ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25497
Скачиваний: 25
656
Обнаружение HВcAg в крови не проводится в связи с тем, что в сво-
бодной форме он в крови не циркулирует. Определение антител к HВcAg
класса IgM имеет важное клиническое значение, так как свидетельствует
об активной репликации HBV. Для обнаружения HВcAg и антител к нему
применяются различные варианты твердофазного иммуноанализа (имму-
ноферментный, радиоиммунный, химиолюминисцентный).
Система НВеАg анти-НВе была открыта шведским исследователем
Ларсом Магниусом в 1972 году. В настоящее время обнаружение НВеАg и
антител к нему является крайне важным в связи с существованием мутант-
ных форм HBV. Появление НВеАg в крови больных гепатитом В указыва-
ет на активную репликацию HBV, а исчезновение его и появление антител
обычно соответствует окончанию репликативной активности при инфици-
ровании НВеАg-позитивным («диким») штаммом вируса. Отсутствие
НВеАg при наличие других маркеров репликации (ДНК HBV) и повыше-
ние аланиновой трансаминазы указывает на инфицирование pre-core-
мутантным (НВеАg-негативным) штаммом HBV.
В настоящее время широкое распространение получили амплифика-
ционные методы детекции ДНК HBV, чувствительность которых составля-
ет 0,001 пг/мл, что соответствует 4X10
2
копий в 1 мл. «Real-time RT PCR»
позволяет надежно и быстро определять ДНК HBV в качественном и коли-
чественном варианте. Преимущество метода обеспечивается возможно-
стью динамической оценки накопления продуктов амплификации, количе-
ство которых напрямую зависит от числа копий исследуемой ДНК HBV.
Предел чувствительности данного метода соответствует величине 3,73 X
10
2
копий/мл.
Диагностическими критериями хронического гепатита В являются:
обнаружение в крови HВsAg более 6 месяцев, положительный результат
по обнаружению ДНК вируса методом ПЦР в сыворотке крови, постоянно
или периодически повышенный уровень трансаминаз в сыворотке крови,
гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии пече-
ни (гистологический индекс активности воспалительно-некротического
процесса в печени).
Лечение
В настоящее время в лечении больных хроническим гепатитом В
применяются два препарата: альфа-ИФН и ламивудин (табл. 147). Кроме
указанных препаратов, начато применение энтекавира, фамцикловира,
адефовира. Показанием для проведения противовирусной терапии служит
активный хронический гепатит В (репликативная форма). Данная клиниче-
ская форма заболевания диагностируется при обнаружении HВеAg, ДНК
вируса гепатита В в сыворотке крови, при повышенном уровне сывороточ-
ных трансаминаз, при имеющихся морфологических признаках по данным
пункционной биопсии печени. У пациентов, в сыворотке крови которых
обнаруживаются антитела к HВеAg, значительно реже выявляется репли-
657
кация вируса гепатита В и активный воспалительный процесс в печени. В
то же время, при такой же клинической ситуации у некоторых больных
может продолжаться репликация вируса гепатита В, и, соответственно, за-
болевание находится в активной форме. В этих случаях отсутствие HВeAg
обусловлено мутацией вируса в pre-core регионе, в результате чего HВeAg
не секретируется, т.е. имеет место HBeAg-негативный хронический гепа-
тит В.
При применении интерферонотерапии в лечении больных хрониче-
ским гепатитом В можно использовать несколько схем (табл. 148). Необ-
ходимо отметить, что полный ответ (нормальный уровень аланиновой
аминотрансферазы и отсутствие ДНК вируса гепатита В в крови, серокон-
версия HBeAg на протяжении более 6 мес после завершения терапии) ре-
гистрируется не более, чем у 25-40% взрослых и у 50% детей. У части па-
циентов (10-45%) между 8-й и 12-й неделями от начала терапии альфа-
ИФН может отмечаться повышение уровня сывороточных трансаминаз в
5-20 раз по сравнению с исходными - так называемый "цитолитический
криз".
Его развитие объясняется разрушением гепатоцитов в результате
иммунного ответа на вирусные антигены. Наличие цитолитического криза
расценивают как хороший прогностический признак, но, в то же время, его
отсутствие не всегда свидетельствует о плохом ответе на проводимую те-
рапию. Применение альфа-ИФН у больных хроническим гепатитом В,
обусловленным pre-core мутантом вируса (HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+,
HBV ДНК+), менее эффективно, чем терапия заболевания, ассоциирован-
ного с "диким" штаммом вируса (HBsAg+, HBeAg+, HBV ДНК+).
Таблица 147
Рекомендации по лечению хронического гепатита В
HВeAg
HBV
ДНК
Аланино-
вая
ами-
нотранс-
фераза
Тактика лечения
+
+
< 2 верхних
границ
нормы
Низкая эффективность альфа-ИФН и ламивудина.
Наблюдение пациента, назначение терапии при по-
вышении уровня аланиновой аминотрансферазы.
+
+
> 2 верхних
границ
нормы
Препарат выбора - альфа-ИФН. При отсутствии отве-
та на альфа-ИФН и при противопоказаниях к приме-
нению альфа-ИФН - ламивудин.
-
+
> 2 верхних
границ
нормы
Препарат выбора ламивудин.
-
-
Выше нор-
мы
менее
чем в 2 раза
Лечения не требуется
+/-
+
Цирроз пе- Компенсированный: предпочтительнее терапия ла-
658
чени
мивудином, терапия альфа-ИФН требует тщательно-
го наблюдения.
Декомпенсированный: терапия ламивудином. Опти-
мальная продолжительность лечения не установлена.
+/-
-
Цирроз пе-
чени
Компенсированный: наблюдение пациента.
Декомпенсированный: трансплантация печени.
При использовании препаратов интерферона необходимо обращать
внимание на особенности хранения. Препараты должны храниться при
температуре от 2
С до 8
С. Приготовленные растворы из порошка могут
храниться при комнатной температуре не более 2 часов, а в холодильнике -
не более 24 часов. При неправильном хранении препараты интерферона в
значительной степени теряют активность.
Стандартный курс терапии ламивудином проводится в течение 12
месяцев. Препарат эффективен при инфицировании как "диким" штаммом,
так и pre-core мутантом.
Оценка эффективности противовирусной терапии хронических гепа-
титов должна осуществляться путем использования первичных и вторич-
ных параметров эффективности (табл. 149), а также критериев Европей-
ской группы по изучению печени (табл. 150).
При наличии у больного хроническим гепатитом В ВИЧ-инфекции в
терапевтическую схему, помимо других препаратов, необходимо включать
ламивудин (0,15 г 1 раз в сутки в течение 12 месяцев). Кроме ламивудина,
активностью против вируса гепатита В обладает также абакавир. Необхо-
димо отметить, что у таких пациентов эффективность терапии альфа-ИФН
недостаточно высокая.
Таблица 148
Режимы дозирования препаратов, применяемых для терапии вирус-
ных гепатитов
Препа-
рат
Хронический
гепатит В
Хронический
гепатит С
Хронический
гепатит D
Острый гепатит
С
Рекомби-
нантный
альфа-
ИФН
10 млн МЕ 3
раза в неделю
или
5
млн
МЕ/сут в тече-
ние 16-24 нед.
Суммарная доза
интерферона
-
30-35
млн
ME/нед
3 млн МЕ п/к 3
раза в неделю в
течение 48 нед
5 млн ME/сут
или 10 млн
ME 3 раза в
неделю в те-
чение 12 нед
5 млн МЕ/сут в те-
чение 4 недель,
затем 5 млн МЕ 3
раза в неделю в
течение 20 нед
Пегили-
рованный
альфа-
ИФН
Схема не разра-
ботана
0,5-2,0
мкг/кг
п/к 1 раз в неде-
лю в течение не
менее 6 мес
Не применяет-
ся
Не применяется
659
Ламиву-
дин
0,1 г/сут в тече-
ние 12 мес
Не применяется
Не применяет-
ся
Не применяется
Комби-
нирован-
ная тера-
пия риба-
вирин
+
альфа-
ИФН
Не применяется
Рибавирин
1,0
г/сут (масса те-
ла до 75 кг) и
1,2 г/сут (масса
тела более 75
кг)
+
альфа-
ИФН - 3 млн
МЕ п/к 3 раза в
неделю в тече-
ние 48 нед
Рибавирин 1,0
г/сут
(масса
тела до 75 кг)
и
1,2
г/сут
(масса
тела
более 75 кг) +
альфа-ИФН - 3
млн МЕ п/к 3
раза в неделю
в течение 48
нед
Не применяется
Профилактика
Неспецифическая профилактика
– как при ВИЧ-инфекции: использо-
вание презервативов при половых контактах, отказ от рискованного сексу-
ального поведения, применение одноразового медицинского инструмента-
рия всюду, где это возможно, надежная централизованная стерилизация
многоразового инструментария сухим жаром либо автоклавированием;
внутривенным наркоманам необходимо иметь индивидуальный многора-
зовый шприц либо пользоваться новым одноразовым для каждой инъек-
ции.
В медицинской практике – сокращение до минимума показаний к пе-
реливанию цельной крови либо ее компонентов, скрининговое обследова-
ние всех доноров крови либо органов на предмет наличия в крови Hbs-Ag.
Использование защитной одежды (перчатки, фартук, нарукавники) врача-
ми, средними и младшими медицинскими работниками, имеющими кон-
такт с кровью либо иными биологическими жидкостями больных; врачам
хирургических специальностей следует использовать нерпрорезаемые
(кольчужные) перчатки при производстве парентеральных вмешательств.
При частых и тесных внутрисемейных контактах с больными ОВГВ и
ХВГВ – использование здоровыми членами семьи индивидуальной посу-
ды, полотенец, гигиенических средств (зубных щеток, приборов для бри-
тья).
Специфическая профилактика
: проводится рекомбинантными вакци-
нами, представляющими собой высокоочищенный Hbs-антиген, получен-
ный из культуры генетически модифицированных дрожжей (Энджерикс-В,
Эувакс В, H-B-VAX
II
). Согласн6о календарю прививок Республики Бела-
русь, первую прививку выполняют в первые 24 часа после рождения ре-
бенка, вторую – в возрасте 1 мес., третью – в возрасте 5 мес. Можно также
прививать подростков и взрослых (в первую очередь относящихся к груп-
пам риска – имеющих постоянный контакт с больными ОВГВ либо ХВГВ;
660
постоянных реципиентов крови либо препаратов крови, например, гемо-
филиков; пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе; врачей и
медсестер хирургических специальностей, работников медицинских лабо-
раторий; доноров крови; студентов медицинских факультетов университе-
тов; проституток, наркоманов, гомосексуалистов и др.). В этом случае вак-
цинация производится троекратно по схеме 0 – 1 – 6 месяцев. Считается,
что стойкий иммунитет после полного курса вакцинации сохраняется у
большинства вакцинированных (92%) в течение 7-10 лет; вследствие этого
каждые 10 лет после проведенного полного курса вакцинации рекоменду-
ется однократная ревакцинация.
Вакцинация в инкубационном периоде ВГВ не предотвращает разви-
тие клинической картины заболевания; вакцинация в периоде ремиссии
ХВГВ не оказывает влияния на ход заболевания и в целом бессмысленна,
хотя и не представляет вреда для больного.
Плановая вакцинация от ВГВ включена в календари прививок РБ, Ук-
раины, США, Австралии.
3.2.4. Гепатит Д
Син. Дельта-вирусная инфекция.
Определение
Гепатит Д (ГД) -
антропонозная вирусная инфекционная болезнь с
парентеральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная виру-
сом гепатита Д и характеризующаяся преимущественным поражением пе-
чени.
Этиология
Вирус гепатита Д (HДV) впервые был обнаружен в 1977 году. Он не
принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов, представляет
собой сферическую частицу, в центре которой находится сферический ан-
тиген (НД-Ag), содержащий РНК. Наружная оболочка частицы образована
поверхностным антигеном вируса гепатита В - НВs - антигеном (HBsAg).
НДV не может существовать без репликации НВ- вируса, поэтому его на-
зывают вирусом - паразитом, или вирусом - саттелитом. Вирус гепатита В
выполняет при этом хелперную функцию, то есть роль помощника для
размножения НДV. Поэтому НДV - инфекция протекает всегда вместе с
НВV- инфекцией. НДV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и
изредка в цитоплазме.
Эпидемиология
Гепатит Д широко распростран в мире. Интенсивность циркуляции
вируса в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом по-
вторяет ситуацию при ГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепати-
тах антитела к вирусу гепатита Д выделяются в различных регионах у 2-
7% больных, а при хронических гепатитах - у 9-50% больных. На террито-