18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. После проведения местного обезболивания проводят мануальное вправление зуба и иммобилизацию его с помощью лигатурного связывания или назубной шины на срок около 2-х недель.
При полном вывихе (рис. 18.1.1) зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух влажных (смоченных кровью) поверхностей. Наблюдается разрыв всех волокон периодонта и нервно - сосудистого пучка. Может сопровождаться переломом альвеолы и выпадением зуба из лунки. Но в некоторых случаях, зуб может удерживаться в лунке за счет сохранения некоторых волокон круговой связки зуба.
При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном его вывихе.
Рис. 18.1.1. Рисунок фронтальных зубов |
Рис. 18.1.2. Рисунок фронтальных зубов |
верхней челюсти при неполном вывихе |
верхней челюсти при переломе (указан |
центрального резца (1) и полном вывихе |
стрелками) центральных резцов. |
боковогорезца(2). |
|
Вколоченный вывих - это разновидность полного вывиха зуба, когда последний, перфорируя компактную пластинку альвеолы внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или в мягкие ткани, а на верхней челюсти - и в полости (носовую или верхнечелюстную). Нервно - сосудистый пучок разрывается. Зуб удерживается в кости за счет его заклинивания. Вколоченный зуб может быть повернут вокруг своей оси, наклонен в разные стороны, а его коронка иногда полностью погружена в лунку. На рентгенограмме линия периодонта отсутствует на всем протяжении.
При вколоченном вывихе удаление постоянного зуба показано при острых воспалительных явлениях, смещении его в мягкие ткани или полости (носовую, верхнечелюстную), при полном его погружении в тело челюсти. Если корень молочного зуба резорбирован или внедрился в фолликул постоянного зуба, то молочный зуб удаляется. Реплантация проводится при сохранении стенок альвеолы. Различают периодонтальный, периодонтально - Фиброзный и остеоиднып тип сращения зуба и альвеолы (см. ранее). После приживления зуба его трепанируют, удаляют некротически измененную пульпу и пломбируют корневой канал.
Перелом зуба. Переломы зуба различают неполные (без вскрытия пульпы) и полные (со вскрытием пульпы). Последние могут быть открытыми (с повреждением коронки зуба) и
закрытыми (перелом корня), а также поперечными, косыми и продольными. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, т.к. нарушение целостности твердых тканей сопровождается травмой периодонта (рис. 18.1.2). Переломы корня могут быть в верхней, средней и нижней его трети.
Переломы зуба возникают при механической травме: как при ударе (падении), так и при неаккуратном или неправильном удалении зуба (при рывках, соскальзывании щипцов). Обычно встречаются переломы фронтальных зубов на верхней челюсти.
При отломе коронки зуба со вскрытием пульпы больные жалуются на самопроизвольные боли, которые резко усиливаются при воздействии любого раздражителя (пища, холодный воздух или вода). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обнаженной пульпы, которая может кровоточить. Отек мягких тканей альвеолярного отростка выражен в большей или меньшей степени, могут быть видны кровоподтеки на слизистой оболочке, а также ссадины
18.1.Повреждениязубов
ираны. При переломе корня зуба он становится подвижным, перкуссия болезненная. Проводя пальпацию можно обнаружить, что смещается только отломанная часть зуба без подвижности другой его части (в проекции корня). Если перелом корня имеется в области верхней его трети (верхушки), то подвижность его нередко не определяется, а выявляются только боли при перкуссии (накусывании). Таким образом, чем ближе к верхушке корня зуба имеется линия перелома, тем менее подвижен зуб. Рентгенологически видна линия перелома корня зуба.
Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки без вскрытия пульпы проводят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помощи пломбы или вкладки. Если при переломе коронки наблюдается вскрытие пульпы , то нужно депульпировать зуб, канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки.
ПРИ переломе корня в области верхушки необходимо оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Костный дефект, мы рекомендуем, заполнять гидроксиапатитом или препаратами, сделанными на его основе (коллапан и др.). Если плотно сопоставить отломки корня не удается, то наблюдается резорбция зуба в области перелома с развитием хронического воспалительного процесса, что сопровождается образованием свищей и заканчивается удалением зуба.
Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном
переломе.
При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.
18.2. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Для диагностики переломов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей рекомендую пользоваться такой классификацией:
•частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;
•полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;
•отрыв альвеолярного отростка;
•перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;
•оскольчатый перелом.
Изолированные переломы альвеолярного отростка могут встречаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее часто ломается фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном участке смещается кзади (в сторону нёба или языка), а в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если направление травмирующей силы воздействует через зубы нижней челюсти.
Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму.
Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи.
При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок.
Лечение проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже - инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину - скобу. Число зубов, включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отло-
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
манном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина - каппа.
Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению.
Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы.
Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.
18.3.ПЕРЕЛОМЫНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типичных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис. 18.3.1).
Рис. 18.3.1. Типичные места ("места слабости") переломов нижней челюсти.
В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают:
-свежие (до 10 дней);
-застарелые (от 11 до 20 дней);
- неправильно сросшиеся (более 20 дней).
В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации, по характеру перелома, по направлению щели перелома.
Полокализации:
A)-односторонние;-двусторонние;
Б) - одиночные; - двойные; - множественные;
B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда):
а) срединные (в области резцов); б) ментальные (в области клыка и премоляров); в) в области моляров;
г) в области угла челюсти (открытые и закрытые). - переломы в области ветви челюсти (закрытые):
а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки); б) венечного отростка; в) собственно ветви (продольные или поперечные).
По характеру перелома:
A) - полные; - неполные (субпериостальные);
Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный;
Г) - изолированные; - сочетанные (с черепно - мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей,
повреждением других костей).
В зависимости от направления щели перелома:
А) - щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;
-щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальнойосителачелюсти;
18.3. Переломы нижней челюсти
-щель перелома проходит параллельно к горизонтальной оси тела челюсти (переломы в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков ниж-
ней челюсти); Б) - линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной
пластинках челюсти; -линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной
пластинках челюсти; |
|
В) -с наличием зуба в щели перелома (в щели перелома находится весь корень зуба |
|
или его пришеечная или верхушечная часть); |
|
- при отсутствии зуба в щели перелома, |
f |
а)
б)
Рис. 18.3.2. Возможные места переломов нижней челюсти (зигзагом указана локализация перелома): а) вид сбоку; б) вид спереди.
Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах (рис. 18.3.2-18.3.4).
Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти (рис. 18.3.5).
Рассмотрим мышцы, которые участвуют в движении нижней челюсти.
Задняя группа мышц (поднимающих нижнюю челюсть): |
* |
Собственно жевательная мышца (m.masseter) - начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти (tuberositas masseterica). Пучки мышечных волокон направлены книзу и кнутри. При одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону сокращения данной мышцы. При двустороннем ее сокращении нижняя челюсть притягивается к верхней, иначе говоря закрывается рот.
Височная мышца (m.temporalis) своим широким началом занимает все пространство височной ямы черепа, доходя вверху до Гшеа temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и направлены от нижней челюсти кверху, кнаружи и несколько кзади. Образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти. При сокращении височной мышцы нижняя челюсть поднимается кверху и смещается несколько кзади.
Медиальная крыловидная мышца {m.pterygoideus medialis) начинается в крыловидной ямке, направляется вниз и латерально, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Мышечные волокна направлены кверху, кпереди и внутрь по отношению к нижней челюсти. При двустороннем сокращении этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и выдвигается вперед. При одностороннем - челюсть смещается в сторону, противоположную сокращающей мышце.
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) берет начало от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка. Прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава. Мышца идет почти горизонтально. При одновременном сокращении обеих мышц происходит выдвигание нижней челюсти вперед. Если сокращается только одна мышца, то нижняя челюсть смещается вбок, т.е. в сторону, противоположную сокращающейся мышце.
Рис. 18.3.3. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти, локализованных в месте приложения силы и в отдаленных участках (отраженных переломов), при одностороннем направлении силы (указано стрелкой).
Рис. 18.3.4. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон).
Рис. 18.3.5. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1-rn.pteryg.lat.,2-m.pteryg.med.,3- m.temporalis, 4-m.masseter,5-m.mylohyoideus,
6- m.geniohyoideus, 7- m.digastricus.
18.3. Переломы нижней челюсти
Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):
Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По средней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.
Двубрюшная мышца (m.digastricus) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно суживаясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.
Подбородочно - подъязычная мышца (m.geniohyoideus) лежит над m.mylohyoideus сбоку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади.
Подбородочно - язычная мышца (m.genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.
Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома.
Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - лицевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Лурье Т.М., 1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреждений костей лицевого скелета (Вернадский Ю.И., 1973, 1985; Заусаев В.И., 1981; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1990; Тимофеев А.А., 1991, 1997 и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте - до 15%.
Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются открытыми, т.е. инфицированными.
Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние).
Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.
Рис. 18.3.6. Пальпация нижней челюсти у пострадавшего
с подозрением на ее перелом.
