ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.03.2019
Просмотров: 2624
Скачиваний: 1
Специальные обследования для выявления вторичной АГ.
Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ. Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Так, например, ЭхоКГ, как наиболее точный метод выявления ГЛЖ, если она не выявляется при ЭКГ, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.
Примеры диагностическим заключений
1. Гипертоническая болезнь (или артериальная гипертония) 3 степени, 2 стадии. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.
2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4.
3. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.
4. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4.
5. Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, стадия компенсации. Риск 3.
Принципы лечения артериальной гипертонии
Основная цель: достижение максимальной степени снижениия общего риска ССЗ и хронической почечной недостаточности (ХПН), а также смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые ФР, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного АД.
Интенсивность лечения определяется уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений. Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу АГ. В группе больных со средним риском допустимо наблюдение с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больными (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
1. Немедикаментозные методы лечения АГ (обязательно для всех больных АГ, независимо от уровня риска)
— отказ от курения;
— снижение и/или нормализация массы тела: достижение индекса массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2;
— снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сут. у женщин);
— увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю);
— снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
— комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
2. Медикаментозные методы лечения
2.1. Группы антигипертензивных средств
Диуретики: гипотиазид — 12,5 — 25 мг/суг; арифон — 2,5 мг/сут. или арифон-ретард 1,5мг/сут. и др.
Бета-адреноблокаторы: метопролол (эгилок) 25-50-100 мг/сут; бисоиропол (конкор) 2,5-7,5-10 мг/сут.; карведилол 6,75-12,5-25 мг/сут. и др.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): фозиноприл (моноприл) - 10-20 мг/сут; лизиноприл (диротон) — 5-20мг/сут; эналаприл (энап) 5-20 мг/сут., престариум 2-8 мг/сут. и др.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: лозартан — 50-100 мг/сут., вальзартан — 80-160 мг/сут.; ирбезартан — 150-300 мг/сут. и др.
Антагонисты кальция: кордафлекс 20-40 мг/сут.; амлодипин (нормодипин) 5-10 мг/сут; лацидипин (лаципил)- 5-10 м1/сут.
Кроме основных групп препаратов у отдельных категорий больных могут использоваться:
Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-20 мг/сут; доксазозин 4-8 мг/сут.
Агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2-0,4 мг/сут; рилменидин (альбарел) 1-2 мг/сут.
Эффективные комбинации препаратов
- диуретик и ИАПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;
- диуретик и бета-блокатор;
- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;
- антагонист кальция и ИАПФ;
- альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;
- препарат центрального действия и диуретик.
2.2. Для более эффектинной профилактики осложнений АГ эксперты ВОЗ и МОГ рекомендуют к антигипертензивной терапии после снижения АД добавлять малые дозы аспирина (75 мг/сут.).
2.3. У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), необходимо проводить гиполипидемическую терапию. Наиболее изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких препаратов из группы статинов как ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин.
Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
(РЕВМАТИЗМ)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки) у предрасположенных лиц, (главным образом молодого возраста от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
|
Фазаистепеньактивностиревматизма |
Клинико-анатомическая характеристика поражения |
Характертечения |
Недостаточностькровообращения |
|
|
сердца |
других систем и органов |
|||
|
Активная: Степень активности I, II, III
Неактивная
|
Ревмокардит первичный* возвратный (без пороков кла- панов)** выраженный умеренный слабый Ревмокардит возвратный с пороком сердца Порок сердца (какой) |
Полиартрит, полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пневмония Цереброваскулит |
Острое Подострое
Затяжное
Непрерывнорецидивирующее
Латентное
|
НК0 НК1 НКIIА НКIIБ НКIII
|
* — по возможности уточнить локализацию поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит)
** — указать количество перенесенных приступов
Критерии степеней активности ревматизма
|
Признак |
I степень |
II степень |
III степень |
|
Клинические проявления |
Мало выражены |
Подострый кардит, НКI-II |
Острый кардит, полиартрит и т.д. |
|
ЭКГ, ФКГ |
Мало изменены |
Изменены |
Резко изменены |
|
Лейкоцитов |
Менее 8*109/л |
8—10*109/л |
более 10*109/л |
|
Ускорение СОЭ |
Менее: 20 мм/час |
20—30 мм/час |
Более 30 мм/час |
|
Сиаловые кислоты |
200—220 ед. |
221—300 ед. |
Более 300 ед. |
|
Альфа-2 глобулин |
10–11% |
11,5—14% |
14,5—16% |
|
Гамма-глобулин |
18—20% |
21—23% |
23–25 % |
|
СРБ |
+ или ++ |
+++ |
++++ |
|
Титры антител АСЛ-О |
Повышены до 1,5 раз |
Повышены в 1,5 – 2 раза |
Повышены в 3 — 5 раз |
В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких, однозначно трактуемых критериев, присущих каждой из степеней активности.
В наступившем XXI веке назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной терминологии. Термин «ревматизм» заменен более оправданным — «ОРЛ».
Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)
|
Клиническиеварианты |
Клинические проявления |
Исход |
СтадияНККСВ |
||
|
Основные |
Дополнительные |
||||
|
Острая ревматическая лихорадка
Повторная ревматическая лихорадка
|
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки
|
Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты
|
Выздоровление Хроническая Ревматическая болезнь сердца: - без порока сер- дца*** - с пороком сер- дца**** |
0 I IIА IIБ III
|
0 I II III IV
|
Примечания.
* — по класcификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;
** — функциональный класс по NYHA
*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;
**** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ
(в модификации АРР, 2003г.)
Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.
Основные (большие) критерии:
- кардит,
- полиартрит,
- хорея,
- кольцевидная эритема,
- подкожные ревматические узелки.
Дополнительные критерии, указывающие на перенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:
- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,
- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.
Второстепенные (малые) критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);
- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.
Лабораторные показатели активности ревматического процесса:
- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;
- гиперфибриногенемия;
- увеличение содержания СРБ;
- повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);
- увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G;
- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.
Примеры диагностических заключений
1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.
2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.
3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст., ФК III.
Принципы лечения ОРЛ
Цели лечения:
- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;
- подавление активности воспалительного процесса;
- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;
- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных ревматическим пороком сердца
Основные звенья этапной терапии:
- стационарное лечение;
- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);
- диспансерное наблюдение.
Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ
Режим. Постельный режим на 2—3 недели болезни.
Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.
Физиотерапевтическое лечение не показано.
Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.
Этиотропная терапия направлена на эрадикацню бета-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 —1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых а течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.
При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.
Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
ГКС — преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей — 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно — 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.
НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям — 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.
В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующих форм хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.
Терапия застойной сердечной недостаточности.
При развитии сердечной недостаточности как следствия острого вальвулита (как правило у детей) применение кардиотонических препаратов не целесообразно, терапевтический эффект достигается при использовании высоких доз предиизолона (40-60 мг в день).
При застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца используют:
- диуретики;
- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);
- бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);
- сердечные гликозиды (дигоксин);
- совместное назначение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта иАПФ;
- хирургическое лечение при III-IV ФК.
Профилактика ревматизма
1. Первичная:
1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:
-
закаливание с первых месяцев жизни;
-
полноценное витаминизированное питание;
-
максимальное использование свежего воздуха;
-
борьба со скученностью жилища;
-
санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.
1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:
при острой А стрептококковой инфекции у лиц молодого возраста (до 25 лет), имеющих факторы риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия), применяется бензилпенициллин в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последуюшей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела < 25 кг 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Во всех остальных случаях — 10-дневные курсы лечения оральными пенициллинамн. На сегодняшний день наиболее оптимальным препаратом из этой группы является амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, детям — 0,25 г 3 раза в день. Могут использоваться: