Файл: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

651 

ет Х-протеин, не вовлеченный в репликацию НВV, но регулирующий про-
цессы гепатоканцерогенеза.  

НВV  существует  в  нескольких  биологических  вариантах,  называе-

мых  мутантными  формами.  Чаще  всего  обнаруживается  мутант  НВV  – 
HВeAg-негативный  вариант  вируса.  Образование  данной  мутантной  фор-
мы вируса происходит в результате мутаций в пре-ядерном регионе генома 
НВV. Сегодня установлены мутации остальных генов НВV, однако клини-
ческое значение их еще недостаточно понятно.  

Особое  значение  имеет  мутация  (замещение  глицина  аргинином) 

ДНК-региона,  кодирующего  «а»-детерминанту  HBsAg.  В  результате  по-
добной мутации происходит значительное снижение антигенности данной 
специфической детерминанты  HBsAg  («ускользающий мутант»). Инфици-
рование подобным мутантом НВV приводит к развитию заболевания даже 
у вакцинированных лиц, поскольку существующие в настоящее время вак-
цины  состоят  из  продуктов  S-гена  «классического»  (или  «дикого»)  типа 
НВV. 

Эпидемиология 

Источники  HBV-  инфекции  -  больные  острым  и  хроническим  гепа-

титом  В  и  вирусоносители.  Механизм  передачи  инфекции  -  кровно-
контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями пе-
редачи  -  парентеральным,  половым,  от  матери  к  плоду.  Реализация  этих 
путей передачи способствует такая особенность  HBV- инфекции, как про-
должительная  и  интенсивная  вирусемия  у  источников  инфекции,  часто  не 
имеющих  внешних  признаков  болезни.  Для  эффективного  заражения  дос-
таточно 10

-7

 мл инфицированной сыворотки крови. 

Парентеральный путь заражения реализуется при переливании крови 

и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, контами-
нированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником 
инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носо-
вых  платков  и  т.п.).  Следует  подчеркнуть,  что  передача  HBV  может  осу-
ществляться  и  безигольными  инъекторами,  используемыми  при  массовой 
иммунизации населения, при нарушении правил их эксплуатации. 

Половой путь реализуется при гомо-, би-, гетеросексуальных контак-

тах. 

Передача вируса от матери ребенку может произойти во время бере-

менности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой возбуди-
тель,  HBV  сохраняется  как  вид  за  счет  естественных  путей  передачи  (по-
ловой и от матери к ребенку). 

Показателем  широты  распространения  HBV-  инфекции  служит  час-

тота  выявления  НВsAg.  Выделяют  регионы  с  низкой  (менее  1  %  населе-
ния)  частотой  носительства  HBsAg  (Северная,  Западная,  Центральная  Ев-
ропа, Австралия, Северная  Америка), со средней (2-7 % населения) часто-
той носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия, Республика Беларусь 

652 

и  др.)  и  высокой  (8-20  %  населения)  частотой  носительства  HBsAg  (Юго-
Восточная  Азия,  тропическая  Африка  и  др.).  Неоднородность  распростра-
нения  HBV-  инфекции  связывают  с  комплексом  поведенческих,  средовых 
и биологических факторов. 

Патогенез 

Механизм  активной  репликации  (воспроизведения)  вируса  гепатита 

В  в  настоящее  время  представляется  следующим.  HB-вирус  проникает  в 
гепатоцит,  где  более  короткая  по  сравнению  с  наружной  внутренняя  цепь 
ДНК  HBV  достраивается  с  помощью  фермента  ДНК-  полимеразы.  Затем 
вирус  проникает  в  ядро,  в  ДНК  гепатоцита.  ДНК  вируса  встраивается  в 
ДНК  гепатоцита,  и  с  нее  начинают  синтезироваться  новые  вирусные  час-
тицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой 
РНК синтезируется затем ДНК  HBV, которая попадает в новую вирусную 
частицу. Вирусная частица выходит из клетки, достройка внутренней цепи 
ДНК  прекращается,  вирус  поступает  из  гепатоцита  в  кровь.  При  остром 
ВГВ  этот  процесс  обычно  самолимитируется,  и  ДНК  вируса  выходит  из 
генома  гепатоцита.  Если  ДНК  HBV  остается  в  геноме  гепатоцита,  то  раз-
вивается  хронический  гепатит  В.  Предполагают,  что  небольшие  дозы 
HBsAg  вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и сред-
нетяжелые  формы  острого  ВГВ  чаще  хронизируются,  чем  тяжелые.  Счи-
тают,  что  поражение  гепатоцита  при  ВГВ  -  результат  действия  иммунной 
системы  на  HBsAg.  На  элиминацию  НВ-  вируса  влияет  и  состояние  им-
мунной  системы  макроорганизма.  Повышение  уровня  трансаминаз  связы-
вают  с  поражением  гепатоцитов,  содержащих  HBsAg,  иммунокомпетент-
ными  клетками  организма.  Очищение  гепатоцита  от  вируса  происходит 
путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза. Освобождающиеся 
при  этом  антигены  НВ  -  вируса  (HBcorAg,  HBeAg,  HBsAg)  и  вырабаты-
вающиеся к ним специфические антитела приводят к образованию иммун-
ных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся поч-
ками.  Иммунные  комплексы  обуславливают  развитие  при  HBV-инфекции 
гломерулонефрита, артралгий, артериита, кожных высыпаний и т.п. 

Клиника 

Инкубационный период составляет

от 6 нед до 6 мес., в среднем 60-

120 дней. 

Основные  клинические  признаки

: 

начало  постепенное;  наблюдается 

снижение  аппетита,  тошнота,  рвота,  изжога,  тяжесть,  тупые  боли  в  эпига-
стральной  области  и  правом  подреберье,  боли  в  суставах.  Через  2-3  нед 
(иногда  раньше)  темнеет  моча,  обесцвечивается  кал,  появляется  желтуха 
на  фоне  нарастания  диспетических  расстройств,  слабость,  головные  боли. 
Затем  желтуха  становится  интенсивной.  Печень  увеличена.  В  тяжелых 
случаях  печень  уменьшается  в  размерах,  развиваются  анорексия,  тахикар-
дия, кровоточивость, тремор, кома. Летальность может достигать 6-12 %. 

653 

Контакт  с  HBV  обычно  приводит  к  самоограничивающейся  инфек-

ции, которая может быть как с клиническими проявлениями, так и без них. 
В ряде случаев полного  выздоровления  больных с элиминацией вируса не 
наступает, и такие лица становятся хроническими вирусоносителями. Хро-
ническое  вирусоносительство  может  быть  в  абсолютно  бессимптомной 
форме (так называемые «здоровые носители») или же сопровождаться раз-
витием хронического гепатита В. 

Риск длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, из ко-

торых  важной  является  возраст,  в  котором  человек  заразился  этим  виру-
сом. Для взрослых риск носительства после острой инфекции составляет 5-
10 %, а для детей грудного возраста он  может превышать 50%. У мужчин 
носительство  формируется  чаще,  чем  у  женщин.  Длительное  HBV  -  ин-
фекция  является  фактором  риска  развития  первичной  гепатоцеллюлярной 
карциномы. 

Острый  гепатит  В. 

Острый  ГВ  имеет  циклическое  течение:  инку-

бационный период продолжается от 1 до 6 месяцев; его длительность зави-
сит от  концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих 
заболеваний,  индивидуальных  особенностей  больного  и  т.д.  Преджелтуш-
ный период продолжается от 1-5 дней до 1 месяца; от характеризуется сла-
бостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в правом подребе-
рье,  появлением  сыпи,  часто  -  мышечно-суставными  болями.  Желтушный 
период продолжается от 1-3 недель до месяца и долее; он характеризуется 
постепенным  нарастанием  желтухи,  наличием  симптомов  интоксикации, 
повышением  активности  трансаминаз,  гипербилирубинемией.  Период  ре-
конвалесценции  длиться  от  2  до  12  месяцев;  происходит  постепенное  ис-
чезновение  клинических,  биохимических  и  морфологических  симптомов 
заболевания. 

Острый  ГВ  может  протекать  как  с  клиническими  проявлениями 

(желтушный и базжелтушный варианты), так и баз них (инаппаратный ва-
риант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1:20 - 
1:10. После острого ГВ в 5-10 % случаев развивается хронический гепатит 
В, а в 0,4-2 % - летальный исход. 

Характерной  особенностью  HBV-  инфекции  является  наличие  хро-

нического (иногда пожизненного) вирусоносительства и HBsAg- носитель-
ства. По мнению ряда исследователей, число носителей в 100-200 раз пре-
вышает  число  больных  с  диагностированной  манифестной  формой  HBV  - 
инфекции. 

Хронический гепатит В. 

Хронический гепатит В (ХГВ) является ис-

ходом острого ГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклини-
ческой  форме,  и  гепатита  дельта  (ГД).  Хронический  ГВ  характеризуется 
сохраняющимся воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от 
начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются на-
рушения  в  иммунной  системе,  не  обеспечивающие  элиминацию  возбуди-

654 

теля  из  организма  больного.  Чаще  ХГВ  формируется  у  лиц,  перенесших 
легкую  и  среднетяжелую  формы  острого  ГВ,  для  которых  характерно  вя-
лое  начало,  стертое  течение  желтушного  периода  с  умеренной  ферменте-
мией. 

Хронический  гепатит  В  характеризуется  разнообразными  клиниче-

скими проявлениями, что нередко  удается установить по  жалобам при ак-
тивном  опросе  больного  врачом.  Наблюдается  астено  -вегетативный  син-
дром, вторичные печеночные знаки (рис. 26). Необходимо отметить, что  у 
детей  раннего  возраста  астенический  синдром  и  вегетативные  нарушения 
не выявляются. У данной группы пациентов крайне редко появляется дис-
пепсический  синдром  и  абдоминальный  синдром  (в  виде  переодически 
возникающих  слабо  выраженных  болей  в  животе,  чаще  в  эпигастральной 
области, реже в правой половине живота). 

У  большинства  больных  ХГВ  размер  печени  более  чем  на  2-3  см 

больше  нормального,  селезенка  увеличена  практически  у  всех  больных, 
консистенция  печени  и  селезенки  эластичная,  край  ровный,  безболезнен-
ный.  Выявляется  умеренная  ферментемия,  незначительное  повышение  ти-
моловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех 
больных - антиHBcor IgM как маркер активной репликации НВ- вируса. 

Клиника ХГВ определяется степенью активности процесса.  При ми-

нимальной  степени  активности  воспалительного  процесса  (индекс  гисто-
логической  активности  Кноделля  1-3  балла,  аланиновая  и  аспарагиновая 
трансаминазы увеличены в 1,5-2 раза выше нормы) и при низкой активно-
сти  хронического  гепатита  (индекс  гистологической  активности  Кноделля 
4-8  баллов,  аланиновая  и  аспарагиновая  трансаминазы  увеличены  в  2-2,5 
раза  выше  нормы)  состояние  больных  удовлетворительное,  у  некоторых 
больных  отмечается  астенический  синдром  после  длительных  нагрузок, 
ухудшение аппетита, умеренное увеличение печени и чувствительность ее 
при  пальпации.  У  большинства  больных  селезенка  не  увеличена,  отсутст-
вуют внепеченочные проявления, у некоторых пациентов может появлять-
ся слабовыраженный капиллярит щек.  

При  умеренной  степени  активности  воспалительного  процесса  (ин-

декс  гистологической  активности  Кноделля  9-12  баллов,  аланиновая  и  ас-
парагиновая  трансаминазы  увеличены  в  5-10  раз  выше  нормы)  у  больных 
появляется адинамия, ухудшение аппетита, боли в животе, увеличение пе-
чени  до  3-5  см  (печень  умеренно  болезнена  при  пальпации),  капиллярит 
щек, единичные телеангиэктазии.  

При выраженной степени активности воспалительного процесса (ин-

декс гистологической активности Кноделля 13-18 баллов, аланиновая и ас-
парагиновая  трансаминазы  увеличены  более  чем  в  10  раз  выше  нормы) 
клиника  ХГВ  выражена  отчетливо.  У  больных  отмечается  астения,  быст-
рая утомляемость при физической нагрузке, выраженные симптомы инток-
сикации,  снижение  аппетита,  боли  в  животе,  увеличение  печени  (до  6-10 

655 

см) и ее болезненность при пальпации, увеличение селезенки, субиктерич-
ность  склер,  капиллярит  щек,  единичные  телеангиэктазии,  яркая  пальмар-
ная  эритема,  экхимозы  на  туловище  и  конечностях,  кратковременные  но-
совые кровотечения. 

Цирроз печени при ХГВ развивается в течение 15-20 лет. При верти-

кальной передаче  HBV-инфекции  у ряда пациентов происходит латентное 
формирование  цирроза  печени  в  течение  30-50  лет,  причем  достаточно 
часто в таких случаях цирроз диагностируется на стадии сформированного 
процесса и декомпенсации. 

Гепатоцеллюлярная карцинома развивается как  правило после 20-40 

лет течения ХГВ. Чаще всего она формируется у лиц старше 40 лет, обыч-
но  имеющих  цирроз  печени  и  коинфекцию  вирусами  гепатитов  С  и  Д.  У 
30-50%  больных  гепатоцеллюлярная  карцинома  развивается  при  отсутст-
вии  цирроза.  У  некоторых  больных  отмечается  трансформация  НВ-
вирусного  цирроза  в  фокальную  нодулярную  гиперплазию,  прогресси-
рующую в рак. В механизме канерогенеза существенная роль отводится Х-
протеину HBV как трансактиватору скорости транскрипции онкогенов. Не 
меньшее значение имеет интеграция ДНК  HBV  в геном гепатоцитов с по-
следующими  хромосомными  делециями  и  транслокациями  генов-
супрессоров  опухоли  на  17  хромосоме.  Первичная  гепатоцеллюлярная 
карцинома встречается в 4-6 раз чаще у мужчин, чем у женщин. В детском 
возрасте гепатоцеллюлярная карцинома главным образом регистрируется у 
мальчиков азиатского происхождения старше 5 лет.  

Больные  острым  и  хроническими  гепатитами,  циррозом  печени 

должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавли-
вается  окончательный  диагноз  на  основании  комплексного  клинико-
лабораторного обследования.  

Диагностика 

Основой лабораторной диагностики HBV - инфекции является опре-

деление  серологических  маркеров  инфицирования  НВ-  вирусом:  HBsAg, 
ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВсor класса IgM и IgG, HBeAg, анти-
НВе  и  антиHBs.  Выявление  серологических  маркеров  инфицирования  ви-
русом  гепатита  В  необходимо  для  лабораторной  диагностики  и  выбора 
тактики лечения острого и хронического гепатита. 

В настоящее время основным методом обнаружения HВsAg является 

иммуноферментный  анализ,  позволяющий  вывялять  антиген  в  концентра-
ции  до  0,05  нг/мл.  Для  обнаружения  антител  к  HВsAg  также  применяется 
иммуноферментный  анализ,  использование  которого  в  последние  годы 
значительно  увеличилось в связи с программой широкой вакцинации про-
тив  гепатита  В.  Для  количественной  оценки  концентрации  анти-НВs  раз-
работан  международный  стандарт,  выраженный  в  мили-международных 
единицах на миллилитр.