ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

КУРСА ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Кафедра факультетской терапии

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КУРСА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие

Архангельск

2006

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета С.И. Мартюшов

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета В.В. Попов

Коллектив авторов: проф. Миролюбова О.А., доц. Нестерова А.А., доц. Юрьева Г.Д., доц. Латухина С.А., доц. Иванова Н.С., доц. Дроздович Е.Л., к.м.н. Антонов А.Б.

Под редакцией зав. кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии

профессора И.В. Дворяшиной

и профессора кафедры О.А. Миролюбовой

Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней.

Учебное пособие. — Архангельск, 2006. — 180 с.

1. В учебном пособии отражены основные положения курса факультетской терапии внутренних болезней, изложены ключевые пункты тем, входящих в программу курса: определение болезни, современная классификация, методы диагностики, примеры диагностических заключений, принципы лечения.

2. Предназначено для студентов 4-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских высших учебных учреждений.

 Коллектив авторов, 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................................6

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………8

Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………16

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………24

Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова, к.м.н. А.Б. Антонов)………………………………………34

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….41

Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

(доц. Г.Д. Юрьева)………………………………………………………………………48

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….55

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

(проф. О.А.Миролюбова)……………………………………………………………….62

Тема: ПНЕВМОНИЯ

(доц. Н.С. Иванова, Е.Л. Дроздович)…………………………………………………..72

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(доц. Е.Л. Дроздович, Иванова Н.С.)…………………………………………………..79

Тема: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(доц. Н.С. Иванова)………………….…………………………………………………..86

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………92

Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(доц. А.А. Нестерова)…………………………………………………………………....101

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………109

---

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………118

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………129

Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………139

Тема: ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………146

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………151

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………159

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………….168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АКС — ассоциированные клинические состояния

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АП — антацидные препараты

АР — аортальная регургитация

БА — бронхиальная астма

БИТ — блок интенсивной терапии

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

ВН₂РГ — блокаторы Н₂ рецепторов гистамина

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВЭМ — велоэргометрия

ГБ — гипертоническая болезнь

ГКС — глюкокортикостероиды

ГН — гломерулонефрит

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖДА — железодефицитная анемия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ — инфаркт миокарда

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ИФА — иммуноферментный анализ

ИЭ — инфекционный эндокардит

КА — коронарная артерия

КАГ — коронароангиография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МБД — малобелковая диета

МР — митральная регургитация

НГ — нитроглицерин

НК — недостаточность кровообращения

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НС — нефротический синдром

НФГ — нефракционированный гепарин

ОАП — открытый артериальный проток

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОРЛ — острая ревматическая лихорадка

ОФВ — объем форсированного выдоха

ПОМ — поражение органов мишеней

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ПЦР — полимеразная цепная реакция

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СРБ — С-реактивный протеин

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СОЖ — слизистая оболочка желудка

---

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТГ — триглицериды

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФК — функциональный класс

ФР — факторы риска

ЧД  частота дыханий

ЧИП — чрескожные интервенционные процедуры

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧПЭКС  чреспищеводная электрокардиостимуляция

XГ — хронический гастрит

XГД — хронический гастродуоденит

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХС — холестерин

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

FiO₂ — фракция кислорода во вдыхаемой газово-воздушной смеси

Hb — гемоглобин

НР  Неlicobacter pylori

МСН  среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСV — средний объем эритроцитов

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония (АГ) — это неоднократно (2-3 раза с перерывом минимум в 1 неделю) фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация артериальной гипертонии

(ВОЗ, МОГ. 1999г., Российские национальные рекомендации 2003г.)

По уровню АД выделяют:

Характеристика АД	САД (мм рт ст)	ДАД (мм рт ст)
Оптимальное	менее 120	менее 80
Нормальное	менее 130	менее 85
Повышенное нормальное	130-139	85-89
Гипертония
1 степени (мягкая)	140-159	90-99
2 степени (умеренная)	160-179	100-109
3 степени (тяже.шя)	180 и более	110 и более
Изолированная систолическая	140 и более	менее 90
Пограничная	140-149	менее 90

Если уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) попадают в разные квалификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.

Понятия «рабочее давление» нет, есть понятие «целевое АД».

Целевое АД — это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Целевые уровни АД

Группа больных	Целевое АД
Общая популяция больных	менее 140/90 мм. рт. ст.
АГ + сахарный диабет (СД), протеинурия меньше 1 г/сут	менее 130/80 мм рт. ст.
АГ + СД, протеинурия больше 1 г/сут	менее 125/75 мм. рт. ст.
АГ+ХПН	менее 125/75 мм. рт. ст.
Больные пожилого возраста	140-160/90 мм. рт. ст.

Критерии стратификации риска

(Российск. Нац. Рекомендации. 2-ой пересмотр, 2004)

Факторы риска	Поражение органов мишеней (ГБ II стад., ВОЗ, 1993)	Ассоциированные клинические состояния (ГБ III стад., ВОЗ, 1993)
Основные: Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин > 6.5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) Сахарный диабет (приравнивается к АКС) СРБ > 1 мг/дл (10 мг/л)	Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) ИММЛЖ > 125 г/м2 у мужчин > 110 г/м2 у женщин Микроальбуминурия 30-300 мг/сутки и/или креатининемия 1,3-1,5 мг/дл (115-133 мкмоль/л) Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки	ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА: Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: Диабетическая нефропатия Протеинурия > 300 мг/сутки Почечная недостаточность СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: Геморрагии и экссудаты Отек соска зрительного нерва

---

Дополнительные* ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

1. Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)

2. Повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)

3. Микроальбуминурия при СД

4. Нарушение толерантности к глюкозе

5. Ожирение

6. Малоподвижный образ жизни

7. Повышение фибриногена

8. Социально-экономическая группа

9. Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск, в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности

С учетом перечисленных факторов (уровень АД, поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний) проводится стратификация риска для оценки прогноза течения АГ (4 степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий).

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторырискаианамнез	АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт ст)
	Степень 1 (мягкая АГ) САД 140-159 или ДАД 90-99	Степень 2 (уме- ренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) САД > 180 или ДАД > 11О
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 ФР (кроме СД)	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. АКС	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

Примечание: ФР — факторы риска, ПОМ — поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния.

Уровни риска

(риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

1. низкий риск (1) = менее 15%;

2. средний риск (2) = 15-20%;

3. высокий риск (3) = 20-30%;

4. очень высокий риск (4) = 30% или выше.

Определение стадии гипертонической болезни (ГБ)

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ 1 стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обязательных методов обследования.

ГВ 2 стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов мишеней.

ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний.

При формулировке диагноза эссенциальной АГ (или ГБ) следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается и степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся ФР, ПОМ и АКС.

Диагностика

1. Диагностика ГБ и обследование пациентов с ЛГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

2. Определение стабильности повышения АД и его степени.

3. Исключение вторичного характера АГ иди идентификация ее формы.

4. Выявление наличия других ФР, ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска.

5. Определение наличия ПОМ и оценку их тяжести.

---

Определение стабильности АД и его степени

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных СД и получающих антигипертензивную терапию измерить АД стоя через 2 мин. Целесообразно измерить давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее недели.

Суточное мониторирование АД (СМАД)

СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт ст., ночного сна— 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие его чрезмерного снижения должны привлечь внимание врача, т.к, такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап — обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку ПОМ, диагностику сопутствующие клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Сбор анамнеза.

Объективное исследование.

Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ мочи;

- определение в крови уровней гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креатинина;

- определение липидного спектра крови, включая уровень холестерина ЛГТВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ);

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- рентгенография грудной клетки;

- осмотр глазного дна.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки ПОМ, выявление дополнительных ФР.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx