Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

15.ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

J.Nicolas (1970) разделил способы углубления преддверия полости рта на 4 группы, взяв за основу ПРИНЦИП шажения маргинальной части пародонта:

1)операции, позволяющие после углубления преддверия закрыть обнаженную костную поверхность лоскутом слизистой оболочки;

2)операции углубления преддверия рта, при которых костная поверхность альвеолярного отростка остается открытой для эпителизации;

3)оперативные методы, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей;

4)операции "смешанной техники".

V.T. Braun, H. Sponholz (1977) классифицировали оперативные методы углубления преддверия рта на основании послеоперационного состояния раны. Выделены "открытые" методы с образованием открытой раневой поверхности и "закрытые", предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе. Операции, отнесенные к 1-й группе, разделены в свою очередь на две подгруппы, в зависимости от тактики по отношению к прикрепленной десне (с сохранением и без сохранения ее). Методика вестибулопластики с сохранением прикрепленной десны предусматривает формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку на альвеолярном отростке или на губе. Во 2-й группе выделены операции типа "туннеля", а также вмешательства, при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами.

Углубление преддверия полости рта по Кларку (1963). Делают разрез слизистой оболочки по переходной складке до надкостницы на протяжении мелкого преддверия, отсепарируют слизистый лоскут на губе и подшивают его у свода нового (углубленного) преддверия к надкостнице (рис. 15.2.6). накладывают йодоформную турунду, фиксируют к зубам.

Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П. (1981). Углубление преддверия полости рта проводится с одновременным перемещением уздечки. Двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируют лоскут. Тупым путем отсепарируют слизистую оболочку в апикальном направлении на необходимую глубину. Край ее подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия (рис. 15.2.7). На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Мышцы губы авторы рекомендуют отсекать от надкостницы, вместе со слизистой оболочкой перемещать и подшивать к надкостнице. Заживление раны происходит вторичным натяжением под йодоформным тампоном. По данным авторов, эпителизация наступает через 2 недели.

Рис. 15.2.6. Углубление преддверия полости рта по Кларку:

а) показано место проведения разреза и отсепарирование слизистого лоскута на губе; б) углубление преддверия рта, лоскут пришит к надкостнице.

Рис. 15.2.7. Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П.:

а) линия проведения разреза и место отделения слизисто - надкостничного лоскута; б) внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.

378

15.2. Методы хирургического лечения

Howe (1966), Kethley и Gamble (1978) модифицировали метод вестибулопластики по У.Н. Kazanijan (рис. 15.2.8). Суть его заключается в следующем: выполняют разрез слизистой оболочки (мелкого преддверия рта), начиная от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка челюсти, которая отсепарируется от подлежащих тканей; затем делают горизонтальный разрез надкостницы в области альвеолярного края, отслаивают ее от кости и пришивают надкостницу к краю слизистой оболочки губы, которую заранее мобилизуют; в дальнейшем обнаженную кость закрывают лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта и подшивают к надкостнице.

Подслизистая вестибулопластика по У.Н. Obweqeser (1959) осуществляется при неизмененной слизистой оболочке преддверия полости рта (рис. 15.2.9). Делают вертикальный разрез длиной около 1 см по уздечке губы, ножницами туннелируют под слизистой оболочкой на губе и определяют подвижность слизистой. Необходимо, чтобы слизистая оболочка была подвижна для того, чтобы в дальнейшем можно было погрузить ее на необходимую глубину. Второй туннель делают по вестибулярному краю челюсти на требуемую для создаваемого преддверия полости рта глубину. Соединяют два туннеля в единый и погружают подвижную слизистую оболочку на заданную глубину. Фиксируют вновь созданную глубину преддверия рта с помощью стенса или съемного протеза в течение 10 дней.

При наличии мелкого преддверия рта на большом протяжении возможно проведение дополнительных вертикальных разрезов в боковых участках. Проводя данную операцию в области нижней челюсти следует заботиться о том, чтобы не повредить нервно - сосудистый пучок.

Известно большое количество операций вестибулопластики при поражении пародонта. Некоторые из операций представляют лишь исторический интерес, другие являются методом выбора. Наиболее перспективными являются вмешательства, которые дают возможность полноценно решить такую сложную проблему, как создание оптимальных физиологических условий для пародонта. Возможности этого направления не исчерпаны. Поиски новых решений привели к разработке методики вестибулопластики, основанной на рациональном использовании тканей губы, преддверия полости рта, которая предусматривает полное закрытие раневой поверхности на губе вместе с максимальным щажением тканей пародонта.

Кручинский Г.В. и Артюшкевич А.С. (1980,1985) предложили (рис. 15.2.10, 15.2.11) два варианта операции вестибулопластики, разновидность операций зависит от наличия или отсутствия уздечки нижней губы. Первый вариант применяют при мелком преддверии в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти, второй - при частично мелком преддверии в сочетании с высоко прикрепленной уздечкой губы.

в) г) д)

Рис. 15.2.8. Модифицированный метод вестибулопластики по Kazanijan (этапы операции):

а) разрез слизистой оболочки от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка; б) отделение слизистой от подлежащих тканей; в) после проведения горизонтального разреза надкостницы она отделена от кости; г) надкостница пришита к слизистой губы;

д) обнаженная кость закрыта лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта.

379

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Углубление преддверия полости рта в предложенном способе происходит в результате прироста тканей в передне - заднем направлении за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы. Это позволяет углубить преддверие, полностью без натяжения закрыть раневую поверхность на губе и на альвеолярном отростке и тем самым создать более благоприятные условия для заживления раны и предупредить рецидивы мелкого преддверия.

Первый вариант операции по Кручинскому Г.В.. Артюшкевич А.С. Дугообразным разрезом рассекают только слизистую оболочку (рис. 15.2.10) альвеолярного отростка ниже десневого края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка. Второй разрез делают параллельно, отступив 0,5-0,8 см от края красной каймы, длиной равной первому разрезу. Третий косой, соединяющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70° от второго разреза в проекции центрального резца одной стороны к первому резцу в проекции центрального резца с другой стороны. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом слое. После этого отсепарируют мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости рта , от альвеолярного отростка на глубину 1-1,5 см. В случае необходимости более радикальной отслойки мышц, при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят "окно" в надкостнице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассекают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами распатором отсепарируют вниз на 1-1,5 см у взрослых и на 0,5-1 см у детей. Затем лоскуты слизистой оболочки сдвигают по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия. Лоскуты слизистой оболочки фиксируют швами из лавсана. Тупой угол при этом раскрывается и трансформируется в прямую линию (рис. 15.2.10).

Второй вариант операции по КРУЧИНСКОМУ Г.В.. Артюшкевич А.С. Основной разрез (рис. 15.2.11) делают по гребню уздечки от места ее прикрепления не доходя до края красной каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70-80° от краев основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо, то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оптимальными углами (70-80°).

а)

Рис. 15.2.9. Подслизистая вестибулопластика

по Obwegeser (этапы операции):

а) туннелирование под слизистой оболочкой; б) два туннеля: под слизистой оболочкой и вдоль альвеолярного края челюсти; в) туннели соединены между собой;

г) сформировано новое преддверие полости рта.

б) В) Г)

В результате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° происходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натяжение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формирования равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают

380

15.2. Методы хирургического лечения

назубную формирующую пластинку. В дальнейшем проводят ее коррекцию. Швы снимают на 6- 7 сутки, а пластинку носят еще неделю. Авторы рекомендуют после снятия формирующей пластинки проводить гидромассаж десен, назначать парафиновые аппликации, кератопластическиесредства.

Рис. 15.2.10. Первый вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В. и Артюшкевич А.С. (а,б,в - этапы операции).

Рис. 15.2.11. Второй вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В. и Артюшкевич А.С. (а,б,в -этапы операции).

Рис. 15.2.12. Наш способустранения послеоперационных (посттравматических) Рубцовых деформаций преддверия полости рта: а) до операции; б) после ее проведения.

При ограниченных послеоперационных (посттравматических) рубцовых деформациях преддверия полости рта во фронтальных и боковых отделах мы рекомендуем производить полуовальный или дугообразный (угловой) разрез слизистой оболочки, вершиной обращенной к альвеолярному краю челюсти (рис. 15.2.12). Глубина разреза - до надкостницы. Края раны отслоенной слизистой оболочки укрепляются швами к надкостнице на необходимую глубину преддверия. На послеоперационную рану накладывается йодоформная турунда, которая фиксируется лигатурной проволокой к зубам и удерживается 7-10 дней. Вместо тампонады йодоформной марлей, необходимую глубину преддверия можно удерживать при помощи пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, которая в послеоперационном периоде подвергается коррекции.

Лечение поражений пародонта должно проводиться строго индивидуально, после оценки причинных факторов, с учетом общего состояния больного. Предпочтение тому или иному методу хирургического лечения может быть отдано только после решения вопроса о состоянии трофики пародонта, его функциональной оценки. Оценить глубину функциональных поражений пародонта позволяют методы функциональной диагностики, реопародонтография, полярография, УЗостеометрия (Прохончуков А.А. и др., 1974, 1987; Никитина Т.В., 1975; Рыбаков А.И., 1978, 1989 и др.).

381