А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
15.2. МЕТОДЫХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ
Методы хирургического лечения заболеваний пародонта делятся на 3 группы.
I.Методы лечения зубодесневых карманов:
•кюретаж;
•вакуум - кюретаж;
•криокюретаж;
•гингивотомия;
•гингивэктомия. II.Лоскутныеоперации.
III. Формирование преддверия полости рта.
Предоперационная подготовка больных:
•устранение травматической окклюзии (окклюзионной травмы и перегрузки зубов);
•иммобилизация подвижных зубов (временное шинирование);
•премедикация (по показаниям);
•антисептическая обработка полости рта;
•местное обезболивание.
<8> Методы лечения зубодесневых карманов
Кюретаж - выскабливание патологического зубодесневого кармана с целью удаления поддесневого зубного камня, грануляций, участков размягченного цемента и проросшего эпителия, содержимого кармана (микроорганизмов, продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий). В результате проведенного вмешательства должна быть удалена эпителиальная выстилка с внутренней стороны зубодесневого кармана, т.е. необходимо создать чистую раневую поверхность. Инструментально (крючками, экскаваторами, рашпилем) удаляют размягченный цемент до плотной поверхности, выскабливают грануляции в области дна кармана. После кюретажа в образовавшуюся полость изливается кровь, кровяной сгусток организуется в соединительную ткань, которая врастает в поверхностный слой новообразованного цемента корня.
Кюретаж заканчивается наложением твердеющей защитной (эластик, стомальгин и др.) повязки на 1-2 дня. Запрещается зондирование кармана в течение трех - четырех недель. В первые дни после операции больному рекомендуется не употреблять твердую пищу, для чистки зубов необходимо пользоваться мягкой щеткой.
Показания к кюретажу - патологические зубодесневые карманы глубиной не более 4 мм, отсутствие костных карманов и наличие плотной десны. Кюретаж противопоказан при глубоких зубодесневых карманах, костных карманах, подвижности зубов III-IV степени, острых воспалительных процессах, рубцово измененной и истонченной десне, т.к. она плохо прирастает к стенкезуба.
Вакуум-кюретаж - выскабливание пародонтальных карманов в условиях вакуума. Данилевским Н.Ф. и соавт. (1968) предложен специальный прибор. Авторы разработали методику выполнения вакуум - кюретажа и расширили показания для его проведения. Показания для ва- куум-кюретажа - глубокие пародонтальные карманы 5-7 мм, образование одиночных или множественных абсцессов. При наличии костных карманов авторы рекомендуют сочетать вакуум - кюретажс гингивотомией.
Иванов B.C. (1981) указывает на неоправданное расширение показаний для применения вакуум - кюретажа, что неприменимо, т.к. имеются недостатки метода, а именно: плохой зрительный обзор при выполнении операции; отсутствие условий для получения чистой (без микробов) раны (при наличии обострений); трудности, связанные с удалением эпителиальных тяжей.
Грохольский А.П. (1994) считает, что врачи допускают ошибку при проведении вакуум - кюретажа, не соблюдая последовательность и этапность операции. При вакуум - кюретаже на первом этапе автор считает, что нужно удалять поддесневой зубной камень и разрушенный цемент с поверхности корня зуба. Эту манипуляцию проводят от шейки к верхушке корня зуба и до дна пародонтального кармана. Заканчивают операцию полировкой обработанной поверхности. На втором этапе проводят выскабливание разросшихся грануляций и тяжей эпителия с наружной стенки кармана (внутренней стенки десны), обращенной к корню зуба с помощью кюретки и серповидных полых крючков. На третьем этапе обрабатывают дно пародонтального кармана и альвеолярный гребень. Грануляции со дна кармана удаляют острыми полыми насадками, альвеолярный край сглаживают фрезеподобными инструментами. Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшейся деструкции. Одновременно рану через тонкие трубки, подсоединенные к кюреткам, орошают микроцидом, растворами ка-
373
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
лендулы, чистотела и др. После окончания операции в рану засыпают ферментный препарат и антибиотик. Если до проведения вакуум - кюретажа проводилась гингивотомия, лоскуты десны укладывают по линии разреза и фиксируют клеем. После вакуум - кюретажа пародонтальные карманы заполняют эмульсией или жидкой пастой, содержащей протеолитические ферменты, антибиотики, витамины, препараты пиримидиновых оснований и др. В конце операции накладывают лечебную твердеющую повязку на 2-3 дня.
Вакуум - кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводят не более, чем у 3-4 однокорневых или 2-3 многокорневых зубов (Грохольский А.П., 1994).
Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8-10 сеансов (Иванов B.C., 1981).
Общепризнанным недостатком кюретажа считается то, что данное вмешательство проходит без визуального контроля, а это может привести к неполному удалению зубного камня, грануляций, проросшего эпителия и размягченного цемента.
Криокюретаж - воздействие на пародонтальные карманы холодом. Используются аппараты В.А. Никитина (1971) и Н.Ф. Данилевского и соавт. (1977).
Показания к криокюретажу: пародонтальные карманы глубиной 5-7 мм с обильным разрастанием грануляционной ткани и гноетечением, гиперплазия десневых сосочков, пародонтальные абсцессы, папиллит.
А.П. Грохольский рекомендует криокюретаж осуществлять с помощью специальных взаимозаменяемых съемных крионасадок, имеющих форму зубоврачебной гладилки. Операцию следует начинать с введения рабочей части инструмента непосредственно в пародонтальный карман и одновременным включением криозонда. Плоскую сторону насадки необходимо прижимать к поверхности мягких тканей пародонтального кармана . Время криовоздействия зависит от объема ткани, подлежащей деструкции (от 3-5 до 10-15 секунд). При криодеструкции основания десневого сосочка время воздействия увеличивается до 1 минуты. В одно посещение обрабатывают не более 3-4 пародонтальных карманов. В первые 24-48 часов после криокюретажа (фаза крионекроза) больным рекомендуют тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для ускорения лизиса некротизированных тканей применяют аппликации протеолитических ферментов. По мере отторжения некротической ткани назначают лекарственные средства, улучшающие репаративную регенерацию (метилурацил, натрия нуклеинат, кислота аскорбиновая, ретинола ацетат, токоферола ацетат и др.).
б)
Рис. 15.2.1. Методика проведения гингивотомии:
а) линия разреза; б) открытый кюретаж пародонтального кармана.
Гингивотомия - рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показания к гингивотомии: глубокий (более 5-7 мм) пародонтальный или костный карман в области одного или нескольких зубов, одиночные пародонтальные абсцессы.
После анестезии вертикальным разрезом рассекают десневой карман (рис. 15.2.1-а) на всю его глубину. Затем проводят открытый кюретаж пародонтального кармана (удаляют грануляции, эпителий, некротически измененные ткани) и деэпителизацию слизистой оболочки десны, на разрез накладывают швы и защитную лечебную повязку (рис. 15.2.1-6).
К недостаткам гингивотомии необходимо отнести ограниченность показаний к ее применению, ретракция (сокращение) десневого края в области послеоперационного разреза.
Н.Ф. Данилевский и Г.Н. Вишняк (1977) предлагают проводить полулунный разрез длиной 6-8 мм, причем выпуклая его часть должна быть обращена к верхушке корня зуба. Авторы рекомендуют проводить разрез, отступив от десневого края 3-4 мм. Вначале проводится кюретаж верхней от разреза части пародонтального кармана, а затем, через полулунный разрез, удаляют патологически измененную ткань другой части, т.е. в области проекции середины и верхушки корня зуба. Рану орошают микроцидом, можно "пломбировать" костный карман биологически активными пастами. Накладывают швы и лечебную защитную повязку.
15.2. Методы хирургического лечения
Рис. 15.2.2. Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана: а) линия проведения разреза; б) открытый кюретаж.
Гингивэктомия - иссечение края десны. Различают гингивэктомию простую и радикальную. Целью операции является иссечение десны на всю глубину десневых карманов.
Показания к простой гингивэктомии: наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм, отсутствие костных карманов, гипертрофический гингивит, горизонтальная атрофия кости.
Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана (1953J заключается в следующем: после анестезии измеряют глубину карманов (можно это делать зондом) и отмечают ее на слизистой оболочке альвеолярного отростка; горизонтальный разрез делается на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон; после удаления десневого края проводят открытый кюретаж (рис. 15.2.2). Чтобы избежать излишнего обнажения костной
ткани рекомендуется иссекать десну под углом к поверхности альвеолярного отростка.
На послеоперационную рану накладывают йодоформную турунду и фиксируют ее к зубам.
Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной (1962) - горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю (рис. 15.2.3) на 1,5-2 мм отступив от него. Одновременно открытый кюретаж проводят 2-3 зубов. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при обычном кюретаже.
Рис. 15.2.3. Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной.
Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края, для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную.
Показания для радикальной гингивэктомии: вертикальная неравномерная резорбция альвеолярного отростка с наличием десневых и костных карманов.
Радикальная гингивэктомия по Мюллеру (1929). Проводят горизонтальный разрез на 2 мм ниже глубины карманов, удаляют край десны с язычной и щечной сторон. Обнажается кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют костной кюретажной ложечкой, бором или фрезой. Частично нивелируют альвеолярный отросток. Удаляют грануляции и остатки зубного камня (рис. 15.2.4). Рану закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют к зубам.
По мнению B.C. Иванова и В.П. Почивалина (1981) недостатком гингивэктомии является плохой косметический эффект (поэтому проводить ее авторы рекомендуют на боковых участках челюстей), а также в результате проведенной операции неполностью ликвидируются костные карманы, т.к. обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля.
А.П. Грохольский (1994) считает, что проводить гингивэктомию при большой атрофии кости ошибочно. Такие операции чаще всего наносят непоправимый вред и вскоре расшатанность зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при расшатанности зубов без предварительного изготовления постоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не дает результата. Расшатанные (подвижные) зубы после операции будут травмировать рану, она не будет заживать и может образоваться язва или вместо плотного рубца, который должен укрепить зуб, образуется болезненный тяж. По мнению автора, ошибочно оперировать при на-
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
личии выраженного воспаления. Необходимо вначале провести консервативное лечение антибактериальными средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции.
в)
Рис. 15.2.4. Радикальная гингивэктомия по Мюллеру:
а) иссечение десны под углом к поверхности альвеолярного отростка; б) иссечение края десны с язычной и щечной сторон альвеолярного отростка;
в) проведение открытого кюретажа; г) внешний вид послеоперационной раны до наложения швов.
<8> Лоскутные операции
Лоскутные операции проводят с целью ликвидации патологических зубодесневых и костных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенных тканей, ликвидации подвижности зубов.
Радикальная лоскутная операция по Цешинскому - Видману - Нейману. Независимо друг от друга методика операции описана А. Цешинским в 1914 г., Л. Видманом - в 1918 г. и Р. Нейманом - в 1920 г. После анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки по краям патологического очага (разрезы не должны проходить через десневые сосочки), а затем делают горизонтальный разрез по краю десны с вестибулярной и язычной (нёбной) стороны. Иссекают измененный край десны шириной до 2 мм. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут. Удаляют грануляционную ткань, зубные камни, обрабатывают край альвеолярной кости, полируют корень зуба. Мобилизуют слизисто - надкостничный лоскут, укладывают его на место и пришивают в межзубных промежутках швами, которые снимают на 6-7 день после операции (рис. 15.2.5).
В.Р. Гольбрайх (1964) рекомендует создавать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" путем накладывания П- образных швов.
В.А. Киселев (1970) предложил радикальную гингивоостеопластику, которая заключается в том, что после вертикальных разрезов (на глубину костных карманов) и отслаивания слизисто - надкостничного лоскута удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят кюретаж, делают гемостаз, а затем проводят деэпителизацию слизисто - надкостничного лоскута. Остеопластику осуществляют лиофилизированной костной мукой (закладывают в костные карманы), накладывают швы. Отличительная особенность этой методики заключает-
ся в сохранении патологически измененного десневого края и деэпителизации лоскута (с раневой поверхности) острой фрезой.
15.2. Методы хирургического лечения
а) |
в) |
|
б) |
|
Рис. 15.2.5. Радикальная лоскутная операция |
|
по Цешинскому - Видману - Нейману: |
|
а) линия проведения разрезов; |
|
б) отслоение слизисто - надкостничного |
|
лоскута и иссечение измененного края |
|
десны; |
|
в) внешний вид послеоперационной раны |
|
после наложения швов. |
Т.В. Никитина и соавт. (1976) предлагают проводить радикальную гингивоостеопластику с применением костных аллотрансплантатов, консервированных в 0,5% растворе формалина.
В.И. Лукьяненко (1977) предлагает модификацию разреза при выполнении лоскутных операций. Автор не проводит вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные разрезы (вестибулярный и оральный) делают по краю десны до кости под углом 35° к ней, сохраняя конфигурацию десневого края (таким путем проводят деэпителизацию патологических карманов).
В.П. Пюрик (1993) для заполнения костных карманов использует смесь костного мозга и коллагеновой губки. В эксперименте на животных автором подтверждена функция костного мозга в соединении с коллагеном. Доказано преимущество такого трансплантата по сравнению с пересадкой только коллагена. Автор указывает на высокую эффективность используемой смеси.
Мы используем, с хорошими результатами, керамический гидроксиапатит "Кергап" для заполнения межзубных промежутков при гингивоостеопластике. "Кергап" - это порошок белого или бледно - розового цвета в виде гранул с размером частиц до 63 мкм, от 63 до 80 мкм, от 80 до 100 мкм, от 100 до 250 мкм, от 250 до 400 мкм, от 400 до 600 мкм. После отслоения слизи-
сто - надкостничного лоскута и некротомии проводим заполнение образовавшихся костных полостей биокерамикой, замешанной на физиологическом растворе или антисептике. Порошок уплотняем шпателем. Мобилизуем слизисто - надкостничный лоскут. Рану тщательно ушиваем, накладываем десневую повязку. Швы снимаем не ранее 9-10 суток.
Необходимо знать, что остеотропную биокерамику следует применять на ограниченных участках (в пределах 3-4 зубов).
<8> Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика)
В настоящее время известно большое количество операций, предложенных для углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френотомия - рассечение уздечки, которая применяется чаще в грудном возрасте при укороченной уздечке языка или губы. Френэк- томия - иссечение уздечки языка или губы. Френэктомия применяется при диастеме, укороченной уздечке. Диастема - это чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами (истинная диастема наблюдается по окончанию прорезывания всех зубов; ложная диастема - при незаконченном прорезывании зубов). При френэктомии необходимо двумя полуовальными разрезами иссечь уздечку, провести вертикальную компактостеотомию между центральными резцами, мобилизовать края раны, сблизить их и наложить швы. Если сближение швов невозможно, то на слизистой оболочке выкраивают треугольные лоскуты по Лимбергу, проводят их перемещение и рану зашивают (френулопластика).