ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25463
Скачиваний: 25
731
Дальневосточный подвид вируса вызывает более тяжелый
восточный
вариант КЭ. Центральноевропейский подвид вируса и возбудитель двух-
волнового менингоэнцефалита вызывают более легкий
западный
вариант
КЭ.
Клиника
Инкубационный период заболевания – от 1 до 30 дней, в среднем 7-14
суток.
Выделяют 5 клинических форм болезни:
1. Лихорадочная
2. Менингеальная
3. Менингоэнцефалитическая
4. Полиомиелитическая
5. Полирадикулоневритическая
КЭ обычно протекает циклично: выделяют начальную фазу, или про-
дром, протекающую с более или менее выраженными признаками общеин-
токсикационного синдрома, фазу неврологических расстройств с форми-
рованием различного рода поражений центральной и периферической
нервной системы, и фазу исходов, в которой происходит восстановление
части нарушенных функций мышц и ЦНС и формируются стойкие оста-
точные явления. Во многих случаях первая фаза (продром) может отсутст-
вовать, и заболевание начинается непосредственно с развития параличей,
парезов и судорожного синдрома на фоне высокой лихорадки и значитель-
ной выраженности общеинтоксикационного синдрома.
Для всех форм КЭ характерен своеобразный, нетипичный для вирус-
ных инфекций вид общего анализа крови: умеренный нейтрофильный лей-
коцитоз (до 12-20.000 в 1 мкл), ускорение СОЭ.
Лихорадочная форма.
Встречается примерно у 1/3 всех больных КЭ,
чаще при западном варианте. Характерно острое начало: в первые же су-
тки лихорадка достигает максимума (38-40 °С), больного беспокоит выра-
женная общая слабость, головная боль, иногда – тошнота и рвота на высо-
те лихорадки; могут быть положительные менингеальные знаки, но ликвор
всегда нормальный (явления менингизма). Отмечается гиперемия кожных
покровов верхней половины туловища, плечевого пояса, шеи, лица («сим-
птом капюшона»), инъекция сосудов склер. Возможны мышечные боли.
Выявляется гиперемия зева.
Течение лихорадочной формы наиболее благоприятное из всех кли-
нических форм КЭ. Лихорадка сохраняется в течение 3-5 дней, после чего
состояние больных быстро нормализуется.
Ввиду отсутствия каких-либо характерных особенностей клинической
картины диагностика данной формы, в частности, дифференцировка ее с
тяжело протекающими ОРЗ (н-р, гриппом) сильно затруднена.
Менингеальная форма.
Наиболее частая форма заболевания; более
типична для западного варианта КЭ.
732
При данной форме после короткого (1-3 сут) продромального периода
с клиникой лихорадочной формы либо без него развиваются типичные яв-
ления серозного менингита: головная боль (часто – интенсивная, разлитая),
явления гиперчувствительности, тошнота, повторная либо многократная
рвота. Выявляются положительные менингеальные знаки – ригидность за-
тылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Очаговой симптома-
тики нет. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением (стру-
ей или частыми каплями), прозрачный или опалесцирующий, характерен
умеренный (100-600 клеток в микролитре) лимфоцитарный плеоцитоз. В
первые сутки заболевания цитоз может быть смешанного характера или
даже нейтрофильным, однако к концу первой недели заболевания всегда
становится типично лимфоцитарным. Уровень белка в ликворе нормаль-
ный либо незначительно повышен, уровень глюкозы остается нормальным.
Характерна длительная персистенция ликворологических изменений: не
менее 2-3 недель, до нескольких месяцев, в том числе - на фоне полного
исчезновения менингеальной симптоматики и нормализации состояния и
самочувствия больного. Длительность лихорадочного периода при данной
форме КЭ – 7-14 сут.
Исход данной формы всегда благоприятный.
Менингоэнцефалитическая форма.
Чаще встречается при восточном
варианте КЭ, частота ее в среднем 15% (на Дальнем Востоке 25-40%).
При этой форме на фоне значительной выраженности общеинтокси-
кационного синдрома, высокой лихорадки и явлений менингита проявля-
ется общемозговая и очаговая симптоматика, характерные для поражения
вещества головного мозга.
Различают две формы менингоэнцефалита при КЭ: диффузный и оча-
говый.
При диффузном менингоэнцефалите в клинике преобладают обще-
мозговые расстройства (бред, дезориентация, расстройства сознания
вплоть до комы, а также генерализованный судорожный синдром различ-
ной выраженности, вплоть до развития эпилептического статуса). Кроме
того, наблюдается псевдобульбарная симптоматика: нарушения дыхания
(периодическое дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля и т.д.), сердечной
деятельности, неравномерное снижение глубоких рефлексов, появление
ассиметричных патологических рефлексов, спастические парезы лицевых
мышц и мышц языка, судорожные подергивания лицевой мускулатуры.
При очаговом менингоэнцефалите с поражением подкорковых ядер в
белом веществе полушарий головного мозга развиваются центральные
(спастические) парезы и параличи лицевой и скелетной мускулатуры на
стороне поражения. При вовлечении в процесс ядер ствола головного моз-
га наблюдается альтернирующий («перекрестный») синдром: спастические
парезы и параличи лицевой мускулатуры на стороне поражения, мышц ту-
ловища и конечностей – на стороне, противоположной поражению (капсу-
733
лярные гемипарезы). Реже наблюдаются центральные монопарезы, моз-
жечковая симптоматика. Возможно сочетание неврологической симптома-
тики и массивного желудочного кровотечения. Характерны поражения
ядер черепно-мозговых нервов; наиболее часто поражаются ядра IX, X и
XII нервов, что приводит к развитию пареза мягкого неба, гнусавости го-
лоса, смазанности речи, нарушению глотания, гиперсаливации, тахикар-
дии.
У больных возможно развитие кожевниковской (на фоне постоянных
гипрекинезов – общеэпилептические припадки с потерей сознания) и
джексоновской (парциальные судорожные припадки – судороги какой-
либо группы мышц с последующим распространением на соседние облас-
ти) эпилепсии.
После стихания острых явлений менингоэнцефалита двигательные
нарушения восстанавливаются в течение 2-3 месяцев.
Полиомиелитическая форма.
Правильнее было бы называть эту
форму «менингоэнцефалополиомиелитическая», поскольку у больных с
данной формой КЭ практически всегда, наряду с общеинтоксикационным
синдромом, имеются признаки менингита и очагового либо диффузного
энцефалита. Наиболее тяжелая форма КЭ, встречается приблизительно у
трети всех заболевших. Наиболее характерна для восточного варианта КЭ.
У многих больных с данной формой имеется продром продолжитель-
ностью 1-2 дня, в этот период отмечается высокая лихорадка, выраженная
общая интоксикация, иногда – фибриллярные подергивания отдельных
мышц. Внезапно может появиться выраженная слабость либо онемение в
какой-либо конечности либо группе мышц; в дальнейшем именно в этой
конечности/ группе мышц развиваются параличи и парезы.
По прошествии продромального периода развертывается клиническая
картина диффузного либо очагового менингоэнцефалита (см. выше). На
этом фоне возникают параличи или парезы скелетных мышц, преимущест-
венно – вялые (периферические). Обычно поражаются мышцы шеи, рук,
плечевого пояса, поражения симметричны. Может наблюдаться ряд сим-
птомов, описанных А. Г. Пановым: «свисающая на грудь голова» (пациент
не может удержать голову из-за слабости шейной мускулатуры, она бес-
сильно падает на грудь больного), «горделивая осанка» (чтобы не уронить
голову на грудь, пациент вынужден «гордо» запрокидывать ее, отклоняясь
назад плечевым поясом), «согбенная сутуловатая поза», а также приемы
«туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы» (поскольку из-
за пареза мышц плечевого пояса больной не может поднять вверх руки, он
вынужден «забрасывать» их, совершая бросковые движения всем тулови-
щем).
Возможно сочетание полиомиелитических нарушений с пирамидными
(проводниковыми) расстройствами, например, вялые параличи мышц рук и
спастические (центральные) – ног.
734
Обычно параличи и парезы формируются на 1-4 день первой или вто-
рой лихорадочной волны (если их две). Формирование параличий и паре-
зов продолжается вплоть до 7-12 дня заболевания. При этом в первые дни
заболевания больных нередко беспокоит выраженный болевой синдром.
Преимущественная локализация болей – мышцы шеи, особенно по задней
поверхности, а также надплечий и рук. Со 2-3 недели заболевания развива-
ется атрофия пораженных мышц.
В редких случаях развиваются чисто полиомиелитические варианты
КЭ, при которых развиваются только вялые парезы мышц шейно-грудной
или шейно-плечевой локализации.
Возможно развитие параличей и/или парезов дыхательных мышц (в
том числе диафрагмы) с развитием одышки и дыхательной недостаточно-
сти.
Полирадикулоневритическая форма.
Сравнительно редкая форма
заболевания (2-4% случаев). При этой форме на фоне общеинтоксикацион-
ного синдрома развиваются признаки поражения периферических нервов
(невриты) в любом сочетании. При этом отмечаются боли по ходу пора-
женных нервных стволов, парестезии («ползание мурашек», «удары то-
ком»); в пораженных конечностях развиваются нарушения чувствительно-
сти по невритическому типу («перчатки», «носки»). Наблюдаются положи-
тельные симптомы натяжения нервных стволов (Лассега, Вассермана).
В дальнейшем развиваются вялые параличи мышц туловища и конеч-
ностей, иннервируемых пораженными нервными стволами. При этом раз-
витие параличей/ парезов нередко имеет «восходящий» характер (т.н.
«восходящий паралич Ландри»): первыми поражаются мышцы ног, затем –
туловища, потом – рук и плечевого пояса. «Восхождение» может начаться
с мышц плечевого пояса, тогда в дальнейшем параличи распространяются
на мышцы шеи, а затем – лицевую мускулатуру.
Двухволновой клещевой энцефалит
(двухволновую молочную ли-
хорадку) обычно связывают с алиментарным инфицированием при упот-
реблении зараженного молока (преимущественно козьего) или приготов-
ленных из него продуктов. Вначале появляется первая волна лихорадки
продолжительностью 3-5 дней, затем наступает период апирексии дли-
тельностью 3-8 дней, а потом – вторая волна лихорадки, на фоне которой
развивается собственно энцефаломиелит с доброкачественным течением.
Молниеносная форма заболевания может приводить к смерти на 1-2
сутки заболевания, до развития каких-либо характерных клинических про-
явлений КЭ.
Иногда КЭ приобретает хроническое и рецидивирующее течение.
Имеется существенная разница в клинической картине «западного» и
«восточного» вариантов КЭ. Западный вариант характеризуется более низ-
кой летальностью, большей частотой стертых, субклинических форм. Кли-
нически манифестный западный вариант чаще проявляется лихорадочной
735
либо менингеальной формами. Лихорадочный период при западном вари-
анте продолжается дольше, чем при восточном (11 дней против 8-9 дней),
выше вероятность развития хронических и рецидивирующих форм с про-
гредиентным течением. Мозговой комы с параличами дыхательной муску-
латуры и генерализованными судорогами при этом варианте почти нико-
гда не бывает.
Прогноз заболевания
з
ависит от клинической формы КЭ. При восточ-
ном варианте КЭ чаще встречаются менингоэнцефалитический и полио-
миелитический варианты заболевания, процент стертых форм ниже, значи-
тельно выше летальность. При лихорадочной, менингеальной формах и
двухволновой молочной лихорадке – всегда благоприятный. При менинго-
энцефалитической и полиомиелитической формах – серьезный (леталь-
ность до 25-30%, больше при восточном варианте заболевания. У реконва-
лесцентов длительно, иногда пожизненно сохраняются стойкие изменения
ЦНС: эпилептиформные судороги, атрофии мышц с развитием органиче-
ских контрактур, атаксия, деменция и т.д.).
Диагностика
В типичных случаях клиническая диагностика нетрудна.
В начальной фазе КЭ приходится дифференцировать с гриппом и дру-
гими ОРЗ, а также с лептоспирозом, ГЛПС, Лайм-боррелиозом, серозными
менингитами иной этиологии.
В фазе неврологических расстройств КЭ необходимо дифференциро-
вать с менингоэнцефалитами иной этиологии, полиомиелитом, комами
различного генеза, острым нарушением мозгового кровообращения (по
ишемическому либо геморрагическому типу), опухолями головного мозга,
ботулизмом.
Наибольшую ценность из способов специфической диагностики пред-
ставляет определение нарастания в динамике титра антител к вирусу КЭ.
Для этого производят забор крови непосредственно после поступления
больного, на 3-4 неделе заболевания и на 2-3 месяце заболевания. Послед-
нее необходимо, поскольку введение специфической сыворотки на ранних
этапах заболевания (первые 5-7 дней) подавляет собственный антителоге-
нез. Забор крови в поздние сроки значительно повышает количество поло-
жительных ответов. Используют РПГА, РА, РТГА, более чувствительный
метод – ИФА. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и
более раза.
Вирусологическая диагностика (выделение вируса в культуре клеток
либо путем заражения лабораторных мышей – сосунков) в клинике нико-
гда не применяется.
Лечение
Все больные обязательно госпитализируются в стационар. Им назна-
чается строгий постельный режим с почти полным ограничением двига-
тельной активности, по крайней мере, до исчезновения признаков инток-