ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52786
Скачиваний: 1935
485
Рис. 165. Тромбоэмболия артериальная (а) и венозная (б).
Основной вид эмболов - тромбы, значительно реже встречают воздушную (при
ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний) и жировую (при
переломе костей) эмболию.
Хроническая артериальная недостаточность
Хроническую артериальную недостаточность вызывают постепенно нарастающие
стенозирование и окклюзия артерий, обусловленные такими заболеваниями, как
облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, болезнь Бюргера, облитерирующий
атеросклероз. При указанных заболеваниях дегенеративные или атеросклеротические
изменения стенки сосуда приводят к сужению просвета артерий. Тромбоз артерий в
местах их сужения обусловливает клиническую картину хронической и острой
артериальной недостаточности с развитием гангрены.
Нарушения венозного оттока
Причина острого нарушения венозного кровотока - тромбоз или тромбофлебит
магистральных вен конечностей. К хронической венозной недостаточности приводят
перенесённый ранее тромбофлебит глубоких вен и варикозная болезнь.
Нарушения лимфооттока
Нарушение лимфооттока вызывают различные заболевания: лимфангиит, лимфаденит,
травматические повреждения лимфатических сосудов или узлов, сдавление их гематомой,
рубцами, блокада лимфатических узлов метастазами злокачественных опухолей.
486
Обследование больных с заболеваниями сосудов
Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболеваний, правильный диагноз в
большинстве случаев можно установить при клиническом обследовании больного.
Обследование необходимо проводить в тёплом помещении при обязательном сравнении
симметричных участков конечностей.
Жалобы
Больные жалуются на боль, слабость, усталость, тяжесть в ногах, расстройства
чувствительности, отёки, изъязвления.
Боль, возникающая в ногах при ходьбе и исчезающая в покое, - патогномоничный
симптом недостаточности артериального кровотока, обусловленного стенозом (сужением)
или окклюзией (закупоркой) артерии. Это состояние носит название перемежающейся
хромоты. Выраженность симптома зависит от степени нарушения кровотока.
Мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке, также становится
постоянным спутником нарушенного артериального кровообращения.
Парестезия (онемение, ощущение ползания мурашек), анестезия (отсутствие всех
видов чувствительности) характерны для нарушения артериального кровотока,
отличаются периодичностью и усиливаются в момент функциональной активности.
Отёки - признак нарушения венозного кровотока или лимфообращения. Они могут
быть постоянными или появляться к вечеру и исчезать к утру. Отекать может вся
конечность или её часть.
Объективное обследование
При осмотре в некоторых случаях (например, при варикозной болезни) патологию
обнаруживают сразу (по наличию расширенных вен с узлами), в других случаях осмотр
позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики
(питания) тканей.
Мышечную гипотрофию отмечают при заболеваниях артерий. Дистрофические
изменения кожи (её истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз, язвы)
свидетельствуют о нарушении кровоснабжения. Большую диагностическую ценность
имеет изменение окраски кожи (бледность, цианоз, мраморная окраска).
Увеличение объёма конечности за счёт отёка свидетельствует о недостаточности
венозного кровотока или лимфообращения, локализация и выраженность изменений - о
распространённости и тяжести заболевания.
Для объективной оценки выраженности отёка конечности измеряют окружность
голени и бедра на разных уровнях, сравнивая с данными, полученными при измерении
здоровой конечности на том же уровне.
Пальпация позволяет определить сразу несколько параметров:
• оценить изменение температуры различных участков кожи, для чего исследующий
прикладывает кисти рук тыльной поверхностью к симметричным отделам конечности;
487
• выявить систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие
флеболитов (через кожу прощупываются обызвествлённые тромбы, определяемые в виде
образований каменистой плотности по ходу поверхностных вен);
• сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей. Перкуссия артерий
имеет меньшее значение (определение границы гематомы, аневризмы).
Аускультацию проводят в основных точках (в надключичной, подвздошной, паховой
областях, в области пупка и над местом пульсирующего выпячивания). При сужении
артерии выслушивают систолический, при артериовенозном свище -
систолодиастолический шум.
Измерение объёма конечности на симметричных участках позволяет определить
выраженность отёка и его изменения при лечении.
Специальные методы исследования.
Осциллография - регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок
(осциллометрический индекс). Снижение осцилляции свидетельствует о недостаточности
кровотока в артерии.
Реовазография - графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом
участке. Для оценки функционального состояния сосудов используют пробы с
нитроглицерином.
Допплерография - метод, основанный на использовании ультразвука. Даёт
возможность графической регистрации кровотока, позволяет измерить регионарное
систолическое давление, определить состояние клапанов вен.
Радиоизотопная диагностика - исследование кровотока с помощью короткоживущих
радионуклидов (сцинтиграфия).
Термометрия - измерение температуры кожи на симметричных участках конечностей с
помощью электротермометра. Применяют инфракрасную термографию (с помощью
тепловизора). Измерение температуры на симметричных участках позволяет определить
состояние кровотока.
Рентгеноконтрастный метод: артерио-, флебо-, лимфография. Метод позволяет
оценить проходимость сосудов (артерий, вен, лимфатических сосудов), наличие сужения
просвета сосуда, окклюзии его эмболом, тромбом, состояние клапанов вен и др.
Капилляроскопия - микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа с
целью оценки периферического кровотока.
АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
Обследование больного с заболеваниями артерий имеет свои особенности. Бледная
окраска кожи конечности - признак недостаточности кровообращения, при изменении
положения тела (переходе из горизонтального положения в вертикальное) бледность
сменяется багрово-синюшной окраской. Кожа сухая, шелушащаяся, ногти
деформированы, утолщены, ломкие, отмечают выпадение волос, мышцы атрофичны.
488
При исследовании пульса выявляют его ослабление или исчезновение. На нижней
конечности пульс исследуют: на бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки,
на подколенной - в ямке при согнутой в коленном суставе конечности и максимальном
расслаблении мышц, на тыльной артерии стопы - между I и II плюсневыми костями, на
задней большеберцовой артерии - позади внутренней лодыжки. На верхней конечности
определяют пульсацию подкрыльцовой, плечевой и лучевой артерий (рис. 166).
Для оценки нарушения артериального кровообращения проводят специальные пробы.
• Проба Оппеля. Больной лежит на спине, приподняв ногу под углом 45° и удерживая в
этом положении в течение 1 мин. Побледнение подошвы (симптом плантарной ишемии)
свидетельствует о недостаточном артериальном кровообращении.
• Проба Самюэлса. В положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30
сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на
артериальную недостаточность.
• Проба Мошковича. На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на
спине накладывают на 5 мин жгут. После снятия жгута определяют время возникновения
гиперемии кожи. В норме она появляется через 5-30 с, при облитерирующих заболеваниях
- через 3-5 мин.
Указанные пробы имеют диагностическое значение в начале заболевания (в стадии
компенсации). При появлении симптома перемежающейся хромоты диагноз не
представляет затруднений (стадии субкомпенсации и декомпенсации кровообращения).
Специальные методы исследования применяют для оценки степени нарушения
кровообращения, наблюдения за развитием заболевания и эффективностью лечения.
При термометрии уменьшение температуры кожи на 0,5-0,7 градуса указывает на
нарушение кровотока. При осциллографии отмечают снижение осцилляции
(недостаточность кровотока). Реографический индекс понижен, что указывает на
недостаточность артериального кровотока.
Рис. 166. Определение пульсации периферических артерий.
489
С помощью капилляроскопии при облитерирующих заболеваниях артерий выявляют
извитые, петлистые и суженные капилляры. Артериография (рентгеноконтрастное
исследование артерий) при облитерирующем атеросклерозе позволяет обнаружить сосуды
с «изъеденным» внутренним контуром, участки сужения (окклюзии) просвета сосуда. При
эндартериите отмечают выраженное равномерное сужение просвета артерий, часто на
большом протяжении.
Острая артериальная непроходимость
Острая артериальная непроходимость вследствие внезапного прекращения кровотока в
артерии - наиболее частая причина гангрены. К артериальной непроходимости приводят
разрыв артерии при травме, сдавление жгутом, перевязка при операции, тромбоз, эмболия
- закупорка сосуда чаще всего тромбом, реже воздухом или жиром, перенесённым током
крови.
При эмболии артерий возникает ишемия конечности. Клинические признаки зависят
от калибра обтурированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального
кровообращения и времени, прошедшего с момента закупорки.
При эмболии крупных артерий развивается синдром острой ишемии органа (например,
конечности), обусловленный следующими факторами:
• закупоркой магистрального сосуда, острым растяжением сосуда над местом его
закупорки;
• рефлекторным спазмом всей артериальной системы конечности - закупоренного
сосуда, его ветвей, коллатералей ниже места закупорки;
• образованием продолженного тромба ниже места закупорки вследствие замедления
тока крови и нарушения активности свёртывающей и противосвёртывающей систем
крови.
Для уточнения диагноза, точного определения уровня эмболии используют
специальные методы исследования: кожную термометрию, осциллографию, реографию,
ангиографию.
В клиническом течении тромбоэмболии магистральных сосудов выделяют три стадии
(по Савельеву B.C.).
• Ишемия I стадии - стадия функциональных расстройств. Она продолжается
несколько часов и клинически проявляется острой болью в конечности, бледностью и
похолоданием кожных покровов. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая
и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя
и ограничены. Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания
обеспечивает полное сохранение функций.
• Стадия II - стадия органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность
отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается
мышечная контрактура, кожа синюшная. Продолжительность стадии 12-24 ч. При
восстановлении проходимости сосуда в этой стадии заболевания можно сохранить
конечность, но происходит полная утрата или резкое ограничение её функций.