ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.03.2019
Просмотров: 592
Скачиваний: 1
6
занимать в диагнозе не первое место, а будет осложнением.
На основании статистических, клинических и секционнных данных
можно считать, что в настоящее время среди взрослого населения язвенная
болезнь встречается в 8-10% случаев с определенной тенденцией к
увеличению заболеваемости. Язвенная болезнь может возникать в любом
возрасте, но максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки
отмечается в возрасте 30-40 лет, а язв желудка в 50-60 лет. В США в 1978
году болело язвенной болезнью 20 млн. человек, а умерло от нее 6 тысяч.
В Швеции среди всех умерших она встречается у 16,2%. Это очень много.
Этиология язвенной болезни. Ученик Павлова Быков выдвинул
теорию, согласно которой в развитии язвенной болезни основное значение
имеют стрессовые ситуации, которые вследствие психоэмоциональных
перенапряжений ведут к дезинтеграции тех функций коры головного
мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной
системы. Конечно, если собаке, привыкшей по звонку получать пищу,
вместо пищи давать электрический разряд, то у нее действительно
разовьется острая язва. Однако данная теория объясняет не все. Острые
язвы развиваются и после приема неразведенного спирта, и при
длительном приеме препаратов салициловой кислоты. В последнее время в
развитии язвенной болезни подчеркивается значение генетического
фактора. Чаще болеют те, у кого резус положительная первая группа
крови. Кроме того, у них отмечено отсутствие генов гистосовместимости,
которые отвечают за выработку некоторых гликопротеидов желудочной
слизи. В 1983 году, австралийские исследователи Уоррен и Маршалл
впервые сообщили об успешном культивировании новой бактерии,
выделенной из биоптатов слизистой желудка, полученных от больных
пептической язвой и гастритом. Ученые заявили, что им удалось вырастить
культуру неизвестного ранее микроорганизма, свойства которого
аналогичны свойствам бактерий Campylobacter. Поэтому выращенные
бактерии
получили
название
"микроорганизмы,
похожие
на
микроорганизмы Сampylobacter". Вскоре было обнаружено, что
полученные микроорганизмы находятся в основном в антральном отделе
привратниковой области, поэтому было предложено назвать их
"Campylobacter
pyloridis".
Впоследствии
по
лингвистическим
соображениям они получили окончательное название "Helicobacter pylori".
Присутствие микроорганизмов H.pylori почти неизменно обнаруживается
при хроническом гастрите типа В, который, как было показано ранее,
обычно наблюдается при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Наиболее
типичными
гистологическими
характеристиками,
наблюдаемыми в случае присутствия бактерий H.pylori, являются не
только наличие воспалительного инфильтрата на поверхности слизистой
оболочки желудка, но и присутствие нейтрофильных лейкоцитов в
подслизистой оболочке в эпителиальном слое, а также наличие
микроабсцессов, разрушение эпителиального слоя и частичное разрушение
или истончение муцинового слоя. Последнее обстоятельство связано с
7
выработкой Н.pylory уреазы, которая участвует в повреждении
микроворсинок поверхностного эпителия.
Гастрит, вызванный микрорганизмами H.pylori, не всегда
сопровождается атрофией железистых элементов. Не следует путать эту
обычную форму активного хронического гастрита с гастритом в стадии
обострения, где обострение может быть вызвано употреблением в пищу
продуктов, раздражающих стенки желудка. В ходе исследования не было
зафиксировано
ни
одного
случая
присутствия
исследуемых
микроорганизмов на участках с кишечной метаплазией. В то же время эти
микроорганизмы легко обнаружить в 12-перстной кишке, однако, они
присутствуют только на участках с желудочной метаплазией. В подобных
случаях наблюдается активный дуоденит - воспалительный процесс в 12-
перстной кишке.
Рис.8 Хронический гастрит с
признаками обострения: Helicobacter
pylory, выявляемый окраской
метиленовым синим.
При язвенной болезни пилородуоденальной области велика роль
вагусо-гастринных влияний и повышения активности кислотно-
пептического фактора. При язвенной болезни тела желудка вагусно-
гастритные влияния и активация кислотно-пептических факторов менее
выражены,
зато
наибольшее
значение
имеют
расстройства
кровообращения и трофические нарушения.
Основным морфологическим субстратом язвенной болезни является
хроническая рецидивирующая язва. В своем морфогенезе она проходит
стадии эрозии и острой язвы. Эрозии - это дефекты слизистой, которые не
проникают за мышечную пластинку, бывают острыми и хроническими. На
дне их нередко определяется солянокислый гематин. Если дефект
слизистой глубже, до мышечного или даже серозного слоя - это острая
язва (рис.9). Чаще имеют вид воронки с верхушкой, обращенной к серозе.
Хроническая язва бывает чаще единичной, реже множественной, имеет
овальную или округлую форму, дно язвы гладкое, иногда шероховатое,
края валикообразно приподняты (рис.10, 11). Вследствие перистальтики
край, обращенный к пищеводу, подрыт, к привратнику - пологий.
Гистологически в период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая
ткань. Слизистая оболочка по краям гиперплазирована, нередко с
признаками дисплазии. Дно язвы может быть представлено рубцом, может
быть эпителизировано.
8
Рис. 9 Острая язва желудка: в
фундальном отделе острая язва
диаметром около 1 см на фоне
гиперемии слизистой.
Сосуды дна язвы нередко со
значительным
сужением
просвета
за
счет
эндоваскулита
(пролиферации
клеток
интимы).
В
период
обострения в области дна и
краев
появляется
зона
фибриноидного некроза.
Рис. 10 Хроническая язва
желудка: глубокий дефект
слизистой 3х4 см с неровными
омозолелыми краями
(резецированный желудок).
На поверхности некроза появляеттся гнойный или фибринозно-гнойный
эксудат. Зону некроза ограничивает грануляционная ткань, а далее лежит
грубоволокнистая рубцовая
ткань.
Рис. 11 Хроническая язва с
признаками обострения: а)
некротический детрит; б)
кровоизлияние из поврежденных
сосудов.
В сосудах также происходят
фибриноидные
изменения,
нередко с тромбозом. За счет
этих изменений происходит увеличение дефекта. Гистологические
изменения в язве двенадцатиперстной кишки аналогичны. Располагается
она чаще всего на передней или задней стенке луковицы, а в 10% ниже
(постбульбарная). Иногда встречаются язвы, расположенные друг против
друга ("целующиеся").
Выделяют следующие осложнения язвенной болезни:
1. Язвенно-деструктивные (кровотечение, перфорация, пенетрация).
2. Воспалительные (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит).
3. Язвенно-рубцовые (сужение входного и выходного отверстия,
9
деформация желудка и двенадцатиперстной кишки).
4. Малигнизация.
5. Комбинированные осложнения.
Кровотечение среди других осложнений язвенной болезни
встречается в 20-30% случаев. Возникает в связи с разъеданием стенок
сосудов - аррозивное кровотечение - и возникает в периоды обострения.
Перфорация или прободение среди других осложнений занимает 23-
25%, а частота его по отношению ко всем больным язвенной болезнью 5-
10%. Ведет к перитониту, который носит характер фибринозного, а затем и
фибринозно-гнойного. Когда в месте прободения подпаивается сальник
или печень говорят о прикрытом прободении.
Пенетрацией называют проникновение язвы в соседние органы.
Пенетрируют язвы задней стенки желудка и задней стенки
двенадцатиперстной кишки чаще в малый сальник, головку и тело
поджелудочной железы, желудочно-двенадцатиперстную связку, реже в
печень, поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь. Может произойти
переваривание органа, например, поджелудочной железы.
Рубцовый стеноз привратника приводит к частой рвоте, обеднению
организма хлоридами и развитию хлоргидропенической уремии.
Малигнизируется язва желудка в З-5% случаев. Раньше считали, что
чаще. Но сейчас установили, что рак сам начинается с изъязвления.
Поэтому эндоскопически язву всегда дифференцируют с раком желудка. А
вот в двенадцатиперстной кишке язвы почему то не малигнизируются.
Ответа на этот вопрос пока нет.
Рак желудка. В настоящее время в России и Белоруссии занимает
второе место по заболеваемости и смертности от него. Во многих странах
мира за последние годы отмечается снижение заболеваемости раком
желудка. Вероятнее всего, основной причиной этого является широкое
использование эндоскопического метода его диагностики и санация
предраковых изменений и состояний. К предраковым состояниям для
желудка относят: хроническую язву желудка, аденоматозные полипы,
хронический гастрит и пернициозную анемию, при которой развиваются
хронический атрофический гастрит, болезнь Менитрие "хронические
гипертрофические
складки
слизистой",
культю
желудка
после
гастрэктомии.
К предраковым изменениям относят эти процессы с кишечной
метаплазией и дисплазией. Среди кишечной метаплазии особенно
выделяют ее форму, которую называют неполной с секрецией ее клетками
сульфомуцинов. Если говорить об этиологии, то она такая же, как и для
многих опухолей эпителиального происхождения (подчеркивают роль
нитратов). Считают, что под воздействием экзогенных канцерогенных
воздействий возникает рак кишечного типа (аденокарцинома), а развитие
рака
"диффузного"
типа
связывают
с
генетической
предрасположенностью.
Выделяют следующие локализации: пилорический (50%), малой
10
кривизны и стенок (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%),
фундальный (2%), тотальный (3%).
По характеру роста выделяют раки с преимущественно
экспансивным ростом: 1) бляшковидный, 2) полипозный, 3) фунгозный
(рис.12), 4) изъязвленный, в котором выделяют первично-язвенный,
блюдцеобразный (рак-язва), рак из хронической язвы (язва-рак), и раки с
преимущественно
эндофитным
инфильтрирующим
ростом:
1)
инфильтративно-язвенный и 2)
диффузный рак с ограниченным
и
тотальным
поражением
желудка (рис.13) и рак со
смешанным эндо- и экзофитным
характером роста.
Рис. 12 Рак желудка: экзофитная
(фунгозная) форма опухоли.
Рис.13 Рак желудка: тотальное
поражение желудка, стенки его
утолщены на всем протяжении;
гистологически это чаще скиррозные
формы.
Сейчас еще выделяют
ранний рак при размере опухоли
до 3 см и растущий не глубже
подслизистого
слоя.
По
гистологическому типу чаще
всего рак желудка представлен высоко-, умеренно- (рис.14) и
малодифференцированными аденокарциномами (кишечный тип рака по
Lauren 1965). Другие формы по этому автору относят к диффузному типу
(солидный, перстневидноклеточный, скиррозный, когда преобладает
строма, и слизистый)
При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет около 90%.
Однако, важно отметить, что, к сожалению, рак желудка чаще
диагностируется в III и IV клинической стадии, когда есть метастазы
регионарные и отдаленные. Метастазы при раке желудка бывают
лимфогенные и гематогенные, а также имплантационные. Лимфогенные
метастазы в регионарные лимфатические узлы (вдоль малой и большой
кривизны) и встречаются более, чем в половине случаев. Метастазы в
лимфоузлы могут быть как ортоградные - по току лимфы, так
ретроградные - против него. К ним относят метастазы Вирхова в левый
надключичный
узел,
шницлеровский
в
лимфатические
узлы
параректальной клетчатки, крукенбрговкий в яичники. Лимфогенные
метастазы появляются в плевре, брюшине легких.