Файл: Особенности и источники финансирования учреждений здравоохранения.pdf

1.2 Обязательное медицинское страхование в системе финансового обеспечения

Система обязательного медицинского страхования существует в России уже девять лет. Введение закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» было единственным правильным политическим и экономическим решением, которое позволило сохранить сектор здравоохранения как отрасль и создать все условия для формирования принципиально нового, цивилизованного института, в котором новые подходы к финансированию медицинской помощи и развитию социально-экономических отношений в сфере здравоохранения.

Страховые медицинские организации - это специализированные организации, которые осуществляют индивидуальные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляют финансовый контроль за работой медицинских учреждений. Они работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров о предоставлении и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Письмо Минфина России от 24 сентября 2013 г. № 02-05-11 / 39643 По состоянию на начало 2012 г. крупнейшими медицинскими страховыми организациями были МАКС-М (14% рынка), РОСНО-МС (12% рынка), СОГАЗ-Мед "(9% рынка), ООО" Росгосстрах-Медицина "(6% рынка) и ЗАО" Столичное медицинское страхование "(5% рынка) (включены две последние компании) в группе компаний "Росгосстрах").

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средства федерального бюджета перечисляются в бюджет федерального фонда в случаях, определенных федеральным законом, в части выплаты упущенных доходов в связи с созданием более низких страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3) перечисление в территориальные фонды осуществляются по средствам бюджета Российской Федерации в соответствии с законодательством РФ

4) доход от размещения временно свободных средств [4].

Каждый застрахованный по ОМС имеет право на поставку лекарств, одобренных Правительством Российской Федерации (например, без пищевых добавок) и фармацевтики. Некоторые лекарства не могут оплачиваться страховыми полисами на основании дополнительных законодательных норм: лекарства для лечения незначительных заболеваний, например, от кашля при простуде, и лекарства из запрещенного списка, исключенные законом как нецелесообразные или неэкономичные. Лекарства, в которых основное внимание уделяется повышению качества жизни (так называемые лекарства от образа жизни), также освобождаются от обязанности ОМС, а также безрецептурные лекарства. Другим требованием к исполнению обязанностей медицинского страхования является предписание врача (рецепт). В стационарном лечении больные получают лекарства в рамках стационарного лечения; для этого рецепты не выдаются.

Лечащий врач принимает решение о назначении лекарств. В амбулаторном лечении врач выписывает кассовый рецепт, когда лекарство необходимо для продолжения лечения, целесообразно и экономично, и, если средство не исключено законом. Для того, чтобы необходимые лекарства были предписаны, но в то же время во избежание избыточных затрат в поставках лекарств, существуют специальные правовые нормы, обеспечивающие качество и экономичность [12].

Рассмотрение порядка и условий уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающему населению:

1. Взносы по обязательному медицинскому страхованию для неработающих составляют один календарный год.

2. Если страхователь полиса авторизован после начала календарного года, то первым расчетным периодом является период с даты согласования до конца календарного года.

3. Если держатель имеет право прекратить пользоваться услугами до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период с начала этого года до даты прекращения полномочий.

4. Если у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий.

5. В течение расчетного периода страховая премия по обязательному медицинскому страхованию для неработающего населения оплачивается страхователем путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет федеральных фондов.

6. Ежемесячный обязательный платеж производится не позднее двадцать восьмого числа текущего месяца. Если срок уплаты обязательного ежемесячного платежа приходится на день, признанный в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) нерабочим праздничным днем, срок уплаты обязательного ежемесячного платежа наступает на следующий рабочий день.

7. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом сумма страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию не может быть уплачена за нерабочий год меньше, чем предусмотрено годовым бюджетным ассигнованием в бюджете общества, входящего в состав Российской Федерации.

8.Сумма страховых взносов определяется по обязательному медицинскому страхованию для неработающих, которая перечисляется в полном объеме.

9. Обязательство страховщиков по уплате страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения считается исполненным с даты, на которую сумма выплаты со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или списывается со счетов федерального бюджета.

10. Страховые компании обязаны вести учет средств, которые перечисляются в федеральный фонд обязательного медицинского страхования для безработных. [22].

Общее положительное влияние компании на ОМС - это безопасность этой системы, которая включает в себя доминирование канала среднего дохода. В классической модели ОМС основным источником поступлений является подоходный налог (взносы в ОМС), и для снижения роли бюджетов всех уровней в распределении субсидий он относительно невелик.

В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общего объема поступлений в бюджет.

Источник страхования подавлен во многих отношениях:

Объем вклада ОМС должен покрывать основную часть стоимости медицинской помощи в рамках гарантированного государством «пакета» медицинских услуг. Он создан на уровне, который обеспечивает необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем больше вклад в жизнеобеспечение, тем меньше зависимость от источника бюджета.

Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть четко прописан в законе, должна быть фиксированная сумма государственных платежей для некоторых неработающих единиц. Если этого нет, то систему финансирования будут регулировать местные власти.

Необходимо создать прочную основу для направления бюджетного раздела в общие фонды ОМС. Только на этой основе целевое выделение таких средств отдельным регионам и медицинским организациям не может быть гарантировано на основе установленной системы. [9].

Таким образом, концепция финансирования должна являться либо преимущественно экономной, или в большей степени страховой. Таким образом, именуемая бюджетно-страховая концепция финансирования теряет особенности прошлой концепции, снимая с бюджета обязанность за здравоохранение, однако при этом никак не гарантирует существенного притока денег от работодателей - в силу заведомо невысокой доли целевых налогов в совокупном размере финансирования здравоохранения.

Если система основана на принципе медицинского страхования, то управляющая часть средств должна следовать каналам ОМС (не менее 70%, а в реальности в РФ всего 30%) [31].

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством РФ. Данная программа устанавливает требования к территориальным программам ОМС, которые разрабатываются органами государственной власти субъектов РФ. Расходы, включаемые в структуру тарифа в рамках базовой программы.

1.3. Зарубежный опыт финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений

Для сравнения России и зарубежных стран, были проанализированы европейские страны. Динамика общих расходов на здравоохранение в процентах от ВВП в период с 2000 по 2018 год показывает, что в ряде стран наблюдается тенденция к увеличению расходов на здравоохранение (таблица 1.2). В Эстонии, Черногории и Латвии к 2018 году произошло снижение затрат по сравнению с 2000 годом [5].

Таблица 1.2 – Динамика общих затрат на здравоохранение в % от ВВП в период с 2000 по 2018 гг.

Финансирование как государственный механизм оказывает чрезвычайно важное влияние на эффективность системы здравоохранения. Уровень финансовых ресурсов, доступных для системы здравоохранения, определение того, кто несет основное финансовое бремя, кто контролирует собранные финансовые ресурсы, управляет финансовыми рисками и способностью контролировать расходы, зависит от их уровня. Эти факторы, в свою очередь, позволяют людям определять справедливость доступа к медицинской помощи, защищать граждан от чрезмерных экономических рисков заболевания и влиять на здоровье населения. Важно отметить, что различные виды налогов имеют различное бремя для определенных групп доходов.

Налог с продаж и налог на добавленную стоимость является тяжелым бременем для малообеспеченных. Налоги с дохода могут быть более прогрессивными, то есть создавать большее бремя для обеспеченных, но только в том случае, когда они действительно собираются. Некоторые исследователи показывают, что прямые налоги, социальное и частное страхование являются прогрессивными. Исключением являются Германия и Нидерланды, где социальное страхование является регрессивным-за того, что самые обеспеченные исключаются из него, и США, где частное страхование является регрессивным через налоговые льготы, которые в первую очередь выгодны обеспеченным. 

Общая стоимость медицинского обслуживания была выше (с точки зрения паритета покупательной способности) в Люксембурге - 6518 долларов США на человека в 2017 году.

В Швейцарии и Нидерландах общая стоимость медицинской помощи превысила 5000 долларов на душу населения. Уровень расходов на здравоохранение в Албании самый низкий (539 долл. США на человека). В период с 2000 по 2018 год увеличилась общая стоимость медицинской помощи с точки зрения ППС населения европейских стран. Общие расходы на здравоохранение увеличились в 3-4 раза во всех европейских странах, кроме Боснии и Герцеговины, где расходы выросли больше - в 7,5 раза за рассматриваемый период [15]

Доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение была близка к 80,0% или выше в Хорватии, Румынии, Швеции, Люксембурге, Чехии, Нидерландах, Исландии и Норвегии (2018 г.). Дания является лидером в расходах на общественное здравоохранение (85,4% от общих расходов на здравоохранение).

Рисунок 1.1 – Текущие объемы расходов на здравоохранение за 2017 г., ППС $

Частное финансирование - это, главным образом, прямые платежи населению, доля которого в общих расходах на здравоохранение увеличилась с 1996 года, но в большинстве европейских стран она по-прежнему составляет менее трети общих расходов. Частное медицинское страхование в большинстве европейских стран в 2000 году вообще не существовало или очень незначительно влияло на общие расходы на здравоохранение. [14].