Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

121
3 

ние начинается остро с повышения температуры тела, головной боли, слабости, схваткообразных 
болей в животе, однократной рвоты. Одновременно или через несколько часов от начала заболе-
вания возникает дисфункция кишечника по типу энтероколита – жидкий стул калового характера 
до 4-8 раз в сутки с примесью мутной слизи, иногда зелени и прожилок крови. Тенезмов и стула в 
виде «ректального плевка» не наблюдается. Энтеротоксигенными эшерихиозами чаще болеют де-
ти в возрасте от 1 до 3 лет. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 3  суток. 
Заболевание, как правило, протекает по типу холероподобного гастроэнтерита. Отмечаются мно-
гократная рвота, частый (до 10-15 раз в сутки) водянистый брызжущий стул без патологических 
примесей,  приступообразные  боли  в  животе.  Температура  тела  нормальная,  дефекация  безболез-
ненная. У части больных развиваются явления токсикоза с эксикозом. Энтеротоксигенный эшери-
хиоз протекает доброкачественно, нормализация стула происходит на 4-6 сутки, выздоровление – 
на 7-10 сутки. Однако, у детей раннего возраста возможно развитие тяжелых форма заболевания, 
даже с летальным исходом. Ротавирусная инфекция одна из наиболее распространенных кишеч-
ных инфекций у детей. Инкубационный период короткий и длится от 15 часов до 1 – 3 дней. Забо-
левание  начинается  с  одновременного  появления  повышенной  температуры,  интоксикации,  диа-
реи и рвоты. С первого дня болезни, чаще до проявлений рвоты и диареи, появляются симптомы 
катарального поражения верхних дыхательных путей, такие как гиперемия зева, слизистые выде-
ления из носа, покашливание. Температура тела повышается до фебрильных цифр. Рвота  предше-
ствует жидкому стулу либо появляется одновременно с ним. Она может быть от 2 до 10-12 раз. С 
первых дней, либо через 1-2 дня от начала заболевания, появляется обильный кашицеобразный, но 
чаще водянистый стул желтоватой или белесовато-серой окраски, со зловонным кислым запахом, 
пенистый, без патологических примесей. Позывы к дефекации возникают внезапно, сопровожда-
ются урчанием кишечника и болью в животе. При осмотре больного обращает на себя внимание 
выраженная бледность кожных покровов, появление «мраморного рисунка» кожи у детей первого 
года жизни, сухой обложенный язык, разлитая умеренная гиперемия ротоглотки, повторная рвота, 
как правило связанная с приемом пищи или воды. Тоны сердца приглушены, систолический шум 
на верхушке сердца. Вздутие живота и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Боли в 
эпигастрии или по всему животу  без четкой локализации, умеренно выраженные или схваткооб-
разные, сопровождающиеся урчанием в животе. На фоне многократного водянистого стула и рво-
ты  развивается  эксикоз  II-III  степени,  гемодинамические  нарушения.  Дегидратация,  дисбаланс 
электролитов,  нарушение  микроциркуляции  обуславливают  развитие  метаболического  ацидоза. 
Выделение  вируса  является  основополагающим  в  лабораторной  диагностике  ротавирусной  ин-
фекции.  Материалом  для  вирусологических  исследований  служат  фекалии  больных.  С  наиболь-
шим постоянством вирус обнаруживают в фекалиях в первые 2-3 дня болезни. Наиболее широко 
применяемые методы – ИФА, РНГА и РЛА. Возможно обнаружение вирусных частиц с помощью 
электронной  микроскопии  (ЭМ),    иммунноэлектронной  микроскопии  (ИЭМ),  метода  коагглюти-
нации, иммуноцитохимической детекции ротавируса, иммунофлюоресценции, ПЦР. 

Эксикоз. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений кишечных инфекций у детей 

является  обезвоживание  (эксикоз).  Выделяют  изотонический,  соледефицитный  (гипотонический) 
и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания.  Изотонический тип характеризуется 
пропорциональной потерей солей и воды. Клинически  выражается вялостью, слабостью, сонливо-
стью ребенка. Кожа и  слизистые оболочки сухие,  тургор тканей снижен, диурез  уменьшен. Уро-
вень электролитов в крови нормальный, сгущение крови.  Соледефицитный тип обычно развива-
ется при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии. Клинически отмечается тяжелое 
состояние: вялость, адинамия, заторможенность, повторная рвота, вздутие живота, кожа холодная, 
бледная  с  мраморным  рисунком,  тонус  мышц  снижен,  диурез  уменьшен,  артериальное  давление 
низкое, тоны сердца приглушены, дыхание редкое. Уровень натрия и калия в крови снижен. Водо-
дефицитный тип эксикоза проявляется выраженной жаждой, беспокойством, возбуждением. Ко-
жа и слизистые оболочки сухие, тонус мышц умеренно снижен, дыхание учащено, диурез незна-
чительно  уменьшен. Уровень электролитов в крови повышен, небольшое сгущение крови. Также 
эксикоз разделяется по степени тяжести.  

Таблица 24 

Оценка степени тяжести обезвоживания у детей с острыми кишечными  

инфекциями 

Признак  

Степень обезвоживания при острой потере массы тела 
До 5% (1 степень) 

5-10% (2 степень) 

Более 10% (3 степень) 

Стул  

3-5 раз в сутки 

До 10 раз в сутки 

Частый, без счета 

122
3 

Рвота  

Редкая  

Повторная  

Многократная 

Общее состояние 

Средней тяжести 

Тяжелое  

Очень тяжелое 

Жажда  

Умеренная  

Резко выраженная 

Может отсутствовать 

Тургор тканей 

Сохранен  

Снижен  

Кожная складка не рас-
правляется 

Слизистые оболочки   Влажные  

Суховаты,  слегка  гипе-
ремированы 

Сухие, яркие 

Большой родничок  

Нормальный  

Слегка запавший 

Втянут  

Глазные яблоки 

Нормальные  

Мягкие  

Западают  

Цианоз  

Отсутствует  

Умеренный  

Резко выражен 

Тоны сердца 

Громкие  

Приглушены  

Глухие  

Ритм сердца 

Нормальный  

Умеренная тахикардия 

Выраженная  тахикар-
дия 

Артериальное  дав-
ление 

Нормальное 

или 

слегка повышено 

Диастолическое  повы-
шено 

Снижено 

ЦВД 

Нормальное  

Снижено  

Отрицательное  

Сознание  

Нормальное  

Возбуждение  или  сон-
ливость, вялость 

Нарушено 

Реакция на боль 

Выражена  

Ослаблена  

Отсутствует  

Голос  

Нормальный  

Ослаблен  

Часто афония 

Конечности  

Теплые  

Холодные  

Очень холодные 

Температура тела 

Нормальная  

Часто повышена 

Часто снижена 

Диурез  

Сохранен  

Снижен  

Значительно 

снижен 

(менее 10мл/кг) 

Дыхание  

Нормальное  

Умеренная одышка  

Пародоксальное  

РН 

Норма  

7,3 и ниже 

Резко снижено 

ВЕ 

Норма  

До -10 

Ниже –20 

Основные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей  
Комплексное лечение ОКИ включает: лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую 
(регидратационную)  и  симптоматическую  терапию,  а  также  ферментотерапию,  коррекцию  дис-
биотических  нарушений  в  кишечнике  и  иммунотерапию.  Диетотерапия.  Дети  раннего  возраста, 
находящиеся на естественном  вскармливании должны получать грудное молоко. При искусствен-
ном вскармливании вид заменителя грудного молока зависит от типа диареи. При инвазивных и 
секреторных  диареях    рекомендуется  использование  адаптированных  молочных  смесей,  обога-
щенных пробиотиками (НАН1, НАН2, Нутрилак Бифи, Бифидус и т.д),   кисломолочных смесей 
(«Нутрилон-низколактозный»,  «НАН-безлактозный»,  «Мамекс  безлактозный»),    при  отсутствии 
атопического  дерматита,  пищевой  аллергии  и  риска  развития аллергических  заболеваний  можно 
рекомендовать смеси на основе соевого белка («Фрисосой»,Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Хумана 
СЛ и др) при тяжелом течении заболевание показаны смеси  с частичным или полным гидролизом 
белка (НАН ГА, Нутрилак ГА, Фрисолак ГА, Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Прегис-
тимил и др). При осмотических диареях необходимо перевести ребенка на низколактозные и без-
лактозные смеси (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри), при грудном 
вскармливании  добавить  ферменты  (Лактазим,  Ти-лактаза).  Объем  питания  зависит  от    степени 
тяжести  заболевания:  при  легких  степенях  уменьшается  на  15-20%,  при  среднетяжелой  –  на  20-
30%, при тяжелой: на 30-50%. кратность кормления также зависит от тяжести состояния и состав-
ляет от 6 до 10 раз в сутки с уменьшением разового объема. Недостающий объем питания воспол-
няется за счет  жидкости энтерально или парентерально. Детям старше года  из питания исключа-
ют  продукты  усиливающие  перистальтику  кишечника  (ржаной  хлеб,  сухари  из  ржаного  хлеба, 
сдобные, хлебобулочные и кондитерские изделия, цельное молоко, йогурт, ряженка, сливки, каши 
на цельном молоке, бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, овощи и фрукты без термической 
обработки, ягоды, виноград, крепкие мясные и рыбные бульона, жирные сорта мяса и рыбы, соле-
нья,  маринады).  В  острые  период  разрешается  отварной  рис,  печеные  яблоки,  сухари  из  белого 
хлеба,  бананы.  При  уменьшении  проявлений  кишечной  дисфункции  вводятся  мясные  суфле  из 
курицы, кролика, говядины, картофельное пюре на воде, овощные супы, кисели, компоты из яблок 
и изюма, безмолочные каши, галетное не сдобное печенье. Регидратационная терапия. Основным 
патогенетическим методом лечения ОКИ является восполнение потерянной жидкости. При экси-

123
3 

козе I и II степени используется метод оральной регидратации. При секреторной диарее препара-
тами  выбора  является  Редирон  и  Глюкосолан  (Цитроглюкосолан)  характеризующиеся  высоким 
содержанием солей и высокой осмолярностью. При осмотической и инвазивной диарее показаны 
гипосомолярные растворы – Гастролит и  ORS-200. Пероральная регидратация при наличии обез-
воживания I-II степени проводится в два этапа. I этап – в первые 6 часов от начала лечения прово-
дится ликвидация водно-солевого дефицита, имеющего место к началу лечения.  

Таблица 25 

Расчет  количества жидкости для оральной регидратации 

Масса тела, кг 

Количество раствора  в мл 

1 степень эксикоза 

2 степень эксикоза 

за 1 час 

за 6 часов 

за 1 час 

за 6 часов 

5 

42 

250 

66 

400 

10 

83 

500 

133 

800 

15 

125 

750 

200 

1200 

20 

167 

1000 

266 

1600 

25 

208 

1250 

333 

2000 

30 

249 

1500 

400 

2400 

40 

332 

2000 

530 

3200 

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь 
жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддержи-
вающей  регидратации в  последующие  18  часов  первых  суток  оральной  регидратации  равен  80  - 
100  мл/кг  массы  тела  в  сутки.  Второй  этап  регидратации  продолжается  до  прекращения  диареи. 
Регидрон и другие солевые растворы можно сочетать с введением бессолевых растворов (чай, во-
да, отвар изюма и кураги без сахара, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: 1:1  – 
при выраженной водянистой диарее; 2:1 – при потере жидкости, преимущественно с рвотой; 1:2– 
при потере с перспирацией (при гипертермии и умерено выраженном диарейном синдроме); при 
синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ. Солевые и бессолевые растворы чередуется, но не 
смешиваются друг с другом.  
Показания к парентеральной регидратации: тяжелые формы  обезвоживания (II и II-III  степень)  с 
признаками гиповолемического шока; инфекционно-токсический шок; сочетание эксикоза (любой 
степени) с тяжелой  интоксикацией; олигоурия и анурия, не исчезающая в ходе первого этапа ре-
гидратации;  неукротимая  рвота;  нарастание  объема  стула  во  время  проведения  пероральной  ре-
гидратации в течение первых 2-х дней лечения; неэффективность пероральной регидратации в те-
чение  суток.  Лечение  больного  проводится  в  отделении  или палате  интенсивной  терапии  с  еже-
часным мониторингом ЧСС, АД, количества введенной и потерянной жидкости.  Объем вводимой 
внутривенной жидкости в первый день составляет 120 –180 мл/кг/сут и зависит от степени потери 
жидкости. После ликвидации обезвоживания объем инфузии уменьшается, но расширяется объем 
оральной  регидратации.  Состав  водно-солевых  растворов  рассчитывают  в  зависимости  от  типа 
эксикоза.  При  изотоническом  типе  применяют  солевые  растворы  (раствор  Рингера,  Лактосоль, 
Квартосоль и др.) и 10% раствор глюкозы в соотношении 1:1, при соледефицитном типе –2:1 и 3:1, 
при  вододефицитном  типе  –1:2,  1:3.  При  наличии  признаков  гиповолемического  шока  в  первый 
час  лечения  внутривенно  вводятся  коллоидные  растворы  (реополиглюкин,  гемодез,  альбумин)  в 
объеме до 1/3 от общего объема инфузии, а также вводят глюкокортикоиды (преднизолон) из рас-
чета 2-3 мг/кг внутривенно, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства.  
Этиотропная терапия кишечных инфекций зависит от патогенетических механизмов, лежащих в 
основе развития ОКИ, предполагаемой на основании клинико-эпидемиологических данных этио-
логии  болезни,  тяжести  и  фазы  заболевания,  возраста  больных,  сопутствующей  патологии,  осо-
бенностей  иммунной  реактивности  организма.  Антибиотики  и  химиопрепараты  показаны:  боль-
ным с инвазивными диареями в острой фазе болезни и при клинически выраженном  обострении 
(рецидиве); при тяжелых формах ОКИ (независимо от этиологии и возраста); при среднетяжелых 
формах болезни  детям до 2 лет,  при шигеллезах - независимо от возраста,  при явлениях геморра-
гического  колита;  при легких  формах  болезни    детям  до  года  «группы  риска», при  явлениях  ге-
моррагического колита; больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией – не зависимо 
от возраста больного и тяжести болезни; больным любого возраста с генерализованными формами 
ОКИ. Препараты I ряда («стартовые») - эрцефурил, фуразолидон,  макмирор, цефуросим,  цефик-
сим или рифаксимин.  Препараты II ряда («альтернативные») -  обычно назначаются в стационаре 
при неэффективности препаратов 1 ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также 

124
3 

в случае поступления в поздние сроки - амоксициллин/клавулановая кислота (детям первых меся-
цев жизни), препараты налидиксовой кислоты, аминогликозиды II поколения внутрь,  по показа-
ниям – в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения. Препараты III ряда 
(«резерва») рекомендуются применять только в стационарных условиях :  при тяжелых и генера-
лизованных формах ОКИ детям «группы риска» - как стартовые;  при среднетяжелых и тяжелых 
формах болезни – в случае неэффективности препаратов II ряда. Назначаются  рифампицин, альфа 
нормикс  (рифаксимин),  цефалоспорины  III-IY  поколения  (цефтибутен,  цефтазидим  и  др.),  фтор-
хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин - детям старше 12 лет, до 12 лет - только 
по  витальным  показаниям),  карбапенемы  (имипенем/циластатин,  меропенем).  При  наличии  кли-
нического эффекта в острой фазе заболевания  рекомендуются курсы лечения 5-7 дней. Клиниче-
ская неэффективность препарата в течение первых 3 дней является  основанием для смены анти-
биотика или химиопрепарата. Иммунотерапия. Используют  КИП (комплексный иммуноглобули-
новый препарат), который содержит иммуноглобулины трех основных классов – IgG  (50%), IgM 
(25%), IgA(25%) и характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям (ши-
геллы Зонне, сальмонеллы, эшерихии), ротавирусам, а также к другим грамотрицательным микро-
организмам (псевдомонады, стафилококки, клебсиеллы и др.). Также  применяют рекомбинантные 
интерфероны – Виферон - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах. В его состав входят 
человеческий  рекомбинантный  α-итерферон,  мембраностабилизирующие  препараты  и  основа 
(масло  какао).    Доказана  эффективность  комбинированного  препарата  Кипферон,  содержащего 
КИП и гамма-интерфероны. Энтеросорбенты. Показано назначение при появлении первых сим-
птомов. Препаратом выбора является неосмектит (Смекта), который обладает этиотропным дейст-
вием  (абсорбция  вирусных  частиц и  бактериальных  токсинов),  патогенетическим  (дезинтоксика-
ционный,    антипиретический,  антидиарейный)  и  при  вирусных  диареях  мукопротективным  эф-
фектом. Также возможно назначение энтеросгеля и лактофильтрума.  Пробиотики. Препараты со-
держащие  пробиотические  культуры  оказывают  этиотропное  действие  за  счет  механизмов  мик-
робного антагонизма, кроме того способствуют нормализации процессов пищеварения, кишечной 
моторики, выработки витаминов, секреторных иммуноглобулинов, эндогенного интерферона, по-
вышения  всасывания  воды  и  электролитов  (патогенетическое  действие).  Назначают  препараты 
бифиформ, Нормобакт, Линекс, Йогулакт и т. д. Ферментотерапия. Заместительную ферментоте-
рапию при ОКИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических призна-
ков  нарушенного  пищеварения  с  целью  коррекции  переваривающей  и  всасывательной  функции 
ЖКТ. Препараты выбирают в зависимости от типа диареи: при «инвазивных» диареях препаратом 
выбора является  панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов 
(мезим форте,  пангрол 400 и др.). При гастритах показано назначение протеолитических фермен-
тов (абомин и др.), гастроэнтеритах - ферментов на основе панкреатина, при колитах -ферменты с 
высокой  амилолитической  активностью  (панцитрат,  панзинорм);   при  «осмотическом  типе»  диа-
реи следует назначать ферменты с высокой амилотической активностью (лактаза, ти-лактаза, ора-
за, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.). 
Также назначается симптоматическая терапия (жаропонижающие препараты, витаминотерапия и 
т. д.). 
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими шигеллез и сальмонеллез.  Дети в возрасте 
до 2 лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах  – интерна-
тах, других закрытых детских учреждениях после перенесенного шигеллеза и сальмонеллеза под-
лежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев. В течение 1-го месяца клинико  – бакте-
риологическое  обследование проводят двухкратно с 2-недельным интервалом, в дальнейшем  – 1 
раз в месяц. Дети старше 2 лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, под-
лежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным клиническим и бактерио-
логическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигел-
леза  Флекснера  2а)  наблюдаются  в  течение  1  месяца  после  выздоровления.  Бактериологическое 
обследование  проводят  дважды  с  интервалом  2-3  дня.  Диспансерное  наблюдение  за  реконвалес-
центами хронической формы шигеллеза и больных с затяжным и хроническим течением сальмо-
неллеза  всех  возрастных  групп  осуществляют  в  течение  6  месяцев  с  ежемесячным  однократным 
бактериологическим и копрологическим обследованием. 
Критериями клинического выздоровления являются: полное восстановление сна, аппетита, 
эмоционального статуса, обязательная прибавка массы тела, а также – стойкая нормализация тем-
пературы, стула, гемограммы, копроцитограммы.  В связи с тем, что санация от возбудителя, пол-
ная репарация слизистой кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают 

125
3 

значительно позднее, чем исчезают клинические проявления болезни, дети, получавшие стацио-
нарное лечение,  нуждаются в наблюдении участкового врача и проведении необходимого обсле-
дования и долечивания в амбулаторных условиях. Профилактика острых кишечных инфекций. 
Основой профилактики ОКИ является соблюдение правил личной гигиены, гигиены питания и 
водоснабжения. Необходимо соблюдение санитарного режима в детских учреждениях. Изоляция 
больного осуществляется на дому, в тяжелых случаях проводится госпитализация. В очагах ин-
фекции проводится дезинфекция, осуществляется ежедневный контроль температуры тела и ха-
рактера стула у лиц, контактировавших с больным.