верапамил-ретард,

дилтиазем-ретард 90-100 мг/сут.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назначаются при тяжелой, рефрактерной к лечению АГ у больных ХПН под постоянным контролем скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Доза препаратов у пожилых лиц и при снижении СКФ до 30 и менее мл/мин должна быть снижена вдвое, и предпочтительнее назначать препараты с двойным, сбалансированным путем выведения: моноприл (Фозиноприл), Гоптен (Трандолаприл)

1. Капотен (Каптоприл) 25-50 мг/сут в 3-4 приема,

2. Эналаприл (Ренитек) 5-20 мг/сут,

3. Рамиприл (Тритаце) 2,5-10 мг/сут,

4. Периндоприл (Престариум) 2-4 мг/сут,

5. Лизиноприл (Синоприл) 10-40 мг/сут,

6. Цилазаприл (Инхибейс) 2,5-10 мг/сут,

7. Моноприл (Фозиноприл) 10-20 мг/сут,

8. Трандолаприл (Гоптен) 2-4 мг/сут

Все препараты, кроме каптоприла, принимаются 1-2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) назначаются при ренинзависимой АГ, так как снижают секрецию ренина. Они противопоказаны при бронхообструктивном синдроме, выраженной сердечной недостаточности, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Селективные БАБ: атенолол 50-200 мг/суг, сектраль 200-400 мг/сут,

БАБ второго поколения (бисопропол - конкор, бетаксалол - локрен) и

БАБ третьего поколения - небилет (небиволол).

Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов отличаются лучшей переносимостью. Принимаются 1 раз в сутки, равномерно снижают АД на протяжении 24 часов, увеличивают почечный плазмоток, уменьшают экскрецию альбумина, не влияют или увеличивают СКФ, обладают ренопротективным действием, не вызывают кашель, уменьшают активность ренина плазмы.

Лозартан (50-100 мг/сут),

Валзартан (80-160 мг/сут),

Ирбезартан (8-16 мг/сут),

Тазозартан (10-30 мг/сут), и

Высокоселективные блокаторы: телмизартан (прайтор) 40-160 мг/сут, эпрозартан (тевентен) 400-800 мг/сут.

Диуретики воздействуют на объем-натрийзависимое звено в развитии АГ у больных с ХПН, способствуя выведению избытка натрия и жидкости из организма (фуросемид, с осторжностью урегит в индивидуальных дозах). Не рекомендуется использование калийсберегающих диуретиков (верошпирон, триампур, амилорид) из-за опасности гиперкалиемии. В далеко зашедшей стадии ХПН противопоказаны тиазидные препараты (гипотиазид и аналоги).

Периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), симпатолитики (допегит, клофелин) в уменьшенных дозах.

Комбинации средств:

иАПФ + кальциевые антагонисты,

иАПФ + салуретик + БАБ;

пролонгированные АК нифедипинового ряда + БАБ + симпатолитик.

При гипертоническом кризе у больных ХПН рекомендуется сублингвально - клофелин, коринфар или капотен, а парентерально - лазикс, миноксидил или диазоксид.

Лечение анемии

Синтетические аналоги эритропоэтина (ипрекс, рекармон, эпокрин).

Начальная доза при п/к введении составляет 60-120 ед/кг/нед, в среднем 8000 ед., которые делятся на 2-3 равные дозы. Максимальная доза при п/к введении - 3000 ед/кг/нед. Целевой уровень Нb должен составлять 100-120 г/л, Ht 30-35%.

---

Показания для лечения эритропоэтином:

а) наличие симптомов анемии с плохой переносимостью физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, отставание в росте и физическом развитии (у детей),

б) уровень гематокрита (Нt) менее 28-30% либо уровень гемоглобина (Нb) менее 90-100 г/л,

в) зависимость больных от гемотрансфузий.

1. Препараты железа назначают больным в додиализном периоде при наличии абсолютного дефицита железа (сывороточное железо ниже 10 мкмоль/л, ферритин ниже 100 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 20%, гипохромных эритроцитов более 10%). Больные в начальной стадии ХПН получают железо не менее 200 мг/сут в пересчете на элементарное железо перорально (конферон, сорбифер-дурулес, тардиферон, ферроцерон), в случае плохой переносимости или наличия желудочно-кишечных расстройств при ХПН II-III стадии применяют внутривенно (феррум-лек, фербитол, ферковен).

Нандролона деканоат 1-3 мг/кг внутримышечно каждые 2-4 недели (для стимуляции эндогенных эритропоэтинов и костномозгового кроветворения).

Фолиевая кислота внутрь, витамин В12.

Снижение кровопотерь.

Снижение азотемии и уремической интоксикации

Перевод на малобелковую диету.

Энтеросорбенты. Препаратами выбора являются энтеросорбенты на основе активированного угля (СКН, СКТ-6А-ВЧ, Симплекс-Ф, ФА-С, СКНП-1, СКНП-2 по 15-30-60 г/сут), полифепан, карболен (по 5 г в 100 мл воды 3 раза/день), энтеродез по 5 г на 100 мл 1-2 раза/сут.

Желудочный и/или кишечный лаваж.

Фитопрепараты (хофитод, леспенефрил).

Коррекция водно-электролитного баланса и КЩР

При гиперкалиемии:

Исключаются фруктовые соки, шоколад, сушеные белые грибы, сухофрукты, черная смородина, абрикосы, персики, редис, треска, палтус, сырые овощи, фрукты, овощные отвары, мясные бульоны, икра из баклажан, картофель, сгущеное молоко.

препараты кальция внутрь и внутривенно (10% глюконат кальция до 30 мл/сут в 3 приема).

капельное вливание 30% раствора глюкозы 500 мл + 20 ед инсулина + 10 мл глюконата кальция (в течение первого часа 100 мл этой смеси, а затем по 20-30 мл/час).

Фуросемид (лазикс) до 120 мг/сут.

введение ионообменных смол - 50 г внутрь в 100 мл сорбита.

При гипокалиемии:

разрешаются продукты с большим содержанием калия,

дополнительно назначается калий внутрь или внутривенно.

При гиперфосфатемии:

запрещаются или резко ограничиваются продукты, богатые фосфором: шоколад, грибы белые сушеные, морская рыба, жирный творог, сырки творожные, сыр, пшено, крупы - перловая, ячневая, гречневая, кура, утка, молоко сгущенное.

алюминий содержащие антациды внутрь коротким курсом из-за опасности развития алюминиевой интоксикации.

При гипокальциемии и остеодистрофии:

назначают внутрь карбонат кальция до 2-3 г/сут,

внутривенно хлористый кальций 10% по 10мл,

мел внутрь по 2-3 г/сут,

тахистин 0,125 г/сут, рокартрол, активную форму витамина Д_3.

---

препараты, интенсифицирующие усвоение кальция костной тканью при лечении остеопороза - кальцитрин, миокальцик, остеогенон.

Для коррекции ацидоза:

питьевая сода внутрь 2-4 г на стакан минеральной воды до исчезновения одышки (в начальной стадии).

гидрокарбонат натрия в/в 4,2% раствор до 4 мл/кг веса (при декомпенсированном метаболическом ацидозе).

В лечении сердечной недостаточности у больных ХПН используются:

диуретики (лазикс),

крайне осторожно сердечные гликозиды (дигитоксин, коргликон в/в),

инотропные средства негликозидного происхождения,

небольшие дозы иАПФ.

Активные методы заместительной почечной терапии

2. программный гемодиализ;

3. гемофильтрация;

4. гемодиафильтрация;

5. перитонеальный диализ;

6. трансплантация почки.

Общие противопоказания

для всех видов заместительной почечной терапии:

Болезнь Альцгеймера

Деменция

Гепаторенальный синдром

Прогрессирующий цирроз печени с энцефалопатией

Прогрессирующее онкологическое заболевание.

Показания к экстренному началу диализа

Симптомы, ассоциированные с уремией:

Тошнота, рвота, нарушения питания из-за плохого аппетита.

Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

Изменения в ментальном статусе (летаргия, сонливость, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки).

Перикардит - высокий риск кровотечения или тампонады.

Диапедезная кровоточивость, связанная с уремической дисфункцией тромбоцитов.

Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью.

Неконтролируемая гиперкалиемия (калий до 6,5 ммоль/л и более).

Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арабидзе Г.Г. и др. Артериальная гипертония: Справ. руководство по диагностике и лечению. М.: Ремедиум, 1999.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. 7-е изд. М.: Медицина, 2000. - 222 с.

3. Внутренние болезни. В.И. Маколкин. М.: Медицина, 1998. - 432 с.

4. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов. Р.А. Александрова, В.А. Алмазов, Е.И. Баранова и др. Под ред. С.И. Рябова. СПб.: СпецЛит, 2004. - 879 с.

5. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - Серия «XXI век».

6. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2004. -585с.

7. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1998.

8. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: Триада-Х, 1997.

9. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. М.: Медицина, 1995.

10. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

11. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. - Том 1, Ч. 1. - Главы 1-5, 7, 10, 12. М.: Медицина, 1997.

12. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.

13. Неотложная терапия: Практ. руководство (пер. с англ.). Гэотар. М.: Медицина, 2000.

14. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: М.: Медлит, 2000.

15. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. - Витебск: Белмедкнiга, 1998.

16. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агенство, 1999.

17. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998

18. Ратенков В.И. Внутренние болезни. В 4-х ч. М-во здравоохранения РФ. Самарский гос. Ун-т. Самара. Парус, 2000 г.

19. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. СПб.: Политехника, 1995.

20. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. М.: Медицина,1997.

21. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

22. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2 т. М.: Агар, 1997.

23. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ, СПб.: Невский диалект, 1998.

---

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx