ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.03.2019
Просмотров: 568
Скачиваний: 1
151
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Составил профессор Ю.В.Крылов, 2002.
Мы с Вами уже говорили, что основной тенденцией развития
медицины, и, причем во многом благодаря клинико-анатомическому
направлению, является выделение новых нозологических единиц из групп
родственных заболеваний. В то же время есть примеры, когда отдельные
заболевания по общим признакам объединяют на основании их
клинических и морфологических особенностей в группы. Таким примером
являются коллагеновые болезни. В 1941-42 немец Клемперер выделил
группу заболеваний, объединяющим признаком которых явилось наличие
фибриноидных превращений коллагеновых волокон, и он назвал эти
болезни коллагенозами.
Сейчас системные заболевания соединительной ткани называют
ревматическими болезнями, поскольку показано, что страдают не только
коллагеновые волокна, но и основная субстанция и клетки соединительной
ткани, при этом в основе повреждения соединительной ткани лежат
нарушения иммунного гомеостаза.
К
коллагеновым
или
ревматическим
болезням
относятся:
1)ревматизм, 2)ревматоидный артрит, 3)системная красная волчанка,
4)склеродермия, 5)узелковый периартериит и 6)дерматомиозит. Ранее
считавшееся
разновидностью
ревматоидного
артрита
поражение
связочного аппарата позвоночника, выделено также в качестве
нозологической единицы (Болезнь Бехтерева).
Основными критериями коллагеновых заболеваний являются: 1)
системная дезорганизация соединительной ткани; 2) повреждение сосудов
микроциркуляторного русла; 3) нарушение иммунного гомеостаза; 4)
прогрессирующее течение патологического процесса; 5) благоприятное
влияние кортикостероидной терапии.
1) Дезорганизация соединительной ткани при коллагеновых болезнях
протекает с развитием фазовых изменений: мукоидного набухания,
фибриноидного набухания, фибриноидного некроза с ответной клеточной
пролиферацией и исходом в склероз. При этом в склерозированных
участках вновь могут возникать явления фибриноидного некроза. Такие
изменения характерны для всех коллагеновых болезней. Однако каждая
нозологическая форма имеет свои особенности. При ревматизме
преобладает обратимая фаза мукоидного набухания, а клеточная реакция
носит характер типичной для ревматизма гранулемы. При ревматоидном
артрите и системной красной волчанке преобладают необратимые
изменения - фибриноидный некроз, при склеродермии - склероз. Далее,
несмотря на системное поражение соединительной ткани при
коллагеновых
болезнях,
для
каждого
заболевания
характерна
преимущественная
локализация
процесса:
при
ревматизме
-
соединительная ткань сердца, при ревматоидном артрите - суставов, при
152
склеродермии - кожи, при системной красной волчанке - строма и сосуды
многих внутренних органов, при узелковом периартериите сосуды.
2) Повреждение сосудов микроциркуляторного русла (артериолы,
прекапилляры, капилляры, венулы) ведет к нарушению обменных
процессов в строме органов. Повреждение микроциркуляторного русла
(васкулиты) являются следствием иммунопатологических процессов -
реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. При
реакции гиперчувствительности немедленного типа в крови циркулирует
большое количество иммунных комплексов, которые, фиксируясь на
стенке сосудов, повреждают ее. Эти комплексы обнаруживают методом
иммунофлюоресценции. Именно они вызывают фибриноидные изменения
сосудов с некрозом стенки, иногда присоединяется тромбоз с
последующим склерозом. При реакции замедленного типа возникают
клоны сенсибилизированных лимфоцитов через бласттрансформацию
тимус зависимых лимфоцитов. Они реагируют с антигеном, оказывая на
стенку сосудов цитотоксическое действие. Морфологическим выражением
гиперчувствительности
замедленного
типа
является
появление
лимфоидно-макрофагальных инфильтратов по ходу сосудов. При этом
повышается проницаемость сосудов и пропотевание плазменных белков,
которые всегда присутствуют в очагах дезорганизации соединительной
ткани.
3. Нарушение иммунного гомеостаза выражается в том, что при
коллагеновых болезнях в период обострения со стороны органов
иммуногеза /костный мозг, лимфоузлы, селезенка, тимус/ отмечается
реакция бласттрансформации и плазматизации/. Последняя связана с
продукцией аутоантител. Поэтому в крови больных регистрируется
гипергаммаглобулинэмия и противотканевые аутоантитела. Однако
ведущее место в повреждении принадлежит не аутоантителам, а
циркулирующим в крови иммунным комплексам (антиген-антитело-
комплимент). Последний обладает непосредственно лизирующим
эффектом. Это общие механизмы нарушения иммунного гомеостаза,
однако, при каждом коллагеновом заболевании они имеют свои
особенности.
4. Прогрессирующее течение с ремиссиями и обострениями
характерно для всех коллагеновых болезней, поэтому прогноз, как в
отношении инвалидности, так и продолжительности жизни не
благоприятный.
5.
Основным методом лечения этих заболеваний является
кортикостероидная терапия благодаря воздействию на систему
гиалуроновая кислота-гиалуроиноза. В ряде случаев даже при неясном
диагнозе коллагеноза, проводят пробную терапию этими препаратами, и
улучшение состояния больного свидетельствует в пользу такого диагноза.
Ревматизм - от греческого глагола "rey"-теку или болезнь
Сокольского-Буйо - это инфекционно-аллергическое заболевание с
153
преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным
течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии).
Ревматизм самая частая и распространенная коллагеновая болезнь. Среди
сердечно-сосудистых заболеваний причиной смерти в возрасте до 20 лет в
98% является ревматизм. Чаще всего ревматизмом страдают дети в
возрасте от 7 до 12 лет. У девочек болезнь встречается чаще. За
исключением болезни Бехтерева женщины вообще чаще болеют
коллагеновыми болезнями.
В этиологии ревматизма многочисленными исследованиями
подтверждена роль бета гемолитического стрептококка типа А.
Установлено, что гемолитический стрептококк типа А обладает
активными энзимными системами и токсинами, антигенная структура
которых близка к тканевым антигенам сердца. В сыворотке больных
ревматизмом обнаружены повышенные титры антител к энзимам и
токсинам стрептококка, а также кардиальные аутоантитела.
Патогенез. Клинически ревматизму, как правило, предшествует
тонзиллярная стрептококковая инфекция, ведущая к сенсибилизации
организма. Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит
к возникновению перекрестной иммунной реакции, при которой
образуются антикардиальные аутоантитела. Циркулирующие в крови
антистрептококковые антитела и иммунные комплексы (в их состав
входит стрептококковый антиген, антитело и комплимент) повреждают
основное вещество соединительной ткани сосудов микроциркуляторного
русла, что приводит к проникновению аутоантител в ткани внутренних
органов. Осаждение иммунных комплексов в ткани вызывает развитие
гиперергического воспаления как гиперергической реакции немедленного
типа. Сенсибилизированные лимфоциты фиксируют на себе аутоантигены
соединительной ткани миокарда и оказывают на сердечную ткань
цитотоксический
эффект.
Развивается
гиперергическая
реакция
замедленного типа в сердце развиваются типичные для ревматизма Ашоф-
Талалаевские гранулемы. С помощью электронно-микроскопического
исследования показано, что основными клетками этих гранулем являются
макрофаги. Они трансформируются из моноцитов крови и осуществляют
процессы фагоцитоза в области повреждений соединительной ткани. На
высоте активной фазы процесса отмечается плазматизация т.е. увеличение
количества плазматических клеток, которые как Вы знаете, продуцируют
иммуноглобулины.
Клинически обострение процесса характеризуется повышением
температуры, болями в суставах, сердце, а также развернутой
лабораторной картиной в виде ускорения СОЭ, повышения титра
анттистрептококковых антител и т.д.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения при
ревматизме складываются из четырех основных процессов, тесно
связанных друг с другом: 1. Дезорганизация основного вещества и
154
волокон соединительной ткани; 2. Образования специфических для
ревматизма гранулем; 3. Возникновения неспецифического экссудативно-
пролиферативного воспаления; 4. Развития в исходе этих процессов
склероза и гиалиноза.
1. Процессы дезорганизации соединительной ткани подробно
изучены А.И.Струковым и Беглоряном. Для ревматизма как мы уже
говорили характерно преобладание мукоидного набухания, когда
происходит перераспределение кислых мукополисахаридов и накопление
преимущественно гиалуроновой кислоты в коллагеновых волокнах и
межуточном веществе стромы миокарда, клапанов сердца и стенок
коронарных сосудов. Гидрофильность кислых мукополисахаридов
вызывает набухание, а их присутствие в свободном виде феномен
метахромазии. Углубление процесса приводит к фибриноидному
набуханию и фибриноидному некрозу, при которых в очагах
дезорганизации всегда присутствуют плазменные белки (альбумины,
глобулины, фибрин), которые выходят из сосудистого русла вследствие
повышения проницаемости сосудистой стенки. Фибриноидное набухание
и некроз необратимы и вызывают ответную реакцию со стороны клеток
соединительной ткани с исходом в склероз.
2. Образуются гранулемы, описанные в 1904 немецким патологом
Ашофом и более подробно систематизированные по динамике
Талалаевым в 1929 году. Эти гранулемы возникают как ответная реакция
на фибриноидный некроз. Типичные гранулемы образуются только в
сердце (чаще в ушке левого предсердия). Похожие, без крупных
базофильных макрофагов, встречаются в суставных сумках, сухожилиях,
апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других
органов. В сердце гранулемы располагаются в периваскулярной
соединительной ткани миокарда, в пристеночном и клапанном эндокарде.
Они состоят из крупных макрофагальных клеток моноцитарного генеза с
большими ядрами и базальной цитоплазмой за счет большого количества в
них РНК. Между ними и по периферии гранулемы всегда присутствуют
лимфоциты. Выделяют гранулемы "цветущие" в центре которых видны
глыбки фибриноидного некроза; "увядающие" когда клетки гранулемы
начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты и
"рубцующиеся", когда фибриноид полностью рассасывается появляются
аргирофильные, а затем и коллагеновые волокна. Цикл развития
гранулемы составляет от 3 до 4 месяцев.
3. Экссудативно-пролиферативное воспаление при ревматизме
неспецифического характера и наблюдается в интерстиции миокарда,
особенно интенсивно вокруг гранулем. Интерстиций пропитывается
серозным экссудатом с примесью разнообразных клеточных элементов
(лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и нейтрофильных лейкоцитов).
Экссудативный процесс наблюдается также и в серозных листках (в
эпикарде и перикарде с выпотом в сердечную сорочку, реже в
155
плевральных листках, еще реже в брюшине /но об этом важно знать, это
тот перитонит, при котором хирургу нечего делать в брюшной полости/.
Выпот в полости имеет серозно-фибринозный характер, что впоследствии
приводит к организации фибрина и образованию спаек.
4. Склероз и гиалиноз развиваются в исходе фибриноидных
изменений и клеточных реакций. В очагах склероза при повторных атаках
вновь могут образовываться очаги фибриноида.
Различают четыре клинико-морфологические формы ревматизма:
1. Полиартритическая, при которой в клинике ведущим является
припухание, краснота и боли в суставах. В суставах возникает серозное
воспаление. В синовиальных оболочках обнаруживаются атипичные
гранулемы.
По образному выражению Лагеса "ревматизм лижет суставы и кусает
сердце", поэтому наиболее частой формой ревматизма является
2. Кардиоваскулярная форма. При ней поражаются эндокард, миокард
и перикард, т.е. ревматический панкардит. Ревматический эндокардит.
При нем поражаются пристеночный эндокард, хорды и створки клапанов.
По характеру поражения различают четыре формы ревматического
эндокардита:
1) Вальвулит, при котором происходит мукоидное набухание и
фибриноидные изменения створок клапана. Эндотелий не повреждается и
поэтому отложений тромботических масс на клапане нет.
2) Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением
эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботических
наложений в виде бородавок (рис.1, 2).
3) Фибропластический развивается как следствие двух предыдущих,
тромбы
подвергаются
организации,
фибриноид
и
гранулемы
склерозируются.
4)
Возвратно-бородавчатый
характеризуется
повторной
дезорганизацией соединительной ткани клапанов с изменением их
эндотелия, тромботическими наложениями на фоне склероза и гиалиноза
митральных клапанов. В исходе эндокардита развивается склероз и
Рис.1 Острый бородавчатый
эндокардит при ревматизме:
мелкие уплощенные
бородавчатые наложения на
створке митрального клапана.