ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.03.2019
Просмотров: 2707
Скачиваний: 1
Все остальные ограничения научно не обоснованы.
Этиотропная терапия
Такой подход в лечении возможен у немногих больных, но такая возможность позволяет добиться обратного развития признаков поражения почек.
Применение антибиотиков при постстрептококковом ГН и поражении почек при инфекционном эндокардите.
Отмена причинного препарата при лекарственном ГН.
Специфическое лечение при поражении почек у больных сифилисом, туберкулезом, малярией.
Абстиненция при алкогольном ГН.
Лечение интерфероном-альфа при ГН вирусной этиологии.
Удаление опухоли при паранеопластическом ГН.
Патогенетическая терапия
Основные усилия данного вида лечения направлены на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, а также уменьшение внутриклубочковой и системной гипертензии, подавление процессов фиброзирования.
Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, целестон).
Ежедневный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сут лучше однократно утром или в 2-3 приема в течение 4-8 нед с последующим снижением.
Прием высоких доз преднизолона через день (реже наблюдаются побочные действия).
Пульс-терапия метилпреднизолоном от 0,5 до 1,5 г в сутки внутривенно капельно за 20-40 мин в 200 мл физиологического раствора натрия №3.
Цитостатические препараты
Циклофосфамид внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг в день до снижения лейкоцитов в периферической крови до 3,5х109/л, а содержания нейтрофилов до 1,0-1,5х109/л под контролем числа лейкоцитов через день. После стабилизации уровня лейкоцитов контроль крови не реже 1 раза в 2 нед.
Пульс-терапия циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или 10 мг/кг при СКФ менее 30 мл/мин внутрвенно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Строгий контроль уровня лейкоцитов на 10 и 14 день после пульса. При снижении уровня лейкоцитов менее 2х109/л следующая доза снижается на 25%, при уровне лейкоцигов более 4х109/л следующая доза повышается на 25%. Пульсы проводятся 1 раз в 3 месяца до 2 лет и более, или первые 6 месяцев 1 раз в месяц с последующим переводом на введение через 2-3 месяца.
Для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря рекомендуется повышенное употребление жидкостей и прием месны.
Хлорбутин в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день. Предпочтителен у женшин и пожилых мужчин.
Азатиоприн назначают в дозе 1-3 мг/кг в день, поддерживая число лейкоцитов не ниже 5х109/л.
Селективные иммунодепрессанты
Циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал) является альтернативным препаратом при лечении ГН, резистентных к стероидам. Перед лечением обязательно проведение биопсии почки. Начальная доза для взрослых составляет 5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг в день. Снижение протеинурии начинается через 1-3 месяца. Сандиммун-неорал выпускается в виде эмульсии, лучше всасывается, легко дозируется.
Сочетанные схемы лечения
Глюкокортикостероид + цитостатик перорально и/или парентерально.
Первые 3 дня первого месяца вводят в/в метилпреднизолон 800-1000 мг, последующие 27 дней – метилпреднизолон внутрь по 0,4 мг/кг в день. Второй месяц только хлорбутин по 0,2 мг/кг в день. Эти циклы повторяют 3 раза.
Четырехкомпонентная схема включает назначение в течение 2 месяцев преднизолона в дозе 60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипиридамола по 10 мг/кг/сут, гепарина в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени.
Схема Кинкайд-Смит включает азатиоприн, дипиридамол и гепарин без преднизолона.
Другие неиммунные методы лечения ГН
Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) – препараты выбора при гипертонических вариантах ГН. Кроме этого, они обладают антипротеинурическим действием. Назначают лечение с небольших доз 2,5-5 мг в день, постепенно увеличивая дозу под контролем уровня креатинина и калия сыворотки крови.
Не фракционированный гепарин назначают от 15-20 до 40 тыс ед в сутки подкожно или внутримышечно в 3-4 инъекции. Доза считается эффективной, если через 4-5 часов инъекции время свертывания увеличивается в 2-3 раза, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза. Минимальный курс лечения 6-8 нед, в последующем назначаются непрямые антикоагулянты - фенилин или варфарин до 2-3 мес.
Низкомолекулярные гепарины обладают хорошим противотромботическим действием при минимальной антикоагулянтной и геморрагической активности. Назначаются 1-2 раза в сутки подкожно или внутримышечно.
Дипиридамол (курантил) по 325-440 мг/сут часто в комплексе с другими лекарственными препаратами.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Последние годы применяют селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид (Найз) по 100 мг 2 раза в день.
Гиполипидемические препараты. Статины кроме гиполипидемического действия, обладают способностью подавлять фиброзирование интертиция и снимать оксидативный стресс. Симвастатин назначают по 10-20 мг в день до 3-6 месяцев при наличии гиперхолестеринемии.
Новые способы лечения ГН
Гамма-глобулин ежедневно в течение 5 дней.
Апростадил (РgEI) внутривенно в течение 3 недель.
Лимфорея. Путем дренирования грудного лимфатического протока удаляется до 2-5 л лимфы, что способствует омоложению лимфоидного ростка. Показан при НС, когда нет эффекта от других методов лечения.
Аутомиелотрансплантация.
Кроме этого, в некоторых случаях применяется гемосорбция, плазмаферез.
Лечение ГН является трудной задачей, поэтому необходимо как можно быстрее направить больного в специализированное отделение на консультацию и лечение.
Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся вследствие уменьшения числа (гибель 75% и более нефронов) и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек, всех видов обмена и изменениям во всех системах организма.
Классификация ХПН
(С.И. Рябов, 1982, 2000)
|
Стадия |
Фаза |
Название |
Лабораторные критерии |
Форма
|
Группа
|
|
|
Креатинин (ммоль/л) |
СКФ (мл/ мин) |
|||||
|
1
|
А Б
|
Латентная
|
Норма до 0,13
|
Норма до 50% от должной |
Обратимая
|
0 0
|
|
2
|
А
Б
|
Азотемическая
|
0,14-0,44
0,45-0,71
|
20-50% от должной 10-20% от должной |
Стабильная
Прогрессирующая |
1
1
|
|
3
|
А
Б
|
Уремическая
|
0,72-1,24
1,25 и выше
|
5-10% от должной ниже 5% от должной |
Терминальная
|
2
2,3
|
Показатели, мало зависящие от степени ХПН:
Биохимические: мочевина, остаточный азот, электролиты, кислотно-основное состояние и т.д,
Клинические: АД, анемия.
Примечание:
Группа 0 - лечелие основного заболевания
Группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения
Группа 2 - гемодиализ, трансплантация
Группа 3 - симптоматическая терапия
Классификация хронической болезни почек
(НКF, USА, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)
|
Стадия |
Характеристика |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 |
Тактика врача |
|
I |
Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ |
> 90 |
Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. |
|
II |
Повреждение почек с легким снижением СКФ |
60-89 |
Оценка скорости прогрессирования |
|
III |
Умеренное (средней степени) снижение СКФ |
30-59 |
Выявление и лечение осложнений |
|
IV |
Выраженное (тяжелое) снижение СКФ |
15-29 |
Подготовка к почечной заместительной терапии |
|
V |
Терминальная почечная недостаточность |
< 15 |
Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений) |
Критерии определения хронической болезни почек
(NKF, USA, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)
|
Критерии |
Описание |
|
1 |
Повреждение почек продолжительностью более 3 мес, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек. |
|
2 |
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек. |
Формула D.W. Coccroft и М.Н. Gault для измерения СКФ
СКФ= (140- возраст) х вес в кг/ 814 х креатинин крови в ммоль/л
СКФ= (140- возраст) х вес в кг/72 х креатинин крови в мг%
Для женщин полученный результат умножить на 0,85
У мужчин черной расы - увеличить на 12%
У больных с пара- и тетраплегией СКФ уменьшить на 20 и 40% соответственно.
Синдромы ХПН
Нарушение воно-электролитного обмена
Нарушение КЩР - развитие гиперхлоремического и метаболического ацидоза
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена
Анемия прогрессирующая:
недостаток продукции эритропоэтина
избыток ингибиторов эритропоэтина (паратгормон, гуанидин)
токсическое влияние на костный мозг
кровопотери, включая ятрогенные
недостаточное поступление и нарушение усвоения железа
гемолиз (снижение жизни эритроцитов, травматизация при гемодиализе)
аутоиммунные механизмы
Азотемия и интоксикационный синдром
Астенический сиидром
Кожномышечный (дистрофический) синдром
Сердечно-сосудистые нарушения. Дистрофия миокарда, АГ, перикардит, отек легких
Поражение ЖКТ: гастро-, энтеро-, колопатия с развитием эрозий, язв и эпизодов желудочно-кишечного кровотечения; стоматит, гингивит.
Поражение легких и плевры (уремический бронхит, пневмонит, пневмония)
Нарушение свертывания крови с геморрагическим синдромом
Энцефалопатия и периферическая полинейропатия
Развитие иммунодефицитного состояния с присоединением вторичной инфекции
Показатели ХПН
Изменение диуреза (никтурия, полиурия, олигурия)
Снижение относительной плотности мочи - гипостенурия, изогипостенурия
Помнить, что 1% сахара в моче повышает уд. вес на 0,004, каждые 3 г белка в литре мочи на 0,01
Повышение в крови показателей азотистого обмена
Снижение СКФ ниже 80-90 мл/мин
Снижение канальцевой реабсорбции ниже 98%
Нарушение электролитного баланса в зависимости от стадии ХПН:
гипо- и гиперкалиемия (норма 3,8-5,6 ммоль/л)
гипо- или гипернатриемия (норма 135-153 ммоль/л)
гипокальциемия (норма 2,2-2,6 ммоль/л)
гиперфосфатемия (норма неорганического фосфора 0,7-1,8 ммоль/л)
гипермагниемия в терминальной стадии (норма 0,7-1,1 ммоль/л)
Нарушение кислотно-щелочного равновесия
Изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия (снижение секреторно-экскреторной функции почек)
УЗИ почек - уменьшение размеров почек, снижение ренокортикального индекса
Клинические признаки
Прочие исследования по показаниям
Задачи консервативной терапии больных с ХПН
Замедление темпов прогрессирования ХПН
Устранение факторов, усугубляющих течение ХПН (интеркуррентные инфекции, водно-электролитные нарушения, приём нефротоксичных препаратов)
Создание оптимальных условий для более длительного сохранения остаточной функции почек, уменьшение интоксикации
Коррекция анемии
Коррекция гипертонии, сердечной недостаточности
Коррекция метаболических расстройств (гиперфосфатемии, гиперлипидемии, ацидоза и др.)
Профилактика и лечение инфекционных осложнений, остеодистрофии.
Диета
Диета занимает важное место в консервативной терапии больных с ХПН. Необходимо сохранить высокий уровень калорийности при ограничении потребления белка до 0,7-0,8 г/кг/сутки в связи с прогрессированием ХПН. Ограничиваются продукты богатые фосфором, калием, натрием, употребление жидкости. Выраженность ограничений зависит от стадии ХПН. Поддержание калорийности на уровне 3000 ккал/сут достигается увеличением содержания в диете углеводов и жиров, а также добавление к малобелковой диете (МБД) препаратов эссенциальных кетокислот.
Кетостерил назначается по 0,15-0,2 г/кг/сут (12-24 табл./сут).
Пищевая добавка «Реналайт» в виде десерта объемом 118 мл, в котором содержится 240 ккал и 25-50% суточной нормы витаминов и микроэлементов.
Продукт из сои - Супро-760 (США), в котором есть все необходимые аминокислоты, за исключением метионина.
Включение эссенциальных кетокислот к МБД снижает риск развития отрицательного азотистого баланса и улучшает утилизацию белка в организме. Назначение кетостерила в сочетании с МБД способствует уменьшению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии, нормализует показатели фосфорно-кальциевого обмена.
Чтобы избежать гиперфосфатемии и при эгом потреблять нужное количество белка необходимо включать в рацион питания продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20-17: баранина (9), свинина (9), телятина (10), треска и навага (10), рис (17), соя (17).
Соль резко ограничивается при высокой артериальной гипертонии и наличии отеков. Обычно в сутки дается 3-4 г соли, но в полиурическую фазу ХПН содержание соли в суточном рационе увеличивается до 10-15 г/сут.
Жидкость дозируется с учётом суточного диуреза за предыдущие сутки, наличия и выраженности отёков и гипертонии, а также стадии ХПН.
При олигурии количество употребляемой жидкости не должно превышать диурез более чем на 200-300 мл.
Содержание жиров и углеводов в диете больных ХПН увеличивается для компенсации недостаточной энергетической ценности пищи, вызванной назначением МБД.
Лечение артериальной гипертонии
Лечение артериальной гипертонии (АГ) у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным.
Лечение АГ начинается с малых доз препаратов, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН. Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного уровня. В коррекции АГ используются различные группы препаратов и их комбинации для получения оптимального эффекта.
Антагонисты кальция (АК). Обладают нефропротективными свойствами, увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез, некоторые (верапамил и дилтиазем) уменьшают внутриклубочковую гипертензию. Препаратами выбора являются антагонисты кальция продлённого действия.
верапамил 120-240мг/сут,