в мочевой пузырь.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря: Возникают при резком повышении гидростатического давления в переполненном мочевом пузыре, обусловленном падением с высоты, ударом в нижние отделы живота при расслабленных мышцах брюшной стенки, особенно в состоянии алкогольного опъянения.
Симптомы внебрюшинных разрывов МП:
-Гематурия при резко болезненном мочеиспускании.-Возрастание частоты и болезненности позывов на мочеиспускание.-Отсутствие самостоятельного мочеиспускания.-Болезненность в нижних отделах живота при пальпации.- При перкуссии над лоном сначала определяется тимпанит, затем притупление без четких границ.- Выход урогематомы на промежность, мошонку, бедра.-Развитие флегмоны тазовой клетчатки
Симптомы внутрибрюшинных разрывов МП:
-Мочеиспускание часто отсутствует-На фоне бесплодных позывов возможно выделение нескольких капель крови.-Определяется притупление в отлогих местах живота и тимпанит над лоном.-Симптом «Ваньки-Встаньки» – (+).- Появляются лейкоцитоз, азотемия.- Признаки перитонита появляются через 24 часа после травмы, выражены слабо.- Боли, первоначально локализованные над лоном, приобретают разлитой характер.-Нарастает парез кишечника, появляются тошнота, рвота.
Диагностика:
-
Диагностическая катетеризация МП, (- отсутствие мочи; - количество мочи, превышающее физиологическую емкость МП; - примесь крови в моче; - с-м Зельдовича (несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости); - содержание белка в выводимой смеси мочи и экссудата достигает 70-80г/л)
-
УЗИ, лапароцентез, лапароскопия – определяют наличие жидкости в брюшной полости.
-
Цистография в передне-задней и косой проекциях + снимок после опорожнения МП - выявляют затеки контраста
Лечение:
При ушибе и неполном разрыве МП лечение консервативное: -постельный режим, гемостатическая антибактериальная и противовоспалительная терапия. -постоянный катетер в мочевой пузырь для предупреждения двухэтапного разрыва МП на 7-10 дней. Перед удалением катетера выполняют контрольную цистографию.
Лечение при внутрибрюшинном разрыве МП: Срединная лапаротомия.Ушивание раны МП однорядным или двухрядным швом. Эпицистостомия . Санация и при наличии признаков перитонита дренирование брюшной полости. Ушивание брюшной полости и операционной раны
Лечение при внебрюшинных повреждениях МП: Нижнесрединный внебрюшинный доступ к МП.Удаление внутритазовой урогематомы. Ушивание ран МП двухрядным швом. Эпицистостомия. Дренирование паравезикаьной клетчатки через запирательное отверстие по Мак Уортеру - Буяльскому или через операционную рану.
При небольших внебрюшинных разрывах МП возможно консервативное лечение путем постоянного отведения мочи через уретральный катетер
25. Повреждения мочеиспускательного канала
Мужчины составляют 99,4%, женщины – 0,6%.
Простатический и мембранозный отделы уретры чаще повреждаются при переломе костей таза.
Луковичный отдел уретры – при падении на выступающий предмет, ударе в промежность.
Пенильный отдел уретры – при переломе полового члена, укусах животных.
Симтоматика повреждений уретры: -Уретроррагия -Острая задержка мочеиспускания-Боли в области промежности- Болезненные императивные позывы к мочеиспусканию- Промежностная гематома-Шок (при разрыве задней уретры)
Диагностика:- Восходящая уретрография – выявляют затек контраста в парауретральные ткани.
-МРТ,-Эндоскопия через надлобковый свищ.-Нисходящая уретрография.
Лечение:-Выведение больного из шока- Эпицистостомия -Вскрытие промежностной урогематомы, дренирование малого таза-При обращении в первые 6-12 часов после травмы без перелома костей таза – первичный шов уретры.-При разрыве мембранозного или простатического отдела уретры в сочетании с переломом костей таза – уретро-уретроанастомоз через 2-3 месяца.-При наличии мочевых затеков, значительном диастазе концов уретры – отсроченный шов уретры (после стихания воспалительных явлений и рассасывания гематомы.-Антибактериальная терапия.
26. Повреждение органов мошонки.
Причины:Бытовая травма -71,4%Производственная травма– 10,3%Спортивная травма-11,4%Транспортная травма– 6,3%Огнестрельная травма – 0,6%
Травма левого яичка встречается в 3,5 раза чаще, чем правого.Наиболее часто повреждается нижний полюс яичка
-
Осмотр урологом обязателен.
-
Варианты повреждений: ушиб яичка, разрыв яичка, размозжение яичка, разрыв придатка яичка, разрыв сосудов семенного канатика, гематома мошонки.
-
Тактика ведения:
-
при ушибе яичка без признаков травматического шока и небольшой гематоме мошонки лечение консервативное в амбулаторных условиях.
-
в остальных случаях срочное хирургическое лечение:
ушивание белочной оболочки яичка, орхэктомия, ушивание раны придатка, эвакуация гематомы, остановка кровотечения.
27.Повреждение органов полового члена
Виды повреждений: -Ушиб полового члена-Перелом полового члена-Вывих полового члена-Ущемление полового члена-Ранения, в том числе скальпированные.-Ампутация полового члена
Перелом полового члена:
Это разрыв белочной оболочки и пещеристой ткани кавернозного тела полового члена.
Причина: резкий, быстрый во времени, изгиб эрегированного полового члена.
Симптоматика: в момент перелома пациент слышит хруст, возникает резкая боль, эрекция исчезает. Быстро развивается обширная гематома и отек, половой член увеличивается в размерах и приобретает багрово-синюшную окраску. При переходе разрыва на уретру отмечается уретроррагия.
Лечение: -холод, обезболивание, срочная госпитализация! -срочная операция – удаление гематомы, промывание раны кавернозного тела с антикоагулянтами, ушивание белочной оболочки
Ампутация полового члена:
-Ампутация ПЧ составляет 2-5% от всех травм полового члена.
-Факторы: огнестрельные ранения, криминальная, бытовая, производственная травма, ядерный тип транссексуализма, механоэротика, оральный секс, обматывание полового члена волосом.
-Критическое время для реплантации:- нормотермическая ишемия – 12 часов;- гипотермия – 24 часа.
Оперативное лечение:
Виды операций:
-
Прямая реплантация – восстановление целостности кавернозных тел, формирование уретро-уретроанастомоза, ушивание фасции и кожи.
-
Прямая реплантация ПЧ с микрососудистым анастомозом включает дополнительно шов дорсальной артерии (d-0,5мм), шов дорсальной вены (d-1,0мм), шов нервов.
-
Прямая эктопическая реплантация (под кожу предплечья).
-
Левостороннее варикоцеле. Механизм развития. Влияние на фертильность. Методы диагностики. Лечение
Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения.(семенного канатика) Обычно выявляют у подростков при прохождении медицинского осмотра. Реже диагностируют у взрослых мужчин при обследовании по поводу бесплодия (выявляют в 30% случаев). В 90—95% случаев варикоцеле развивается слева.
Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая соединяется с нижней полой веной ниже правой почечной вены. В результате действовать могут несколько факторов: отсутствие клапанов в вене приводит к формированию патологического ретроградного кровотока при повышении давления в левой почечной вене; левая вена имеет большую длину, а следовательно создаётся большее гидростатическое давление слева, даже при нормальном давлении в почечной вене