Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

285 

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для 

создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. 
Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл 
анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию - 0,5 мл 
анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей 
до 12 лет применяют комплексную вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийно-
столбнячную (АКДС). 

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно 

вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым - 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной 
сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобулина, через 1 мес - 0,5 мл 
анатоксина и для создания прочного иммунитета через год - ещё 0,5 мл анатоксина. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ 

Перелом (fractura) - нарушение целостности кости на протяжении, вызванное 

механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в 
кости (опухоль, воспаление). 

Неполным переломом называются такой вид повреждения, при котором поверхность 

излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом 
кости (по типу «зелёной веточки» при переломах у детей). 

Переломы костей составляют 6-7% всех закрытых травм. Чаще наблюдают переломы 

костей кисти и стопы (более 60%), переломы костей предплечья и голени встречаются 
одинаково часто и вместе составляют 20%, рёбер и грудины - 6%, значительно реже 
бывают переломы лопатки (0,3%), позвонков (0,5%), таза (0,6%), бедренной кости (0,9%). 

Классификация переломов 

I. По происхождению: а) врождённые (внутриутробные); б) приобретённые 

(травматические и патологические). 

II. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей (осложнённые, 

неосложнённые) или кожных покровов (открытые, закрытые). 

III. По локализации: а) диафизарные; б) эпифизарные; в) метафизарные. 

IV. По отношению линии перелома к продольной оси кости: а) поперечные; б) 

косые; в) винтообразные (спиральные). 

V. По положению костных отломков относительно друг друга: а) со смещением; б) 

без смещения. 

Причиной врождённых переломов являются изменения в костях плода или травмы 

живота в период беременности. Такие переломы чаще бывают множественными. 
Патологические переломы обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, 
остеомиелита, туберкулёза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские 
переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям. 

286 

К осложнённым относят открытые переломы с повреждением кожи или слизистой 

оболочки (что создаёт условия для проникновения через рану микроба и развития 
воспаления в зоне перелома кости), а также переломы, сопровождающиеся повреждением 
крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (лёгких, органов таза, головного 
или спинного мозга, суставов - внутрисуставные переломы). При закрытых переломах 
повреждения кожных покровов не происходит. 

Неполные переломы. Трещина (fissura) - неполный передом, при котором связь 

между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломы поднадкостничные, 
при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются, 
наблюдаются в детском возрасте. 

Действие травмирующего агента на кости может быть различным, его характер 

определяет вид перелома кости. Механическое воздействие в зависимости от точки 
приложения и направления действующей силы может приводить к переломам от прямого 
удара, изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления (рис. 68). Прямой удар 
наносит по фиксированной кости предмет, движущийся на большой скорости; при 
падении тела резкая нагрузка на фиксированную своими концами кость приводит к её 
изгибу; сдавление кости наблюдают при резкой нагрузке по длиннику кости, например 
падение на вытянутую руку или сдавление позвонков при резкой сильной нагрузке по 
длине позвоночника в случае падения с высоты на ягодицы; скручивание кости возникает 
при вращении туловища, когда конечность фиксирована (например, при движении 
конькобежца на вираже, когда конёк попадает в трещину). 

Линия перелома может быть прямой (поперечный перелом) - при прямом ударе, косой 

- при сгибании, спиральной (винтообразной) - при скручивании кости, вколоченной - при 
сдавлении кости, когда один костный отломок входит в другой. При отрывном переломе 
оторвавшийся костный фрагмент отходит от основной кости, такие переломы возникают 
при внезапном, резком, сильном сокращении мышц, которые создают резкую тягу на 
сухожилия, прикрепляющиеся к кости, при натяжении связок вследствие резкого 
переразгибания суставов. При переломе кости могут образовываться несколько 
фрагментов (осколков) костей - оскольчатые переломы. 

Рис. 68. Виды переломов кости в зависимости от механизма травмы: а - от изгиба; б 

- от прямого удара; в - от скручивания; г - от раздробления; д - от сдавления по длине. 

Стрелка указывает направление действия травмирующего агента. 

287 

Открытые переломы костей, возникающие при различных условиях, имеют свои 

особенности: у работающих на промышленных предприятиях чаще наблюдают открытые 
переломы костей предплечья, кисти и пальцев, возникающие при попадании рук в быстро 
вращающиеся механизмы; такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, 
раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, 
сухожилий, обширной отслойкой кожи и её дефектами. 

У занятых в сельском хозяйстве наблюдают открытые переломы как верхних, так и 

нижних конечностей. Рана при этом глубокая, имеет большие размеры, загрязнена землёй 
или навозом. 

Для открытых переломов, полученных в железнодорожной катастрофе, при 

транспортной аварии, обвалах зданий, характерны раздробленные переломы конечностей 
с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнением раны; ткани при этом 
имбибированы кровью, грязью, землёй. 

Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих тканей при 

открытых переломах костей, тем больше опасность инфекции. При сельскохозяйственном 
и дорожном травматизме высок риск развития аэробной и анаэробной инфекции 
(столбняка, газовой гангрены). Тяжесть течения открытых переломов костей в 
значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции 
при открытых переломах нижних конечностей больше, чем верхних, так как на нижней 
конечности больший массив мышц, кожа более загрязнена, выше возможность 
инфицирования и загрязнения раны почвой. Особенно опасны открытые переломы с 
раздроблением костей и размозжением мягких тканей на большом протяжении, с 
повреждением крупных магистральных сосудов и нервов. 

Смещение отломков (dislocatio). При переломе костей отломки редко остаются на 

обычном месте (как это бывает при поднадкостничном переломе - переломе без смещения 
отломков). Чаще они изменяют свое положение - перелом со смещением отломков. 
Смещение отломков может быть первичным (под воздействием вызвавшей перелом 
механической силы - удара, сгибания) и вторичным - под влиянием сокращения мышц, 
которое приводит к перемещению костного отломка. 

Рис. 69. Виды смещения костных отломков при переломах: а - боковое смещение (по 
ширине); б - смещение по оси (под углом); в - смещение по длине с удлинением; г - 

смещение по длине с укорочением; д - ротационное смещение. 

288 

Смещение отломков возможно как при падении во время травмы, так и при 

неправильном переносе и транспортировке пострадавшего. 

Различают следующие виды смещения отломков: по оси, или под углом (dislocatio ad 

аn), когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу; боковое 
смещение, или по ширине (dislocatio ad latum), при котором отломки расходятся в 
стороны; смещение по длине (dislocatio ad longitudinem), когда отломки смещаются по 
длинной оси кости; смещение по периферии (dislocatio ad periferium), когда 
периферический отломок повёрнут вокруг оси кости, - ротационное смещение (рис. 69). 

Смещение костных отломков приводит к деформации конечности, имеющей 

определённый вид при том или ином смещении: утолщение, увеличение окружности - при 
поперечном смещении, нарушение оси (искривление) - при осевом смещении, укорочение 
или удлинение - при смещении по длине. 

Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома) 

Механическое повреждение тканей в зоне перелома вызывает асептическое 

воспаление, которое проходит определённые фазы - альтерации, экссудации и 
пролиферации. Возникают гиперемия, серозное пропитывание тканей, эмиграция 
лейкоцитов с образованием отёка тканей, что проявляется клиническими признаками 
отёка в месте перелома (увеличением объёма мягких тканей, появлением уплотнения). 
Одновременно с отёком происходит процесс альтерации - разрушения с участием 
остеокластов, некроза погибших или повреждённых клеток мягких тканей и кости - 
остеокластоз. Со 2-3-го дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, 
который продолжается в течение 10-14 дней (I стадия сращения перелома). 

Рис. 70. Этапы формирования костной мозоли: а - гематома при переломе, 

расположенная между костными отломками; б - грануляционная мозоль; в - фиброзно-

костная (фиброзно-хрящевая) мозоль; г - окончательная костная мозоль. 

Источник формирования клеточных элементов - клетки периоста, эндоста, 

соединительной ткани, окружающей место перелома, гаверсовых каналов (каналов 
остеона), костного мозга (рис. 70). 

289 

Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, 

занятое гематомой - как между, так и вокруг костных отломков, удерживая последние. В 
зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, 
определяющие условия регенерации тканей. Так, накопление ацетилхолина и гистамина 
определяет гиперемию - расширение сосудов и в связи с этим улучшение местного 
кровотока; накапливается кислая, а затем щелочная фосфатаза, увеличивается накопление 
фосфора и кальция за счёт как декальцинации костных отломков, так и поступления с 
кровью. В этой стадии идёт процесс активного образования сосудов за счёт капилляров 
периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной 
ткани. Вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную 
костную мозоль. Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. 
Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами (гранулирующая 
ткань), остеобластами; за счёт развития последних образуется остеоидная ткань, 
составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой 
продолжается 5 нед, этим заканчивается II стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-
14-го дня. 

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято 

называть костной мозолью. Она состоит из нескольких слоёв. В зависимости от 
источника формирования ткани различают следующие слои: периостальный, 
эндостальный, интермедиальный, или про- межуточный, развившийся из элементов 
гаверсовых каналов и занимающий пространство между пери- и эндостальными слоями. 
Четвёртый слой - параоссальный, охватывающий снаружи все слои мозоли, развивается из 
окружающих мягких тканей. Указанные слои представляют собой единую костную 
мозоль, в основе которой лежит остеоидная ткань. Наибольшее значение в процессе 
сращения переломов принадлежит надкостнице, из которой формируется периостальная 
мозоль. 

Дальнейшая перестройка мозоли - переход процесса регенерации в III стадию 

(обызвествление остеоидной ткани), продолжается до 3-4 мес. К началу этого периода 
происходит обратное развитие сосудов, полностью исчезает отёк, нормализуется 
кровоток, все проявления воспаления исчезают. 

Развитие костной ткани и сращение отломков далее могут идти по типу заживления 

костной раны первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно 
сопоставлены и фиксированы при размерах щели между отломками от 50 до 500 мкм, 
образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению - 
это заживление наиболее благоприятное и заканчивается в более короткие сроки. При нём 
происходит сращение отломков (за счёт эндостального и интермедиального слоёв костной 
мозоли) с образованием тонкой линейной полосы сращения. Этот вид заживления 
происходит по типу первичного натяжения. 

При идеальном сопоставлении и плотном соприкосновении костных отломков (как это 

бывает, например, при вколоченных переломах) скелетогенные клетки периоста и эндоста 
образуют костные балочки, т.е. идёт сразу процесс костеобразования - первично, минуя 
фиброзно-хрящевую фазу образования кости. В таких случаях костная мозоль бывает 
малых размеров или вообще не выражена. 

Другой вариант сращения переломов - заживление вторичным натяжением, 

происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, 
который постепенно трансформируется в костную ткань. Этот процесс более длительный.