ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25481
Скачиваний: 25
686
которое может переходить в сопор и кому. В этом периоде отмечается раз-
витие и делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомо-
торного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями,
аффектом страха. Усиление двигательного возбуждения и гиперкинезов
при редукции галлюцинаторных расстройств характерно для варианта суб-
коматозного делирия.
Коматозное состояние чаще развивается на высоте болезни, нараста-
ет тяжесть неврологических расстройств, появляется очаговая симптома-
тика - гемипарезы, пирамидные знаки, гиперкинезы, изменения мышечно-
го тонуса по экстрапирамидному типу, децеребрационная ригидность и др.
У выживших после пролонгированной комы пациентов в последующем
могут развиваться, так же как и при черепно-мозговой травме, апалличе-
ский синдром и синдром акинетического мутизма. Следующий за этим
этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес и бо-
лее. Постепенно уменьшается тяжесть психоорганических расстройств.
При этом может обнаруживаться синдром Клювера-Бьюсси (описан аме-
риканскими исследователями H. Kliiver и Р. Вису после операций по уда-
лению обеих височных долей), характеризующийся грубыми гностически-
ми расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать
предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, гипер-
метаморфозом (отвлечением внимания любым раздражителем), гиперсек-
суальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией. Отдален-
ный этап перенесенного герпетического энцефалита характеризуется рези-
дуальными симптомами энцефалопатии в форме астеноорганического, су-
дорожного и психопатоподобного синдромов. Реже наблюдаются аффек-
тивные расстройства непсихотического уровня. Описаны случаи галлюци-
наторно-параноидных и биполярных аффективных психозов, а также более
сложные психопатологические синдромы шизофреноподобного типа (с ка-
татоническими включениями). Лишь в 30 % случаев возможно достижение
полного восстановления психического здоровья. Прогноз заболевания в
большой мере определяется лечением. В зарубежной литературе есть дан-
ные, что при отсутствии адекватной терапии смертность больных может
достигать 50 - 100 %.
Герпетический стоматит
Болезнь протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Ин-
кубационный период длится в среднем 3-4 дня. Заболевание начинается
остро, как правило, с повышения температуры тела до 37-41 °С и общего
недомогания. Через 1-2 дня возникает боль в полости рта, усиливающаяся
при еде и разговоре. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, на
ней высыпают мелкие везикулы, единичные или группами. Они быстро
переходят в эрозию - афту. Афта - эрозия округлой, овальной или щеле-
видной формы с ровными краями, гладким дном, покрытым серовато-
белым налетом. Эрозии могут переходить в поверхностные язвы, а при
687
присоединении вторичной инфекции -в более глубокие некротические.
Локализуются афты преимущественно на небе, языке, щеках, губах, пере-
ходных складках (рис. 29).
Характерно диффузное поражение десен - острый катаральный гин-
гивит, более выраженный со стороны неба. Некротизированные участки
десны желтовато-белого цвета, не снимаются при обработке. Процесс за-
хватывает лишь узкую кайму по краю десны, которая покрыта гнойным
налетом. Контуры десны сохраняются. Гингивит при остром герпетиче-
ском поражении держится некоторое время после исчезновения общих яв-
лений и эпителизации афт. Язык обычно сильно обложен. Слюноотделение
рефлекторно усиливается. Регионарные лимфадениты предшествуют появ-
лению афт и сохраняются 5-10 дней после эпителизации афт. Нередко по-
ражаются красная кайма губ и окружающие участки кожи, возможно во-
влечение в процесс кожи кистей рук. Изменяются и другие слизистые обо-
лочки, в первую очередь желудочно-кишечного тракта.
Заболевание имеет благоприятный прогноз, клиническое выздоров-
ление наступает через 1-3 нед, афты заживают без рубцов, края десен со-
храняют свою форму.
Осложнение пиококковой инфекцией приводит к импетигинизации
красной каймы губ и окружающих участков кожи, которая у детей мацери-
руется из-за усиленного слюноотделения. Присоединение фузоспириллеза
приводит к развитию язвенно-некротического стоматита.
Герпетический кератит
При первичном кератите развиваются воспалительные реакции с
преобладанием альтеративно-некротических и экссудативных изменений.
При рецидивирующем кератите преобладают пролиферативные измене-
ния, клеточную основу которых составляют лимфоциты и плазматические
клетки. Изменения стромы при всех клинических формах стромальных ке-
ратитов проявляются в виде грубой деструкции основного вещества и кол-
лагеновых структур, на фоне которых развиваются различные типы воспа-
ления: хроническое, хроническое гранулематозное, острое, смешанное.
Имеет место разнообразие морфологических проявлений при рецидиви-
рующих стромальных кератитах герпетической этиологии, для которых
характерны как признаки хронического воспаления, так и дегенеративные
изменения. В качестве характерной особенности герпетического кератита
подчеркивается несоответствие между клиническим состоянием глаза (ис-
ход кератита) и результатами патоформологических исследований дисков
роговицы, в которых обнаруживаются признаки воспаления.
Диагностика
В лабораторной диагностику применяют выделение вируса из со-
держимого пузырьков, носоглоточных смывов, СМЖ путем посева мате-
риала на куриные эмбрионы, культуры ткани, ПЦР с целью обнаружения
ДНК вируса. Серологическая диагностика применяется при неонатальном
688
герпесе (рост титра IgG) и во время беременности (появление антител у
ранее серонегативной женщины).
В целях диагностики поражения ЦНС вирусом герпеса применяются
иммунологические (серологические), морфологические и вирусологиче-
ские методы исследования, а также анализ тканей для выявления вирусной
ДНК. Нейроморфологически при герпетическом энцефалите отмечаются
признаки гиперемии и отека мозга, точечные геморрагии, очаги некроза
(преимущественно в сером веществе височно-лобно-теменных областей);
признаки дистрофии и набухания нейронов, периваскулярная клеточная
инфильтрация. В типичных случаях обнаруживаются и характерные аци-
дофильные внутриядерные включения. На поздних стадиях могут обнару-
живаться кисты после размягчения геморрагических очагов. Для проведе-
ния вирусологической идентификации герпетического поражения ЦНС
применяются метод флюоресцирующих антител и исследование мозговых
клеток в культуре ткани. При КТ-исследовании выявляются зоны пони-
женной плотности значительной протяженности, не имеющие четких гра-
ниц и чаще всего расположенные в коре головного мозга, височных, лоб-
ных и теменных долях. В некоторых случаях имеют место диффузное по-
ражение мозга и признаки отека.
Проведение электронно-микроскопических исследований при герпе-
тических кератитах с целью выявления вируса простого герпеса (ВПГ) и
вирусных частиц в роговичной ткани, указывает на различную частоту
встречаемости ВПГ и его частиц: от 10 до 100% случаев стромальных ГК.
Это свидетельствует о том, что роговица наряду с тройничным узлом явля-
ется резервуаром нахождения вируса простого герпеса. ВПГ или вирусные
антигены могут быть найдены во всех слоях роговицы. Экспрессия ВПГ
выявляется избирательно в эпителиальных клетках базального слоя рого-
вицы и базальной мембране. Вопросы обнаружения и локализации ВПГ и
его частиц в роговице важны, так как это влияет на выбор метода керато-
пластики у данных больных.
Лечение
Для купирования кожно-слизистых поражений при герпетической
инфекции применяются местные средства, содержащие противовирусные
препараты (табл. 156), антисептические средства: растворы бриллиантово-
го зеленого и перманганата калия. В период угасания сыпи с целью уско-
рения эпитализации пораженные участки смазывают маслом шиповника,
облепиховым маслом, витамином А. Также применяются пероральные
противовирусные препараты (табл. 157). Одновременно назначаются анти-
оксидантный комплекс (витамины А, С и Е) курсом 10-14 дней. В случае
выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простаг-
ландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней. Противовирусные препа-
раты применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: ин-
дукторами интерферона, иммуномодуляторами.
689
Кроме местных препаратов, применяются пероральные и паренте-
ральные противовирусные (табл. 158) и иммуномодулирующие (табл. 159)
препараты для купирования рецидивов кожно-слизистого герпеса. Наибо-
лее эффективным из этиотропных средств является ацикловир (виролекс,
зовиракс). Механизм действия препарата связан с тормозящим влиянием
на вирусную ДНК-полимеразу. Ацикловир применяется при всех формах
ВПГ-инфекции.
Его назначают или внутривенно капельно на физиологическом рас-
творе в дозе 5-10 мг/кг массы через каждые 8 часов при тяжелых, генера-
лизованных формах и при поражениях ЦНС, или внутрь (курс лечения 7-
10 дней). Эффективны также цитарабин, видарабин, алпизарин, хелепин,
бонафтон, рибавирин. При устойчивости к терапии ацикловиром назнача-
ют фоскарнет по 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки.
В комплексную терапию больных с тяжелыми формами рецидиви-
рующей ВПГ-инфекции наряду с этиотропными препаратами включают
генноинженерный интерферон для парентерального применения и имму-
ноглобулин с высоким титром анти-ВПГ-антител внутримышечно по 1,5-3
мл через день или ежедневно в течение 5-10 дней.
При герпетическом энцефалите должно быть как можно более ран-
нее начато противогерпетического лечения - назначение ацикловира, кор-
тикостероидных препаратов, а также симптоматических психотропных
средств (с большой осторожностью). На фоне назначения нейролептиков у
таких больных могут развиться мутизм и кататонический ступор, а в даль-
нейшем аменция, приводящая к летальному исходу.
При герпетическом стоматите применяют бонафтон по 0,1 г 3-5 раз в
день циклами по 5 дней с перерывами 1-2 дня. С целью дезинтоксикации,
гипосенсибилизации и повышения защитных сил организма применяют
натрия нуклеинат, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, ди-
азолин и др.) в средних терапевтических дозах, кальция глюконат по 0,5-1
г 3 раза в день, витамины, особенно С и Р. При тяжелой форме заболева-
ния, если оно осложнилось фузоспириллезом, назначают внутрь метрони-
дазол или антибиотики широкого спектра действия. По показаниям назна-
чают сердечнососудистые средства. Обязательная диета: размельченная
высококалорийная витаминизированная пища, обильное питье. Местно в
первые дни высыпаний назначают 0,5
%
бонафтоновую, 1-2 % флоренале-
вую или 2 % теброфеновую мазь. Эти препараты накладывают на всю сли-
зистую оболочку после предварительной обработки ее протеолитическими
ферментами, 0,2 % раствором дезоксирибонуклеазы, характеризующейся
противовирусным и очищающим от некротических тканей действием, а
также антисептиками или отварами трав (ромашки, шалфея, чая).
При герпетических поражениях глаз местно применяют 5-I-2 - дезок-
сиуридин в виде капель и мази и целый ряд других препаратов. Необходи-
мо отметить, что в лечении герпетических кератитов появился оптимисти-
690
ческий прогноз после разработки и внедрения препарата ацикловир. Лече-
ние поверхностных форм герпетических кератитов при своевременном на-
значении ацикловира эффективно практически у 100% больных. К сожале-
нию, далеко не всегда этиотропное лечение назначается своевременно, а
рецидивы герпетического кератита приводят к вовлечению в процесс глу-
боких отделов роговицы и сосудистого тракта глаза, к более тяжелому по-
ражению глаза, к деструкции роговицы. У этой группы больных лечение
должно быть многоплановым, с оптимальной комбинацией противогерпе-
тических, противовоспалительных и др. средств. Герпетический кератит
является одной из основных причин для проведения кератопластики с ле-
чебной целью.
Таблица 156
Местные противогерпетические средства
№
п/п
Название
Механизм действия
Способ применения
1.
Ацикловир
Ви-
ролекс,
Зовиракс
(мазь, крем)
Медовир
(крем)
Белок тимидинкиназа ин-
фицированных
вирусом
клеток преобразует ацик-
ловир в трифосфат ацик-
ловира, который подавляет
репликацию
вирусной
ДНК.
Наносится на пораженные участки 5 раз
в сутки с интервалом в 4 часа, продол-
жительность лечения 5 дней, может
быть увеличена до 10 дней
2.
Бонафтон
(мазь)
Обладает
противовирус-
ной активностью против
вируса герпеса.
На очаги поражения наносят 0,5% мазь
2-3 раза в день. В области гениталий
делают 4-6 аппликаций в день.
3.
Гевизош
(эпер-
вудин) (мазь, со-
держащая 80 мг
эпервудина).
Встраивается в ДНК ин-
фицированной
клетки-
хозяина и препятствует
репликации ДНК вирусов
простого герпеса.
Пораженные участки смазывают тон-
ким слоем 3-5 раз в сутки в течение от
3-5 до 6-12 дней. После нанесения воз-
можно легкое, быстропроходящее жже-
ние. Следует избегать попадания на
слизистые рта и глаз.
4.
Фоскарнет
на-
трий
(мазь)
Подавляет
ДНК-
полимеразу вируса.
Назначается местно 6 раз в сутки на по-
раженные участки.
5.
Тромантадин
(мазь)
Эффективна при ВПГ 1 и 2
типов. Показана при пора-
жении кожи и слизистых
оболочек
Наносить на пораженные участки, слег-
ка втирая, 3-5 раз в день (при необхо-
димости можно и чаще). Если в течение
2 дней нет улучшения, препарат отме-
няется. Противопоказан в стадии обра-
зования пузырьков и эрозий.
6.
Алпизарин
(мазь) Подавляет
репродукцию
вируса на ранних этапах
его развития, индуцирует
продукцию
-интерферона,
проявляет умеренное бак-
териостатическое действие
в отношении Грам+ и
Грам- бактерий, простей-
Применяется 4-6 раз в сутки 5% мазь
взрослым, 2% мазь детям и на слизи-
стые.