Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

555 

Пластику сухожилий с наложением первичного шва выполняют при разрывах 

сухожилий. Если выявлен диастаз между концами повреждённого сухожилия, применяют 
различные варианты местной пластики (рис. 184). 

Рис. 184. Пластика сухожилия: а-в - варианты местной пластики. 

Пластику фасцией используют в пластической хирургии. Свободную пластику 

лоскутом широкой фасции бедра применяют для укрепления капсулы сустава, замещения 
дефекта твёрдой мозговой оболочки, формирования искусственного сфинктера прямой 
кишки. Возможно использование консервированных аллотрансплантатов фасций. 
Пластику фасцией применяют для закрытия дефектов тканей при грыжах спинного мозга 
и брюшной стенки. 

Костная пластика 

Для восстановления утраченных функций и косметической формы органа проводят 

пересадку костей с помощью костной пластики, устраняя дефект свода черепа или 
челюсти, при этом восстанавливают форму и функции органа. 

Несвободная пластика впервые применена Н.И. Пироговым (1852), осуществившим 

остеопластическую ампутацию стопы с восстановлением опорной функции нижней 
конечности. Р. Грили и Ю.К. Шимановский разработали остеопластическую ампутацию 
голени. 

Остеотомию по методу «русского замка» (Н.В. Склифосовский) используют для 

фиксации фрагментов кости. При трепанации черепа для закрытия дефекта тканей 
используют кожно-костные трансплантаты. 

Свободную костную пластику применяют в виде аутоили аллотран- сплантации. 

• Аутотрансплантацию используют для фиксации костных фрагментов при 

замедленной консолидации переломов при ложных суставах, для заполнения костных 
дефектов при хроническом остеомиелите. 

556 

• Костные аллотрансплантаты консервируют с помощью лиофилизации или быстрого 

замораживания (от -70 до -196 ?С). Пересаженные аллотрансплантаты рассасываются 
через 2-3 года, не подавляя при этом способность кости к регенерации в зоне 
трансплантации. Костные аллотрансплантаты используют в качестве фиксаторов при 
операциях на позвоночнике, резекции сустава или участка кости. 

Пластика нервов 

Цель хирургического вмешательства при повреждениях нервного ствола - сближение 

его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Применение 
микрохирургической техники повысило эффективность пластических операций на нервах. 

Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный 

шов, трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяют во время операции - 
при первичной хирургической обработке раны на фоне хорошего общего состояния 
больного, отсутствия в ране размозжения тканей, при давности травмы не более 12 ч. В 
других случаях восстановление нерва откладывают, выполняют вторичное сшивание 
пересечённого нерва. 

Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в 

поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не 
прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0. 

При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения, для чего необходимо 

мобилизовать концы нерва. При значительном дефекте нерва выполняют его 
трансплантацию. 

Пластика сосудов 

Восстановление кровоснабжения органов находит всё более широкое применение. 

Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая 
сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1-2 
мм. 

Рис. 185. Протезирование артерии: а-г - этапы вшивания сосудистого протеза. 

В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий или 

синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлонфторлона, политетрафторэтилена и 

557 

др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со 
временем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдают очень редко. 

Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов (рис. 185). 

Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для 
«синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют 
консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксенотрансплантаты. 

Трансплантация органов 

Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает всё большее 

значение. В мире выполнено более 130 000 операций по трансплантации почек, около 
6000 - сердца, более 4000 - печени и 1500 - поджелудочной железы. Максимальный 
период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца - 15 лет, 
печени - 12 лет, поджелудочной железы - 5 лет. В нашей стране чаще производят 
трансплантацию почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и 
поджелудочной железы, с 1987 г. возобновлены пересадки сердца. 

Применяют аллотрансплантацию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже 

используют органы трупа или близких родственников (возможна трансплантация только 
парных органов, например почки). 

Консервирование тканей и органов 

Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате 

несчастных случаев (травм) или скоропостижно скончавшихся от различных причин 
(например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и 
консервирования тканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, 
СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у 
потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти 
мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч 
после смерти. 

Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях 

с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно 
отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого 
различные методы. 

• Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с 

последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента. 

• Быстрое замораживание при температуре от -183 °С до -273 °С с последующим 

хранением при температуре от -25 °С до -30 °С. 

• Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для 

консервирования костей. 

• Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В 

специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они 
находятся в специальных растворах при температуре 4 °С. 

558 

Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке 

от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При аллоили 
ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения - реакция трансплантационного 
иммунитета. 

Реакция трансплантационного иммунитета 

Реакция трансплантационного иммунитета (реакция трансплантат против хозяина - 

РТПХ) развивается у реципиента в течение 7-10 сут после пересадки и направлена на 
отторжение трансплантата. В реакции отторжения непосредственную роль играют клетки 
иммунной системы, в частности Т-киллеры, но в реализации процесса участвуют 
макрофаги и Т-лимфоциты. 

В первые 4-5 сут после трансплантации происходит приживление пересаженной ткани, 

иммунокомпетентные клетки реципиента в этот период идентифицируют чужой антиген. 
С 4-5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отёк, 
начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Т-лимфоциты 
приобретают цитотоксические свойства, а система В-лимфоцитов синтезирует антитела, в 
результате аллотрансплантат или ксенотрансплантат отторгается. Повторная 
аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает трансплантационную 
иммунную реакцию в 2 раза быстрее, поскольку организм уже сенсибилизирован. 

Современная иммунологическая концепция пересадки тканей и органов связана с 

взаимодействием субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, где ведущую роль отводят 
субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперным, киллерным и супрессорным клеткам). 

Каждый живой организм обладает определённым иммунным статусом, его оценка 

создаёт основу для типирования иммунной совместимости донора и реципиента. Согласно 
основным законам генетики, каждый индивид имеет антигены HLA-сублокуса, относимые 
к антигенам тканевой совместимости, они локализуются в клеточных мембранах. Наличие 
нескольких SD- и LD-детерминант HLA-комплекса определяет трудности, 
сопровождающие подбор совместимых донора и реципиента. Вероятность подбора 
идентичного генотипа составляет не более 1:640 000. 

Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по 

основным системам антигенов: AB0, Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены 
лейкоцитов - антигены гистосовместимости). Создание банков органов, которые берут на 
учёт и регистрируют тысячи реципиентов, облегчает подбор органов. Специальные карты 
реципиентов содержат полную информацию об иммунологическом, гематологическом и 
клиническом состоянии реципиентов. В Европе действует несколько таких банков. 

С целью повышения эффективности аллотрансплантации проводят различные 

мероприятия. 

• Неспецифическая иммунодепрессия - блокада иммунокомпетентной системы 

реципиента антимитотическими агентами (азатиоприном), глюкокортикоидами 
(преднизолоном) и антилимфоцитными сыворотками. В результате такого воздействия у 
реципиентов формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к 
инфекциям. 

559 

• Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путём 

тотального радиационного угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой 
костного мозга донора. 

• Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной стимуляцией 

активности Т-супрессорных клеток. Подобным избирательным действием 
характеризуется циклоспорин. 

С точки зрения совместимости тканей идеальна трансплантация собственного органа 

или тканей. 

Реплантация 

Реплантация оторванной конечности или её фрагмента возможна в первые 6 ч после 

травмы при условии хранения оторванной конечности при температуре 4 °С, с перфузией 
её сосудов перед пересадкой. После первичной хирургической обработки 
восстанавливают кость, затем производят пластику вены и артерии, после этого сшивают 
нервы, мышцы, сухожилия, фасции, кожу. В послеоперационном периоде принимают 
меры для предупреждения синдрома травматического токсикоза, используя гипотермию, 
абактериальную среду. 

Трансплантация почек 

Трансплантацию почек широко применяют в настоящее время. Показание к 

трансплантации почки - её функциональная недостаточность с нарастающей уремией. 
Почку обычно пересаживают в гетеротопической позиции - её размещают 
ретроперитонеально в подвздошной ямке. Кровоток восстанавливают путём 
анастомозирования сосудов донорской почки с общей подвздошной артерией и веной 
реципиента; мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис. 186). До операции и в 
ближайшем послеоперационном периоде проводят сеансы гемодиализа для уменьшения 
уремии. Признак отторжения почки - появление лимфоцитотоксинов в крови и 
лимфоцитов в моче. 

Рис. 186. Гетеротопическая трансплантация почки: 1 - подвздошная артерия; 2 - 

подвздошная вена; 3 - мочеточник; 4 - мочевой пузырь; 5 - пересаженная почка.