Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

290 

Переход заживления в III стадию сопровождается образованием вторичной костной 

мозоли с отложением в остеоидной ткани извести, т.е. продолжается процесс 
костеобразования параллельно архитектурной перестройке новообразованной кости. 
Процесс рассасывания костных отломков, избыточной остеоидной ткани с помощью 
остеокластов происходит постоянно. В ходе перестройки костной мозоли она замещается 
трабекулами, восстанавливается костномозговой канал. Завершение консолидации 
перелома через образование костной мозоли характерно для трубчатых костей. При 
переломе плоской кости (черепа, таза, грудины, лопатки) такая костная мозоль не 
образуется. Отломки срастаются за счёт образования соединительной ткани. Указанные 
различия объясняются особенностями эмбриогенеза трубчатых и плоских костей. 

Условия, определяющие сращение костных отломков 

Консолидация перелома зависит как от общих, так и от местных условий. 

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдают у людей пожилого и 

старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности 
тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулёзом, 
амилоидозом, хроническими воспалительными заболеваниями), нарушением обмена 
веществ (сахарным диабетом, ожирением), при недостаточности белкового питания, гипо- 
и авитаминозах консолидация переломов замедлена. 

2. Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на 

сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых. 

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение 

переломов: 

а) тяжёлая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости; 

б) расстройство кровообращения, в зоне перелома вследствие повреждения или 

заболевания сосудов; 

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания 

нервов; 

г) внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а 

синовиальная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы остеогенеза; 

д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) 

отломков, приводящая к их подвижности; 

е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при открытых переломах 

костей; 

ж) интерпозиция тканей - нахождение между отломками костей мышц, фасций, 

апоневроза. 

В табл. 8 представлены сроки консолидации переломов и длительность 

нетрудоспособности при них. 

291 

Таблица 8. Сроки консолидации переломов и потери трудоспособности при них (по 

А.В. Каплану) 

Обследование 

Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основные из них - 

жалобы на боль и нарушение функций конечности. 

Необходимо тщательно собрать анамнез, так как выяснение механизма травмы 

позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при 
нырянии может привести к перелому шейных позвонков; прямой удар бампером в области 
таза, нижних конечностей при наезде автомобиля - к перелому костей таза, бедра или 
голени; падение с высоты на ягодицы или пятки - к компрессионному перелому позвонков 
или перелому седалищных костей; подвёртывание стопы кнаружи или кнутри - к 
перелому лодыжек и т.д. 

При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих 

конечностей. Все приёмы должны быть щадящими. 

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. 

К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, 
нарушение функций, к достоверным - патологическая подвижность конечности в 
необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков. 

292 

Боль - постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, 

усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную 
пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места 
перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Её 
можно определить лёгким постукиванием по оси конечности, например при лёгком ударе 
по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени. 

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и 

лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со 
здоровой иногда в 1,5 раза. 

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения 

отломков под углом. Возможно искривление конечности или её укорочение. 
Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону 
(ротационное смещение). 

Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить 

положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без 
изменения её длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, 
удлинение или укорочение конечности - на смещение по длине, изменение оси 
конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) 
смещении, увеличение объёма конечности - о поперечном смещении. Характер перелома 
и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в 
двух проекциях. 

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу 

же после травмы больной не может двигать конечностью или её частью из-за выраженных 
болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть 
конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению 
вызывает выраженную боль. 

Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять её нужно 

осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают 
периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. 
Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие 
перелома 

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже 

места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся 
друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации 
тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных 
случаях. 

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, 

определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные 
движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и 
нервов конечности. 

Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют 

важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения 
кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не 
только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе 

293 

лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс 
образования мозоли, консолидации перелома. 

Лечение переломов 

Основные методы лечения переломов - консервативные, которые применяют 

значительно чаще. При лечении переломов должны быть соблюдены три основных 
принципа: 

1) репозиция (сопоставление) костных отломков; 

2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и 

иммобилизация органа; 

3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и 

сращение (консолидацию) кости. 

Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным 

обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение 
мышц определяет вторичное смещение и положение отломков. 

Обезболивание 

Обезболивание при переломах обеспечивают введением в гематому в области 

перелома раствора прокаина, лидокаина, тримекаина. Для этого кожу в зоне перелома 
обрабатывают спиртовым раствором йода. В шприц вместимостью 10 мл набирают 
раствор прокаина, инфильтрируют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома 
(рис. 71), вводят 3-5 мл прокаина и путём потягивания поршня шприца определяют 
наличие крови. Появление струйки крови в шприце свидетельствует о положении иглы в 
гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл 1-2% раствора прокаина, что обеспечивает 
достаточное обезболивание места перелома на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось 
попасть в гематому, иглу извлекают, определяют более точно место перелома и 
пунктируют повторно. Введение раствора прокаина вне гематомы не обеспечивает 
анестезии места перелома. 

Рис. 71. Обезболивание при переломе бедра. 

Если ввести анестетический препарат в место перелома не удаётся, можно применить 

футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду 
нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз. 

294 

Репозиция отломков 

Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении 

кости по линии перелома. Восстановление нормальных функций конечности во многом 
определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для 
устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости 
необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, 
что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от 
смещения сторону, т.е. необходимо уложить конечность строго по её оси. Лишь при 
переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между 
супинацией и пронацией. 

Рис. 72. Ручная репозиция перелома лучевой кости 

Устранить угловое смещение отломков удаётся относительно легко. Один из 

помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть 
конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путём тяги 
дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось 
конечности (рис. 72). 

Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить 

значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, 
особенно при переломе бедренной кости. Репозицию производят тягой по длине и 
противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе 
репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней 
конечности - сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней 
- отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 
90° предплечье должно занимать среднее положение между супинацией и пронацией. 
Восстановление длины конечности определяют её измерением. 

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. 

Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом 
положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со 
смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление 
отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. 
Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - 
открытой репозиции отломков.