Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

Соматические заболевания детей 

старшего возраста и детские инфекции 

(клиника, диагностика, лечение) 

Пособие  

для студентов лечебного отделения, врачей-интернов,  

практических врачей 

(издание четвертое, переработанное) 

Саранск, 2012 г. 

Печатается по решению научно-методического совета 

медицинского института 

ГОУ ВПО "Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева" 

АННОТАЦИЯ 

В пособии представлены особенности клинических проявлений заболеваний детей старшего 

возраста,  вопросы  ранней  и  дифференциальной  диагностики,  принципы  терапии  и  профилактики. 
Пособие содержит задания тестового контроля, ситуационные задачи. 
 

Пособие предназначено для студентов 5 курса специальности «Лечебное дело» медицинских 

вузов, интернов, клинических ординаторов, а также может быть использовано в работе врачей общей 
практики. 
 
 
Составители:     д.м.н. Л.А. Балыкова, к.м.н. Т.Г. Атясова, д.м.н. М.В. Нежданова, к.м.н. Л.И. Дзю-

бич,  к.м.н.  Т.И.  Раздолькина,  к.м.н.  Е.И.  Науменко,  к.м.н.  Самошкина,  к.м.н. 
Л.В. Ледяйкина, д.м.н. Н.Г. Герасимова, к.м.н. В.С. Верещагина,  

Рецензенты:  

педиатр - консультант  МЗ РМ А.А. Бровкина 
заведующая  кафедрой  поликлинической  терапии,  доктор  медицинских  наук, 
профессор А.В. Зорькина 

ГОУ ВПО "Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева"  

Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16. Гарнитура Таймс. 

Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 7,67. Уч.- изд. л. 10,16. 

Тираж 300 экз. Заказ № . 

Отпечатано с оригинала-макета заказчика 

в ООО  «Референт».. 

430000,

 Г

.

Саранск, пр. Ленина, 21. 

тел.

(8342)

48-25-33 

Занятие №  1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ 

Цель занятия: Познакомить студентов с основными литературными источниками по 

данной теме, научить их грамотно формулировать развернутый клинический диагноз, назна-
чить необходимые лабораторно-инструментальные исследования и дать план обследования в 
зависимости от формы, степени тяжести и фазы болезни. 

Вопросы для самоподготовки: 

1.  Какое заболевание следует считать бронхиальной астмой? 
2.  Что является факторами риска возникновения бронхиальной астмы? 
3.  Что является факторами, вызывающими обострение бронхиальной астмы (триггерами)? 
4.  Каков патогенез этого заболевания? 
5.  Какова современная рабочая классификация бронхиальной астмы, предложенная 

И.И.Балаболкиным и М.Я.Студеникиным (1998г.)? 

6.  Каковы критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей? 
7.  Объем базисной терапии и лечение больных в период ремиссии? 
8.  Какова лечебная тактика в приступный период в зависимости от тяжести приступа брон-

хиальной астмы? 

9.  Диспансеризация больных бронхиальной астмой. 

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое аллергическое воспалительное заболе-

вание бронхов, основой которого является их  обратимая обструкция, приводящая к присту-
пам удушья и возникающая вследствие их врожденной и приобретенной гиперреактивности 
на аллергены или неспецифические факторы. 
 

Факторами риска возникновения БА у детей являются: 

1.  Атопия.  
2.  Гиперреактивность бронхов. 
3.  Отягощенная аллергологическая наследственность. 

Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (клещи домашней 

пыли),  эпидермальные  аллергены животных, птиц (шерсть,  пух,  перо),  пыльцевые  аллерге-
ны,  грибковые,  пищевые  аллергены  (шоколад,  яйца,  рыба,  икра,  кофе,  какао,  цитрусовые, 
клубника), лекарственные средства, предметы бытовой химии, вирусы и вакцины. 

Факторами, вызывающими обострение БА (триггерами) являются аллергены, указан-

ные выше, респираторные вирусы, физические и психо-эмоциональные нагрузки, изменение 
метеоситуации, экологические воздействия (табачный дым, резкие запахи и т.д.). 

Патогенетической основой БА является хроническое аллергическое воспаление брон-

хов,  затрагивающее  все  структуры  и  сопровождающееся  их  гиперреактивностью.  Другим 
важнейшим патогенетическим механизмом  является  бронхиальная  обструкция,  которая  но-
сит диффузный характер и имеет 4 формы:  
1.  Бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц бронхов. 
2.  Подострая обструкция вследствие отека их слизистой оболочки. 
3.  Хроническая обструкция вследствие обтурации бронхов вязким секретом. 
4.  Необратимая обструкция вследствие склеротического процесса в стенке бронхов. 

БА страдает до 8% населения, а в детской популяции этот процент повышается до 10. 

БА,  начавшаяся  в  детстве,  в  60-80%  случаев  продолжается  и  у  взрослых.  Летальность  при 
тяжелых формах БА у детей составляет 1-3%, а при кортикостероидозависимой астме дости-
гает 6%. 

Таблица 1. 

Классификация БА у детей (И.И.Балаболкин, М.Я.Студеникин, Москва, 1998; 

А.Г.Чучалин, А.А.Баранов, Москва, 2006) 

Форма  

болезни 

Фаза болезни 

Степень 

 тяжести 

Степень 

 контроля 

Осложнения 

Атопическая 
Неатопиче-
ская 

Обострение 
Приступ БА 
(легкий, средне-
тяжелый, тяже-
лый) 
Астматическое 
состояние 
Ремиссия 

Легкая 
интермитти-
рующая 
персистирующая 
 
Среднетяжелая 
 
Тяжелая 
 

Контролируемая 
 
Частично кон-
тролируемая 
 
Неконтролируе-
мая 

Ателектаз легких 
Пневмоторакс 
 
Подкожная, ме-
диастинальная 
эмфизема 
Легочное сердце 

Таблица 2 

Оценка степени тяжести БА у детей 

Критерии 

Легкая форма 

Среднетяжелая форма 

Тяжелая форма 

Частота приступов 

Не чаще 1 раза в мес. 
ночные приступы реже 
1 раз в мес. 

Чаще 1 раза в мес. В 
периоде обострения до 
3 раз 

Приступы часто повто-
ряющиеся, в периоде 
обострения – ежеднев-
ные. Ночные приступы 
более 2-х раз в мес.  

Степень тяжести 
приступов 

Легкие, умеренно вы-
раженные 

Приступы средней сте-
пени тяжести, редко - 
тяжелые 

Приступы тяжелые 

Кашель 

Эпизодический, прехо-
дящий 

Пароксизмальный, ма-
лопродуктивный 

Постоянный, продук-
тивный 

Одышка 

Экспираторная. Вне 
приступа ее нет 

При физической нагруз-
ке 

В покое 

Мокрота 

Мало, трудно отделяе-
мая, стекловидная 

Умеренное количество, 
вязкая 

Большое количество, 
слизистогнойная, вязкая 

Хрипы 

В конце выдоха, сухие, 
исчезающие 

Сухие и/или влажные 

По всем легочным по-
лям сухие и влажные 

Показатели ПСВ в 
период обострения 

80% и более 

от 60 до 80% 

Менее 60% 

Дыхательная не-
достаточность 

Нет 

Умеренная, I,II cт. 

Выраженная II, III ст. 

Ремиссия 

Полная 

Неполная или фармако-
логическая 

Неполная фармакологи-
ческая 

Длительность ре-
миссии 

3 мес. и более 

Менее 3-х мес. 

Менее 3 мес. 

Осложнения 

Нет 

Хронический бронхит 

Легочное сердце, сте-
роидозависимость 

Иммунотерапия 

Эффективна 

Менее эффективна 

Не показана 

Эффект бронхоли-
тиков 

Хороший 

Высокий, но не всегда 

Недостаточный 

Использование кор-
тикостероидов 

Не применяются 

Ингаляционные 

Ингаляционные и сис-
темные в том числе 

Госпитализация 

Редко 

При обострении 

Часто, при обострении 

Суммарная дли-
тельность периодов 
обострения в год 

Менее 3 мес. 

От 3 до 6 мес. 

от 6 до 12 мес. 

 
Приступ БА – это острое состояние  экспираторного удушья, затрудненного или сви-

стящего  дыхания  и  спастического  кашля  при  существенном  снижении  показателя  пиковой 
скорости выдоха (ПСВ). 

Период обострения БА – это дни, недели, или месяцы в течение которых имеется кли-

нически  выраженный  или  скрытый  синдром  бронхиальной  обструкции,  определяемый  по 
показателям ПСВ. В это время острые приступы БА могут повторяться. 

Период  ремиссии  –  это  период  клинического  благополучия.  Ремиссия  может  быть 

полной или неполной в зависимости от показателей функции внешнего дыхания, а также ре-
миссия может быть фармакологической, т.к. сохраняется на фоне приема медикаментов. 

При  эпидемиологических  исследованиях  выявлено,  что  тяжелая  БА  у  детей  диагно-

стируется у 5% больных, среднетяжелая – у 25-30% и легкая – у 65-70%. 

Во время приступа удушья больные принимают вынужденное положение. Кожа ста-

новится бледно-серого цвета, отмечается периорбитальный, периоральный цианоз или акро-
цианоз.  Кашель  малопродуктивный.  Выдох  шумный  с  участием  вспомогательной  мускула-
туры, слышны дистанционные свистящие хрипы. Выражена экспираторная одышка. Перку-
торный звук высоко тимпанический, дыхание ослаблено. В обеих легких выслушиваются су-
хие свистящие хрипы. Пульс малого наполнения. Тоны сердца приглушены. 

Таблица 3 

Критерии оценки тяжести приступа 

Критерии 

Легкий приступ  Среднетяже-

лый 

Тяжелый 

Астматиче-

ский статус 

Физическая 

активность 

сохранена 

ограничена 

вынужденное по-

ложение 

отсутствует 

Речь 

сохранена 

произносит 

отдельные 

фразы 

речь затруднена 

отсутствует 

Сознание 

иногда возбуж-

дение 

возбуждение 

возбуждение,  

испуг 

спутанное 

сознание,  

кома 

Частота ды-

ханий 

дыхание уча-

щено 

выраженная 

экспираторная 

одышка  

резко выраженная 

экспираторная 

одышка 

тахипноэ или 

брадипноэ 

Участие 

вспомога-

тельной мус-

кулатуры 

нерезко выра-

жено 

Выражено 

резко выражено 

парадоксаль-

ное дыхание 

Свистящее 

дыхание 

в конце выдоха 

Выражено 

резко выражено 

«немое» лег-

кое 

Частота пуль-

са 

учащена 

Учащена 

резко учащена 

брадикардия 

Показатели 

ПСВ 

более 80% 

60-80% 

менее 60% 

- 

РО

2

в норме 

более 60 мм 

менее 60 мм 

РСО

2

Менее 45 мм рт. 

ст. 

менее 45 мм 

рт. ст. 

более 45 мм рт. ст.   

Лечение бронхиальной астмы 

Существенный прогресс в лечении БА был достигнут после внедрения базисной тера-

пии,  направленной  на  ликвидацию  аллергического    воспалительного  процесса  в  бронхах. 
Она заключается: 1) в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов: кромг-
ликата  натрия  (интала)  или  недокромила  натрия  (тайледа),  или  кромогена  или  рузама;  2)  в 
использовании ингаляционных или системных кортикостероидов; 3) в назначении специфи-
ческой и неспецифической иммунотерапии. Базисная терапия проводится с учетом тяжести 
заболевания длительно и отменяется при достижении стойкой ремиссии. 

Больным  с  легкой  и  среднетяжелой  формой  БА  назначаются  такие  нестероидные  

противовоспалительные средства, как интал, тайлед, кромоген, рузам. Интал предупреждает 
развитие приступов удушья. Ингаляции этого препарата производят 4  раза в день. Курс ле-
чения не менее 1,5-2 месяцев. Тайлед в 6-8 раз сильнее интала. Его применяют по 2 ингаля-
ции в день не менее 2 мес. Кромоген назначается по 1-2 мкг 4 раза в сутки.