ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25478
Скачиваний: 25
696
Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существен-
но различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Каждое появление
сыпи сопровождается подъемом температуры, обеспечивая тем самым не-
правильный характер температурной кривой.
Характерным для экзантемы при ветряной оспе является распростра-
нение сыпи на лицо после появления сыпи на туловище и конечностях,
распространение сыпи на волосистую часть головы и ее обычное отсутст-
вие на ладонях и подошвах. Одновременно с кожными высыпаниями у ¼
части больных появляется сыпь на слизистых оболочках (энантема). Энан-
тема располагается на слизистых полости рта, конъюнктиве, у девочек да-
же на слизистых оболочках половых органов. Элементы сыпи на слизи-
стых оболочках быстро прорываются, образуются небольшие поверхност-
ные язвочки (эрозии) (рис. 30).
Лечение
При нетяжелом течении ветряной оспы лечение больных ограничи-
вается смазыванием пораженных участков кожи 1% спиртовым или вод-
ным раствором бриллиантового зеленого для подсушивания элементов и
предотвращения импетигинизации. При среднетяжелых формах назначает-
ся перорально ацикловир в дозе 20 мг/кг 4 раза в сутки, что способствует
сокращению сроков заболевания. При тяжелых формах заболевания воз-
можно назначение ацикловира внутривенно в дозе 5-12 мг/кг 3 раза в день
на физиологическом растворе в течение 5-7 дней.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
ветряной оспы – как при респира-
торной инфекции: больные ветряной оспой изолируются до 5 дня с момен-
та появления последних элементов сыпи (в стационаре либо на дому); дети
из детских коллективов, контактировавшие с больным ветряной оспой ли-
бо опоясывающим лишаем, разобщаются с 10 до 21 дня с момента контак-
та (преимущественно - изолируются на дому).
Специфическая профилактика
не разработана.
3.3.2.2. Опоясывающий лишай
Эпидемиология
Опоясывающий лишай (герпес зостер) возникает у людей, ранее пе-
ренесших ветряную оспу. Наиболее часто болеют лица пожилого возраста,
заболеваемость среди людей в возрасте 60-80 лет составляет 0,5-1%. У де-
тей младше 10 лет заболевание не регистрируется. В редких случаях, при
наличии иммунодефицита, заболевание возникает повторно.
Патогенез, клиника
Реактивация вируса в нервной системе, вызванная падением интен-
сивности иммунитета к вирусу в зрелом и пожилом возрасте, приводит к
697
опоясывающему лишаю, характеризующемуся интенсивным болезненным
зудом в месте характерной везикулезной сыпи, охватывающей несколько
участков тела. Локализация болей и сыпи соответствует пораженным нер-
вам (чаще межреберным) и имеет опоясывающий характер. Зуду предше-
ствует интенсивная боль в пораженных участках в течение 2-3 дней. По-
ражения на коже проходят в течение 3-5 дней (иногда - до месяца), само
заболевание длится 10-15 дней.
Лечение
При лечении данной группы больных назначают ацикловир до 0,8 г
внутрь 5 раз в сутки в течение 7-10 суток, или метисазон 20 мг/кг в 3
приема после еды в течение 6-7 дней. Для ускорения регресса высыпаний и
профилактики импетигинизации, некротизации, изъязвлений местно при-
меняют мазь ацикловира, дезоксирибонуклеазу, интерфероновую мазь,
анилиновые красители, фукорцин.
При тяжелом течении, генерализации инфекции ацикловир вводят
внутривенно по 10-12 мг/кг на физиологическом растворе 3 раза в сутки в
течение 7-10 дней. При устойчивости к терапии ацикловиром назначают
фоскарнет по 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки.
У пожилых пациентов дозу ацикловира рекомендовано снижать до
7,5 мг/кг.
Профилактика
Мер неспецифической профилактики опоясывающего лишая не суще-
ствует.
Специфическая профилактика также не разработана.
3.3.3. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 4 типа
(инфекционный мононуклеоз)
Определение
Инфекционный мононуклеоз представляет собой группу заболева-
ний, вызавыемых вирусом Эпщтейн-Барра, характеризующихся лихорад-
кой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, гепатоспленомега-
лией, характерными изменениями гемограммы, протекающих в острой и
латентной форме.
Этиология
Вирус Эпштейн-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам челове-
ка. В настоящее время доказана этиологическая роль вируса Эпштейн-
Барра в развитии инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркита, назо-
фарингеальной карциномы и некоторых других лимфом у лиц с ослаблен-
ным иммунитетом. Как и другие герпесвирусы, может длительное время
внутриклеточно персистировать в организме человека.
Эпидемиология
698
Инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, имеют повсеместное
распространение и встречаются во всех странах мира.
Источником инфекции являются больные различными формами за-
болевания и вирусоносители. Заражение осуществляется при тесном кон-
такте. Заболевание малоконтагиозно. Пути передачи инфекции: воздушно-
капельный, контактно-бытовой, трансплацентарный, гемотрансфузионный,
половой. Инфицирование в развивающихся странах происходит преиму-
щественно в возрасте до 3 лет. В развитых странах инфицирование проис-
ходит в более старшем возрасте, 50% лиц старше 15 лет не имеют специ-
фических антител. Заболевание регистрируется преимущественно в виде
спорадических случаев, характерна сезонность заболевания с подъемами
весной и осенью.
Патогенез
Воротами инфекции являются рото- и носоглотка. При попадании со
слюной вирус Эпштейн-Барра внедряется в лимфоидные образования в
месте входных ворот и регионарные лимфатические узлы, где происходит
его первичная репликация. После первичной репликации вирус гематоген-
ным (лимфогенным) путем попадает в периферические лимфатические уз-
лы, печень, селезенку и др. органы, содержащие лимфоретикулярную
ткань. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает
возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации
инфекции при ослаблении иммунитета.
Клиника
Инкубационный период составляет 5-20 дней, в некоторых случаях
может продолжаться до 30-45 дней. Заболевание, как правило, начинается
остро, с появления высокой температуры, умеренно выраженных симпто-
мов интоксикации, болей в горле, сопровождающихся увеличением шей-
ных лимфатических узлов, затруднением носового дыхания. К концу пер-
вой недели наблюдается развертывание полной клинической картины за-
болевания: к нарастающим симптомам поражения рото- и носоглотки при-
соединяется гепатоспленомегалия, полилимфаденопатия, изменения в об-
щем анализе крови. В более редких случаях заболевание начинается по-
степенно.
Основной симптомокомплекс при инфекционном мононуклеозе
включает следующие ведущие симптомы заболевания, встречающиеся у
90-100% больных: лихорадка, лимфоаденопатия с обязательным пораже-
нием шейных лимфоузлов (рис. 31), поражение носоглоточной и небных
миндалин, гепатомегалия, спленомегалия, гематологические изменения.
Поражение рта и глотки является постоянным симптомом инфекци-
онного мононуклеоза и наблюдается уже на 2-3 день болезни. Небные
миндалины значительно увеличиваются в размерах, почти соприкасаясь
между собой. При осмотре определяется их яркая гиперемия. Поверхность
небных миндалин покрыта рыхлыми, бугристыми налетами, которые со-
699
храняются до 1-1,5 недель. Типичным проявлением инфекционного моно-
нуклеоза является поражение носоглоточной миндалины, что клинически
сопровождается заложенностью носа, сдавленностью голоса и характер-
ным храпящим дыханием.
Увеличение печени и селезенки наблюдается с первых дней болезни,
достигая максимума к 5-10 дню от начала заболевания, и сохраняется от 1
до 2-3 месяцев. Гепатомегалия сопровождается повышением (в 1,5-2 раза)
уровня активности аминотранфераз, реже небольшой желтушностью кожи
и склер.
У 3-15% больных наблюдается экзантема, которая имеет пятнисто-
папулезный или розеолезный характер, реже сыпь может быть петехиаль-
ной. Появление сыпи часто наблюдается при лечении ампициллином
(рис. 32).
Закономерными для инфекционного мононуклеоза являются измене-
ния крови: лейкоцитоз (9 –15х10
9
/л), нейтрофилез с палочкоядерным сдви-
гом, умеренное повышение СОЭ, обязательное наличие атипичных моно-
нуклеаров, число которых к концу 1-й недели может достигать 50%. Мо-
нонуклеарная реакция, как правило, исчезает в течение 2-3 недель от нача-
ла заболевания.
В последние годы выделяют хроническую форму мононуклеоза. В
большинстве случаев длительное персистирование возбудителя инфекци-
онного мононуклеоза в организме проходит бессимптомно. Однако у неко-
торых больных появляются клинические проявления: длительное повыше-
ние температуры, головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость,
нарушения сна, миалгии, лимфаденопатия, пневмония, увеиты, фарингиты,
диарея, гепатитоспленомегалия, экзантема.
Помимо инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейн-Барра вызы-
вает злокачественные новообразования, являющиеся самостоятельными
нозологическими формами. К таким болезням относится лимфома Беркита
и назофарингеальная карцинома.
Лимфома Беркита
- недифференцированная В-клеточная лимфома,
поражающая ткани, не относящиеся к лимфатической или ретикулоэндо-
телиальной системам. Заболевают преимущественно дети старшего воз-
раста и молодые мужчины, болезнь характеризуется появлением внутри-
брюшинных опухолей. Кроме того, нередко находят лимфаденопатию или
болезненные конгломераты под нижней челюстью. Заболевание встречает-
ся в отдельных странах Африки и Азии.
Назофарингеальная карцинома
– злокачественное опухолевое об-
разование носоглотки, которое встречается среди мужского населения в
Китае.
С вирусом Эпштейн-Барра связывают и ряд лимфоидных новообра-
зований у лиц с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных («во-
лосатая» лейкоплакия языка, ряд других лимфоидных образований полос-
700
ти рта, карцинома околоушной железы, рак тимуса, эпителиальный рак пе-
чени, карцинома шейки матки).
Диагностика
Диагноз заболевания устанавливается при наличии характерных при-
знаков заболевания: лихорадки, поражения ротоглотки, лимфаденопатии,
гепатоспленомегалии, характерных изменений в формуле крови - увеличе-
ние лимфоцитов не менее 15% по сравнению с возрастной нормой и появ-
ление в крови "атипичных" мононуклеаров.
Для подтверждения диагноза проводят вирусологические (преиму-
щественно в научных исследованиях) и серологические методы исследова-
ния (ИФА с определением класса антител), а также серологические иссле-
дования с целью выявления гетерофильных антител к эритроцитам раз-
личных животных (барана, лошади, быка и др. животных).
Лечение
Эффективная этиотропная терапия данного заболевания не разрабо-
тана. Применение в ранние сроки инфекционного мононуклеоза ациклови-
ра способствует прекращению выделения вируса Эпштейн-Барра. Однако
такая терапия существенно не влияет на течение болезни. При развитии
гнойной ангины пациентам назначаются бета-лактамные антибиотики (це-
фалоспорины, комбинированные бета-лактамы типа уназина, амоксикла-
ва), макролиды в возрастных дозах.
Профилактика
Профилактика не разработана.
3.3.4. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 5 типа
(цитомегаловирусная инфекция)
Определение
Цитомегаловирусная инфекция - широко распространенная вирусная
инфекция, характеризующаяся необычайно широким спектром клинико-
патогенетических вариантов от бессимптомного течения до тяжелых гене-
рализованных форм с поражением внутренних органов и центральной
нервной системы. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутри-
утробным поражением плода.
Этиология
Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству Herpesviridae, роду
Cytomegalovirus. Диаметр вириона около 180-300 нм, вирус содержит
ДНК. В настоящее время описаны 3 штамма вируса, имеющие этиологиче-
ское значение для человека. ЦМВ термолабилен: утрачивает инфекцион-
ные свойства при 10-20 минутном нагревании до 56
0
С, при комнатной
температуре вирус сохраняется до 2 недель. Плохо сохраняется в заморо-
женном состоянии. Ультрафиолетовое облучение полностью инактивирует
вирус через 7 минут.