ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52789
Скачиваний: 1935
475
области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются
при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей,
возможного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирующих
моментов - травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.
При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худобу), атрофию мышц одной
из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов включают
следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на
фоне участка просветления в виде мягкой тени - симптом «кусочка тающего сахара».
Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава сначала
определяют расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность
суставных хрящей и костей.
Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического
гематогенного остеомиелита и туберкулёза костей
476
Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гематогенным
остеомиелитом (табл. 12).
Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит) - наиболее частая
локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте.
Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже - в поясничном
отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.
Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле
позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест,
худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение
СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления
диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг
остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на
межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений
туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и
вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять
предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его
искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева -
напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к по- ражённому
туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на
выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные
абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению
спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и
дефекации.
Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены - признак
патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений.
Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.
Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в
20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте
второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью,
усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном
суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает
вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие
расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены.
Могут быть гнойные свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели,
выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.
Туберкулёзный гонит. Поражение коленного сустава туберкулёзным процессом
встречают в большинстве случаев у детей раннего возраста.
По частоте туберкулёзный гонит занимает третье место (15-20%) среди костно-
суставных туберкулёзных заболеваний. Различают преартритическую стадию, когда
477
процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую - при распространении процесса
на сустав.
Рис. 162. Натёчные абсцессы при туберкулёзе позвоночника.
В преартритической стадии основные признаки - синдром общей туберкулёзной
интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребёнок
тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.
В артритической стадии появляется боль в суставе, последний увеличивается в
объёме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает
веретенообразную форму. Определяют симптом баллотирования надколенника: при
надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание
прекращается, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полусогнутом
положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные
секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность
конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра
больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз суставных концов
костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях - разрушение суставных
концов костей.
Туберкулёз костей пальцев кисти и стопы встречают у детей первых лет жизни.
Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при движении. Палец
веретенообразно утолщён, кожа гиперемирована, отёчна. При рентгенологическом
исследовании отмечают остеопороз с выраженной периостальной реакцией фаланг.
Лечение. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная, предусматривает как
консервативные, так и оперативные средства. Большое значение имеют рациональное
питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, а также
климатотерапия. Лечение длительное, его проводят в специальных лечебных
учреждениях.
478
Антибактериальная терапия предусматривает применение противоту- беркулёзных
антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина), химических антибактериальных
препаратов направленного действия.
С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что предупреждает
деформацию костей и создаёт благоприятные условия для течения процесса.
С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки,
гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего
разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спондилите рекомендуют ношение
корсета в течение нескольких лет.
Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая операция.
Радикальная операция: некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из тел
позвонков и эпифизов костей при расположении их около суставов; резекция кости -
удаление суставного конца кости при её разрушении (рис. 163, 164).
Рис. 163. Доступ к телам грудных позвонков: а - костотрансверзэктомия; б - этапы
(I-III) костотрансверзэктомии.
479
Рис. 164. Доступ к поясничным позвонкам, обработка очага деструкции тела
поясничного позвонка.
Лечебно-вспомогательная операция: артродез - создание неподвижности в суставе,
особенно при туберкулёзном спондилите (спондилодез), при котором фиксируют
позвоночник с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. При
сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью
восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции
выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относят остеотомии и
трепанацию сустава.
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
Туберкулёзный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов туберкулёзной
природы - проявление туберкулёза как общего заболевания организма. Чаще, особенно в
детском возрасте, период первичного туберкулёза сочетается с поражением
внутригрудных лимфатических узлов. Относительно изолированное поражение
отдельных групп лимфатических узлов возможно (чаще у взрослых) на фоне старых
неактивных туберкулёзных изменений в других органах, когда туберкулёзный
лимфаденит проявляется как вторичный туберкулёз. Частота возникновения
туберкулёзного лимфаденита зависит от выраженности и распространённости
туберкулёза, социальных условий. У детей туберкулёзное поражение периферических
лимфатических узлов выявляют при наличии активных форм внелёгочного туберкулёза.
Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которых в
процесс вовлекаются шейные или подчелюстные лимфатические узлы. Наиболее часто