Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

Контрольные тесты обучения

483

19.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

19.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

19.1.ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

19.1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Для огнестрельной раны мягких тканей челюстно-лицевой области характерно (рис.19.1.1):

•Наличие дефекта кожи и тканей в результате непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок и т.д.) - первичный раневой канал,

•Имеющаяся зона посттравматического первичного некроза тканей;

•При прохождении огнестрельного снаряда (пули, осколка) возникает нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала - зона сотрясения

(коммоции) или вторичного некроза,

•Наличие зубов (гангренозно измененных и неизмененных) вносят свои особенности в клиническое течение (так появляется инородное тело как источник инфицирования ран и т.п.) и лечение огнестрельных ран;

•Микробное загрязнение (как извне, так и со стороны полости рта и носа);

•Наличие в ране инородных тел и костных осколков лицевых костей;

•Наиболее часто встречаются проникающие ранения (в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, глаза и т.д.);

•Часто сочетаются с поражением костей лицевого скелета, больших слюнных желез, крупных нервов, сосудов;

•Вызывает выраженное обезображивание;

•Близость жизненно важных органов (головной мозг, органы слуха и зрения, верхние дыхательные пути) оказывают большое влияние на тяжесть огнестрельных ранений лица и может приводить к грозным осложнениям и даже летальному исходу (сдавление или ушиб мозга, сотрясение мозга, субдуральные гематомы, асфиксии, потеря зрения и др.).

Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15-20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, но её расположение в черепной коробке определяют совершенно особый характер ранений этой области с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом и осколками костей, но и на значительном расстоянии за счёт эффекта «противоудара» (Б.Я. Рудаков, 1984).

Огнестрельные раны, в зависимости от вида ранящего агента, могут быть: пулевыми, осколочными, от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка. По морфологическим

особенностям все огнестрельные ранения и раны от воздействия холодного оружия

делятся на: ушибленные, точечные, рваные, размозженные, резаные, рубленые, колотые. По числу повреждений у одного раненого: одиночные, множественные, сочетанные (один ранящий агент повреждает несколько органов), комбинированные (при повреждении разными агентами, например, ожог и пулевое ранение или ударной волной и световым излучением ядерного взрыва, огнестрельного происхождения и воздействия боевыми отравляющими веществами и т.д.). По протяженности и отношению к полостям (рта, носа, верхнечелюстных пазух, глазнице, черепа): слепые, касательные, сквозные; непроникающие и проникающие.

484

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи

Ранения могут быть с дефектом и без дефекта тканей. Разделение ран на асептические и бактериально загрязненные условно, т.к. любые раны, даже хирургические, содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.

Рис.19.1.1. Внешнийвидбольного с огнестрельным ранением

челюстно-лицевой области.

Основы раневой балистики были заложены ещё Н.И. Пироговым. На основании опыта боевых действий на Кавказе он показал, что ранения пулями, имеющими небольшую массу и калибр, но летящими с большой скоростью, как правило, более тяжёлые, чем ранения пулями, обладающими меньшей скоростью и большим калибром.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полётом, значительно увеличилась девиация (отклонение) хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей или карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью. Исходя из этих обстоятельств Б.Я. Рудаков (1984) считает целесообразным в огнестрельных ранах выделять 2 зоны: зона тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным её восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход, по нашему мнению, позволяет более четко осуществлять хирургическую обработку раны, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела, костные осколки.

Строение раневого канала в значительной степени зависит от вида ранящего оружия. При ранении пулями с низкой скоростью полёта (менее 600-700м\сек) и относительно устойчивым характером движения, энергия в тканях передаётся равномерно по ходу движения пули и вызывает повреждение тканей в области раневого канала. Раневой канал обычно прямой, а при сквозных ранениях величина выходного отверстия незначительно превышает размеры входного отверстия (рис.19.1.2).

Рис.19.1.2. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевого

скелета больного с пулевым ранением в среднюю зону лица.

485

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При ранении пулями с высокой скоростью полёта (более 700 м/сек) и малой устойчивостью пули в полёте (неустойчивыми) имеется выраженная девиация раневого канала, характеризуется образованием дефектов тканей и большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличием обширной зоны тканей (вокруг раневого хода) со сниженной жизнеспособностью. Выходное отверстие, при сквозных ранениях, значительно больше входного. При ранах, нанесённых осколками, которые в тканях рассеиваются во все стороны от первичного раневого канала, возникают дополнительные дефекты и повреждения тканей. Осколочные раны обычно множественные, чаще слепозаканчивающиеся (слепые) и имеют вид конуса (входное отверстие шире, чем выходное). Хотя могут быть и отклонения от обычного характера осколочного ранения, что зависит от начальной скорости полёта осколка и его устойчивости в полёте (рис.19.1.3).

Рис.19.1.3. Обзорные рентгенограммы лицевого черепа больных с огнестрельными осколочными ранениями (а,б).

При ранении шариками (дробь, шариковые бомбы), образуются множественные раны с малыми входными отверстиями, которые бывает трудно обнаружить, т.к. могут располагаться в складках или на волосистой части головы. При низких скоростях полёта шарики, встречая более плотные ткани (кости) изменяют направление движения и раневой канал может иметь самую разнообразную форму (рис. 19.1.4-19.1.5).

Рис.19.1.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевой

области больного с огнестрельным ранением.

486

19,1, Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи При высокой скорости полёта шарик подвергается деформации уже в полёте и ранения

проявляются свойствами осколка. Одиночные шарики встречаются при ранении из пневматического оружия. При ранах, нанесённых стреловидными элементами (эти элементы стабилизируются в полёте) они отличаются множественностью, большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей (Б.Я. Рудаков, 1984).

Тяжесть ранения может быть различной и зависит от расстояния с которого произведён выстрел, местности (горной, с высоты многоэтажного здания, лесной и т.д.), наличия разного рода преград (кусты, ветки деревьев и др.) и разнообразных средств защиты (коллективных и индивидуальных). Развивающийся при огнестрельных ранах отёк мягких тканей значительно ухудшает микроциркуляцию и могут возникать более обширные вторичные некротические изменениятканей.

Рис.19.1.5. Боковые рентгенограммы черепа больных с огнестрельными ранениями (а, б).

Говоря о лечении огнестрельных ран мягких тканей следует напомнить военно-полевую хирургическую доктрину, которая основывается на следующих положениях:

•все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязнёнными;

•единственно надёжным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка ран;

•в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

•прогноз течения и исхода ранений наилучший, если хирургическая обработка ран произведена в ранние сроки;

•объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом определяются боевой и медицинской обстановкой.

Всистеме этапного лечения раненых принято различать: первую медицинскую помощь (оказывается на месте травмы), доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Первую медицинскую помощь раненый получает на месте ранения или где-то поблизости. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Это борьба с кровотечением, асфикцией, шоком. Первая врачебная помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, асфиксией и шоком. Ведётся подготовка раненых к эвакуации. Первую врачебную помощь оказывает врач любой специальности.

Основную роль в снижении летальности среди раненых, помимо совершенствования методов хирургической помощи, играет быстрая доставка раненого на этап квалифицированной

испециализированной помощи (Ю.Г. Шапошников, 1984). При одновременном поступлении значительного числа раненых необходимо провести их сортировку, что определит очерёдность оказания хирургической помощи. В первую очередь следует выделить группу лиц, которые не нуждаются в оказании хирургической помощи. Этим пострадавшим проводится туалет раны,

487