Файл: Формирование и использование финансовых ресурсов некоммерческих организаций (Теоретические основы финансового регулирования системы здравоохранения).pdf

Структурная несбалансированность развития медико-индустриального комплекса России при переходе к рынку определяется высоким уровнем инфляции, резким ростом цен, нарушением хозяйственных связей, сокращением объемов производства в масштабе всей экономики. В результате населению сложно приобрести жизненно важные медикаменты, малодоступные платные медицин­ские и оздоровительные услуги и т. п.

Несбалансированность финансирования сферы здравоохранения проявляется и в сокращении расходов на медикаменты. В 2017 году на подобные цели выделено 12,5% от общих расходов на здравоохранение, что составляет 91% к прогнозируемым данным. Положительным фактором является то, что в 2015 го­ду на лекарственное обеспечение из федерального бюджета было выделено 8 трлн. рублей, тогда как в 2016 году - всего 6 трлн. рублей [26 с. 46-50].

В экономической литературе существует следующая классификация эко­номических благ [8 с. 26-34]:

Экономические блага

Чистые общественные блага (нерыночный сектор)

Чистые частые блага (рыночный сектор)

Смешанные блага

Рисунок 1 - Структура экономических благ

Сложность реализации функции государственного управления сферой здравоохранения связана с тем, что производство медицинских услуг совпадает во времени и пространстве с их потреблением, не оставляя осязательных результатов, а полезность оценивается потребителем после потребления.

При выборе услуг значительное влияние на потребителей оказывает имеющаяся информация о качестве медицинской помощи. Реклама стимулирует неограниченный рост спроса на услуги.

Ситуация с недополучением средств для социально-культурной сферы, в том числе и здравоохранении, складывалась по ряду причин:

• социально-культурные потребности людей (в отличие от материальных) не имеют предела насыщения. Они играют важную роль в самореализации человека;
• такие отрасли как образование, культура и здравоохранение относятся к сфере услуг и имеют тенденцию к постоянному отставанию производительности труда по сравнению с материальным производством. Это связано с тем, что возможности замещения живого труда техникой в сфере услуг сильно ограниче­ны, так как труд врачей, учителей является творческим, поэтому он не поддает­ся автоматизации. Технические средства могут только расширять профессио­нальные возможности этих работников. В результате этого производство услуг отличается высокой трудоемкостью, высокой долей затрат на заработную плату. Следовательно, развитие современного общества характеризуется возрастанием доли занятости в сфере услуг;
• большая зависимость развития сферы услуг от влияния социально-демографических, техногенных и экологических факторов. В частности, старение населения во многих развитых странах ведет к увеличению объема расходов на медицинское и социальное обслуживание. Ухудшение окружающей среды сопровождается ростом затрат на предотвращение ущерба здоровью населения. Все эти причины привели к тому, что для финансирования социально-культурного комплекса необходимы большие средства.

---

В то же время в России сегодня есть настоятельная необходимость в углубленной разработке теоретических основ механизма хозяйствования в соци­альном комплексе в условиях социально ориентированной рыночной экономики с учетом важнейших социально значимых функций, выполняемых его ведущи­ми отраслями в народно-хозяйственном комплексе в условиях рынка, таких как социальная защита населения, сохранение и оздоровление нации, гарантия важ­нейших прав человека в демократическом обществе, обеспечение равных стар­товых возможностей всем членам общества в рыночной экономике и высокой конкурентоспособности национальной экономики в условиях международного рынка, где на первый план сегодня выходят неценовые факторы. Хозяйствен­ный механизм России нуждается в проработке как на макро, так и на микроуровне, что предполагает оптимизацию принципов смешанной экономики в орга­низации деятельности государственного и негосударственного секторов, соотно­шения различных форм финансирования и хозяйствования в социальной сфере. Для выработки оптимального механизма хозяйствования первичных звеньев от­раслей социальных услуг необходимо исследование зарубежного опыта развитых стран, в частности вопросов автоматизации, некоммерческого хозяйствования, пределов и возможностей коммерциализации, разгосударствления и приватизации учреждений и организаций в его основных отраслях и подотраслях.

Акцентируя внимание на мировом опыте финансирования здравоохранения, следует отметить, что в основном существуют две системы - бюджетная и страховая:

• бюджетная - основывается на налогах и отличается своей безадресностью. Распоряжение налогами передается на усмотрение властей, им делегируется право распределять средства по статьям бюджетов разных уровней;
• страховая - является адресной, целевой, страхователю легче проследить, на что израсходованы его деньги.

Существуют две формы страховых платежей:

• страховые взносы;
• страховые платежи (обязательный периодический взнос).

Страховые взносы вносятся клиентом непосредственно в страховой фонд (кассу) в обмен на гарантийный талон (полис). Страховые налоги являются обяза­тельными установленными государством целевыми сборами, которые изымаются при выплатах зарплаты или вносятся по декларации о доходах [27 с.37-38].

Разные страны используют разные формы страховых платежей. В странах Запада действует, по существу, два основных типа систем финансирования здравоохранения: американская, основанная преимущественно на самообеспечении на­селения в случае болезни, и западноевропейская, основанная в значительной сте­пени на общественных формах страхования. Внутри второй системы можно выде­лить две группы стран. Первую группу составляют страны, где основная часть до­ходов здравоохранения (50-90%) формируется государством. В Великобритании, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслужива­ния, финансируемые из общих бюджетных поступлений. В Италии, Швеции, Ис­ландии, Финляндии медицинское обслуживание построено преимущественно по принципу социального страхования. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, но превалируют государственные субсидии.

---

Вторая группа стран (ФРГ, Франция, Нидерланды, Бельгия и др.) - это страны, где общественные формы здравоохранения формируются главным образом за счет взноса трудящихся и предпринимателей при минимальном финан­совом участии государства. Но во всех странах фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов. В развитых странах Запада системами медицинского страхования охвачено 90-99,8% населения. Степень охвата населения страхованием на случай болезни свидетельствует о доступности медицинской помощи населению.

В принципе, при оказании медицинской помощи избежать неравенства нельзя, да и не нужно, так как полное равенство еще более несправедливо. Поэто­му, если одному страховщику достается более выгодный контингент застрахован­ный, а другим менее выгодный, то несправедливость должна устраняться государством с помощью субсидий или законодательного требования перераспределения средств (например "План Диккера" в Нидерландах).

Медицинские страховые компании, занимающиеся обязательным страхованием, часто получают дотации от государства или от местных органов власти. По существу такие страховые компании являются убыточными в связи с тем, что стоимость медицинских услуг растет быстрее, чем доходы населения и инфляция [16 с. 36-38].

Наиболее широко распространена практика доплат из бюджета и внебюд­жетных фондов тем страховым фондам, в которых велика доля пенсионеров. Эти доплаты могут быть персональными (взнос за каждого застрахованного пенсионе­ра) и суммарными (субсидии фонду в размере, пропорциональному общему числу застрахованных пенсионеров, или в размере, необходимом для покрытия дефицита бюджета). Возможны и другие способы размера субсидий.

Оплата за больничные услуги может быть выражена в виде:

• оплаты за койко-день;
• компенсации издержек больницы на основе расходов за базовый период (метод глобального бюджета);
• оплаты за случай;
• оплаты за набор оказанных больницей услуг (в том числе гостиничных).

Расчет со стационарами по ставкам дневных издержек за число койко-дней ведет к удорожанию лечения, так как каждый последующий день пребывания больного обходится дешевле, чем предыдущий, а оплачивается чаще всего по од­ним и тем же ставкам, в результате чего возникают стимулы к увеличению срока лечения [36 c. 7-10].

Необходимо иметь в виду, что ни система обязательного социального стра­хования, ни государственное здравоохранение не являются единственно возмож­ными способами финансирования здравоохранения. Наиболее целесообразно с разных точек зрения - сочетание данных способов. Основной целью проводимых во многих странах реформ выступает повышение эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения, внедрение передовых медицинских техно­логий, отвечающих запросам потребителей медицинских услуг.

---

Выделяются следующие основные источники финансирования лекарствен­ной помощи населению:

• государственные и местные бюджеты;
• системы обязательного страхования здоровья;
• добровольное медицинское страхование;
• личные средства граждан.

Обязательное страхование лекарственной помощи финансируется из страховых взносов и налогов при долевом участии клиентов и их нанимателей, а также с помощью субсидий от государства. Их сочетание позволяет оптимизировать потребление медикаментов и социально поддержи­вать неимущих граждан. Широко используются дотации на лекарственную по­мощь из средств государственного и местного бюджетов.

Глава 2. Финансовые аспекты регулирования некоммерческих предприятий в системе здравоохранения

Охрана здоровья граждан России является комплексной задачей, в решении которой участвуют различные государственные и общественные струк­туры, десятки отраслей народного хозяйства. Ведь здоровье человека зависит от множества факторов: типа и характера труда, сбалансированности и полноцен­ности питания, жилищных условий, состояния всей среды обитания, качества работы сферы быта, от возможностей его повышения и т.д. Главной же систе­мой, непосредственно отвечающей за здоровье граждан, является сфера здраво­охранения, предоставляющая населению лечебную, санитарно-профилактическую, мeдикo-peaбилитационную и фармацевтическую помощь [6 c. 167-172].

Таким образом, одной из важнейших задач экономической реформы здравоохранении, опираясь на опыт мирового здравоохранения, является повышение уровня его ресурсного обеспечения. Экономическая реформа в здраво­охранении нашей страны осуществлялась в два этапа, проходя эволюцию от создания внутреннего рынка медицинских услуг и децентрализации управления в рамках госбюджетной модели организации и финансирования здравоохране­ния, развития рынка дополнительных медицинских услуг, к переходу на рельсы социального медицинского страхования. В новый хозяйственный механизм бы­ли заложены две идеи: перенести центр тяжести медицинской помощи со ста­ционарного звена на амбулаторно-поликлиническое для усиления профилакти­ческой направленности здравоохранения и экономии ресурсов дорогостоящей больничной помощи, на которую приходилось 70% общих расходов здравоохранения. Этот механизм способствует рационализации соотношения в разви­тии первичной и стационарной медицинской помощи, экономии ресурсов здра­воохранения, совершенствованию структуры учреждений и в целом повышению экономической эффективности их работы, в том числе финансовой результативности. Дополнительные средства в учреждения здравоохранения, согласно новым условиям хозяйствования, могут быть привлечены от экономии фондов социального страхования в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, дополнительных заказов вышестоящих органов управления с выделением соответствующих ресурсов, часть сумм, взимаемых учреждениями санэпидемслужбы с предприятий, организаций и граждан за ущерб, нанесенный здоровью трудящихся, а также исков органов здравоохране­ния к предприятиям и отдельным лицам по возмещению расходов на лечение лиц с производственными травмами и отравлениями. Эти меры помимо чисто финансовых результатов имеют целью формирование противозатратного хозяй­ственного механизма в медицинских учреждениях, стимулирование медицинских работников к снижению заболеваемости граждан, включение механизма экономических санкций к предприятиям за ухудшение условий труда, загрязне­ние окружающей среды и т.д. Однако новый хозяйственный механизм ненадолго переломил тенденцию к снижению доли расходов на здравоохранение в объеме ВНП [14 c. 212-219].

---

Наиболее распространенной формой государственной поддержки специализированных некоммерческих организаций является льготное налогообложение. Доходы таких организаций от деятельности, направленной на социально-значимые цели, полностью освобождаются от налогообложения при условии соблюдения установленных требований к их распределению. Ресурсы неком­мерческих организаций формируются за счет следующих источников: - бюд­жетных субсидий; - пожертвований корпораций и частных лиц; - доходов от продажи товаров и услуг; - членских взносов; - добровольного труда и др.

Источниками формирования имущества этих организаций в денежной и иных формах являются: - поступления от учредителей; - добровольные имущественные взносы и пожертвования; - выручки от реализации товаров, работ, ус­луг; - дивиденды (доходы, проценты), полученные по акциям, облигациям, а также другим ценным бумагам и вкладам; - доходы от собственности неком­мерческой организации; - другие поступления.

Соотношение этих источников неодинаково для различных организаций. Важную роль играет поиск сочетания финансовых источников, которое обеспечивает достижение цели, стоящей перед ними, и их стабильное саморазвитие [11 c.62-67].

В отличие от отраслей материального производства в социальной сфере создаются в основном не материальные блага, а услуги, направленные на удовлетворение потребностей населения. Неосязаемая природа услуги влечет за со­бой невозможность ее хранения и транспортировки, рассредоточенность и ло­кальность рынка услуг. Следовательно, развитие отраслей социально-культурного комплекса очень сильно привязано к территориальному фактору. Формирование и развитие социальной инфраструктуры региона зависит от некоторых особенностей самого региона. К ним относятся: функционально-экономическая, социально-экономическая, национальная, социально-демографическая характеристики регионов. Экономическая деятельность таких ведущих отраслей сферы услуг, как образование, здравоохранение, культура, рассматривается с позиции теории общественных благ, ограниченности действия рыночного механизма, общественного бюджетного финансирования и нормативной экономики [7 c.305-309].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) создан в 1993 г. в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). Размер обязательного страхового тарифа установлен в размере 3,6% от фонда оплаты труда для всех категорий плательщиков, причем в ФОМС - 0,2%, а в территориальные фонды -3,4% [11 c.68-71].

---