ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25460
Скачиваний: 25
736
сикации. Показано, что такое ограничение режима положительно сказыва-
ется на течении заболевания и его исходах. Болевые раздражения должны
быть сведены к минимуму; соответственно, при выраженном болевом син-
дроме больным необходимо адекватное обезболивание.
Питание больных должно быть богато витаминами В и С. С учетом
антитоксических и антиоксидантных свойств витамина С его суточная доза
может достигать 600-1000 мг.
Для этиотропной терапии КЭ используют:
1. Противоэнцефалитный гомологичный донорский иммуноглобулин
титрованный (титр специфических антител не ниже 1 : 80) ежедневно по 3-
12 мл в течение 3-х дней, при тяжелой форме его вводят 2 раза в сутки в
дозе 6-12 мл, в последующие дни – 1 раз в день. Вторая волна лихорадки
требует повторного введения препарата.
2. Сывороточный иммуноглобулин: в первые сутки – 2 раза по 12 мл
при тяжелом течении, по 6 мл – при среднетяжелом и по 3 мл – при лег-
ком. В последующие 2 дня препарат вводят внутримышечно однократно
по 3 мл.
3. Гомологичный полиглобулин вводят внутривенно однократно в до-
зе 60-100 мл.
Чем раньше начата терапия вышеупомянутыми иммунопрепаратами,
тем лучше. Рекомендуется введение препаратов в первые 3 суток заболе-
вания. Эффект от введения проявляется через 12-24 часа: самочувствие
больных улучшается, температура тела снижается, явления менингоэнце-
фалита уменьшаются либо исчезают.
4. Рибонуклеаза (РНК-аза) – ферментный препарат, приготовляемый
из ткани поджелудочной железы крупного рогатого скота. Проникает через
гематоэнцефалический барьер и задерживает размножение вируса в клет-
ках ЦНС. Разводится изотоническим раствором натрия хлорида, вводится
внутримышечно по 30 мг 6 раз в сутки в течение 4-5 дней. Перед первым
введением проводят пробу на сенсибилизацию к чужеродному белку по
Безредко.
5. Препараты рекомбинантного альфа-интерферона в невысоких (ме-
нее 100.000 МЕ на введение) дозах, обычно 50-100 тыс ЕД/кг в сутки, од-
нократно внутримышечно или подкожно.
6. Также используют индукторы эндогенного интерферона – амиксин,
циклоферон, камедон, ларифан – в рекомендованных среднетерапевтиче-
ских дозах (циклоферон 6-10 мг/кг внутримышечно по схеме, неовир 4-6
мг/кг внутримышечно, 1 раз в 2 суток).
Патогенетическая терапия КЭ
:
1. Дезинтоксикационная терапия – используют внутривенные введе-
ния 5-10% растворов глюкозы, 5-10% растворов альбумина, солевых кри-
сталлоидов - исходя из потребности больного в электролитах. В случае со-
хранения сознания показана дополнительная дача жидкости per os. При
737
отеке мозга водный баланс в течение первых 2-3 дней отрицательный - на
20-25 мл/кг меньше потерь, далее – «нулевой».
2. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полиради-
кулоневритической формах обязательно назначение глюкокортикоидов.
Дозы зависят от клинической ситуации и колеблются от 1-2 мг/кг в сутки
до 10-15 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон. При клинике бульбар-
ных расстройств предпочтительнее дексаметазон (4 мг дексаметазона ана-
логичны по эффективности 25 мг преднизолона). Введение парентераль-
ное, суточную дозу делят на 4-6 равных введений, за исключением случаев
возникновения экстренных ситуаций - например, транслокации мозга.
3. Противосудорожная терапия включает антиконвульсанты: 0,5%
раствор седуксена 0,3-0,5 мг/кг (до 1,0 мг/кг) внутривенно медленно, внут-
римышечно; ГОМК 80-100 мг/кг (до 120-150 мг/кг) внутривенно медленно
в разведении, внутримышечно (в случае одновременного использования
других противосудорожных средств дозу уменьшают до 50-75 мг/кг); дро-
перидол 0,05-0,1 мл/кг 0,25% раствора внутримышечно, внутривенно; фе-
нобарбитал детям до 1 года жизни - 5 мг/кг, после 1 года - 3 мг/кг; гекса-
мидин, бензонал, 25% MgSO
4
и др. Для лечения миоклонических присту-
пов используют бензодиазепин, антилепсин, нитразепам, седуксен. При
фокальных височных припадках применяют финлепсин (карбамазепин) В
случае развития эпилептического статуса и неэффективности перечислен-
ных средств используют тиопенталовый либо гексеналовый наркоз и мио-
релаксанты. При развитии стойкого судорожного синдрома используют
дифференцированное назначение противоэпилептических средств на 3-6
месяцев с учетом характера судорог (при джексоновской эпилепсии – фе-
нобарбитал, гексамидин, бензонал; при генерализованных судорожных
припадках - фенобарбитал, дифенин; при кожевниковской эпилепсии – се-
дуксен, фенобарбитал; при полиморфных припадках дополнительно к пе-
речисленному - финлепсин, триметин).
4. При бульбарной симптоматике с клиникой дыхательных рас-
стройств и нарастающей дыхательной недостаточности необходимо, ис-
пользуя внутривенный наркоз натрия оксибутиратом 50 мг/кг или диазе-
памом 0,1 мг/кг, интубировать больного и перевести его на ИВЛ. Борьбу с
гипоксией при этом осуществляют введением увлажненного кислорода по
20-30 минут каждый час, а также, при возможности, посредством гиперба-
рической оксигенации (10 сеансов при давлении О
2
0,2-0,25 МПа).
5. Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (ми-
докалм, мелликтин), а также препаратами, улучшающими микроциркуля-
цию в очагах поражения мозговой ткани (трентал, кавинтон, сермион, ни-
котиновая кислота и т.п. внутривенно, в обычных дозировках).
6. В периоде стихания острых проявлений болезни назначают витами-
ны группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты.
738
Больной выписывается из стационара не ранее 2-3 недель после нор-
мализации температуры тела, при отсутствии или стабилизации невроло-
гических расстройств. Реконвалесценты подлежат длительному диспан-
серному наблюдению.
Плановая профилактика по эпидемическим показаниям проводится
лицам, проживающим в природных очагах с высокой заболеваемостью КЭ,
а также при необходимости кратковременного выхода в такие очаги. При
этом производится вакцинация тканевой инактивированной либо живой
аттенуированной вакцинами. Полный курс вакцинации состоит из 3 инъ-
екций препарата: первые две прививки проводятся с интервалом 14-30
дней, третья - через 3 месяца после второй, но не позднее, чем за две неде-
ли до выезда (выхода) в очаг клещевого энцефалита. Проведение плановой
вакцинации следует начинать в ноябре-декабре, с таким расчетом, что тре-
тья прививка будет сделана до начала эпидемического сезона (в марте -
начале апреля). Вакцинация, проведенная согласно описанной схеме, по-
зволяет осуществить действенную защиту в течение всего сезона активно-
сти клещей. В тех случаях, когда имеется необходимость посещать очаги
клещевого энцефалита ежегодно, перед эпидемическим сезоном каждый
год на протяжении 3 лет делается однократная ревакцинация (при условии,
если годом раньше была осуществлена трехкратная прививка). В после-
дующем ревакцинации делаются однократно через каждые четыре года. В
случаях возникновения внезапной необходимости выехать в очаг КЭ до-
пускается проведение 2-х кратной вакцинации с интервалом 30-60 дней с
обязательным завершением ее за 14 дней до посещения неблагополучной
местности. В последующие годы этим лицам проводится не 3, а 4 ревакци-
нации (по 1 в год). Не привитые против клещевого энцефалита профессио-
нально угрожаемые контингенты людей не должны допускаться к работе в
природном очаге инфекции. Ответственность за обеспечение этого возла-
гается на администрацию предприятий и организаций, независимо от их
форм собственности. Плановая вакцинация от клещевого энцефалита осу-
ществляется в прививочных кабинетах или центрах.
Профилактика
Плановая иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям
прово-
дится лицам, проживающим в природных очагах с высокой заболеваемо-
стью КЭ, а также при необходимости кратковременного выхода в такие
очаги. При этом производится вакцинация тканевой инактивированной
(штаммы вируса 205 или Софьин) либо живой аттенуированной вакцина-
ми. Полный курс вакцинации состоит из 3 инъекций препарата: первые две
прививки проводятся с интервалом 14-30 дней, третья - через 3 месяца по-
сле второй, но не позднее, чем за две недели до выезда (выхода) в очаг
клещевого энцефалита. Проведение плановой вакцинации следует начи-
нать в ноябре-декабре, с таким расчётом, что третья прививка будет сдела-
на до начала эпидемического сезона (в марте - начале апреля). Вакцинация,
739
проведенная согласно описанной схеме, позволяет осуществить действен-
ную защиту в течение всего сезона активности клещей. В тех случаях, ко-
гда имеется необходимость посещать очаги клещевого энцефалита еже-
годно, перед эпидемическим сезоном каждый год на протяжении 3 лет де-
лается однократная ревакцинация (при условии, если годом раньше была
осуществлена трехкратная прививка). В последующем ревакцинации де-
лаются однократно через каждые четыре года. В случаях возникновения
внезапной необходимости выехать в очаг КЭ допускается проведение 2-х
кратной вакцинации с интервалом 30-60 дней с обязательным завершением
ее за 14 дней до посещения неблагополучной местности. В последующие
годы этим лицам проводится не 3, а 4 ревакцинации (по 1 в год). Не приви-
тые против клещевого энцефалита профессионально угрожаемые контин-
генты людей не должны допускаться к работе в природном очаге инфек-
ции. Ответственность за обеспечение этого возлагается на администрацию
предприятий и организаций, независимо от их форм собственности. Пла-
новая вакцинация от клещевого энцефалита осуществляется в прививоч-
ных кабинетах или центрах.
Экстренная профилактика:
- при выходе в очаг КЭ – ношение наглухо закрытой одежды, голов-
ных платков, затрудняющее попадание клеща под одежду и присасывание;
использование репеллентов; само- и взаимоосмотры с удалением обнару-
женных клещей. Если обнаружен присосавшийся клещ, необходимо его
аккуратно удалить. Для этого нужно обильно смазать клеща растительным
маслом или вазелином и через минуту, захватив пинцетом головку клеща
(находится в глубине ранки), вытащить. Ранку необходимо обработать йо-
дом, спиртом или одеколоном. Если часть клеща осталась в коже, необхо-
димо обратиться к хирургу, так как клещ должен быть удален полностью.
- при обнаружении присосавшегося клеща – профилактическое введе-
ние донорского титрованного иммуноглобулина внутримышечно в дозе 1,5
мл детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, и 3 мл – лицам в возрасте 16 лет
и старше.
Общественная профилактика:
Плановое проведение акарицидных мероприятий в природных очагах
КЭ, прежде всего - рассеивание инсектицидов с воздуха. Вакцинация насе-
ления, проживающего в природных очагах заболевания.
3.6. Геморрагические лихорадки
В настоящее время известно достаточно большое количество заболе-
ваний, объединенных общим названием «геморрагические лихорадки».
Данные заболевания разделяются на 4 группы по эпидемиологическому
740
принципу. Выделяют: геморрагические лихорадки, передаваемые комара-
ми (лихорадка денге, желтая лихорадка, лихорадка Рифт-Валли), геморра-
гические лихорадки, передаваемые клещами (конго-крымская геморраги-
ческая лихорадка, кьясанурская лесная болезнь, омская геморрагическая
лихорадка), геморрагические лихорадки, передаваемые грызунами (лихо-
радка Ласса, аргентинская и боливийская геморагические лихорадки, ге-
моррагическая лихорадка с почечным синдромом, геморрагическая лихо-
радка с легочным синдромом), геморрагические лихорадки с невыяснен-
ными резервуарами инфекции (Марбургская вирусная болезнь и вирусная
болезнь Эбола). Геморрагические лихорадки встречаются во всех странах
мира, причем чаще всего в странах с тропическим и субтропическим кли-
матом. Многие геморрагические лихорадки (желтая, Марбурга, Эбола и
ряд других) являются очень тяжелыми заболеваниями человека с высоким
процентом летальных исходов.
Основными возбудителями геморрагических лихорадок являются
вирусы, относящиеся к экологической группе арбовирусов. Кроме арбови-
русов, ряд геморрагических лихорадок могут вызывать аренавирусы. Аре-
навирусы (от лат. arena – песок) - группа сравнительно немногочисленных
вирусов, характерным морфологическим признаком которых является на-
личие внутри вирусных частиц электронно-плотных гранул. Семейство
Arenaviridae содержит только один род – Arenavirus, три вируса которого
патогенны для человека – Ласса, Хунин и Мачупо.
Для многочисленных вирусных геморрагических лихорадок характе-
рен общий клинический синдром, но разные этиология и эпидемиологиче-
ские особенности. Общий синдром характеризуется 3-8 дневным инкуба-
ционным периодом, постепенным или острым развитием симптомов и
признаков поражения системных органов, продолжающихся около 3 дней
и иногда сходных с проявлениями гриппа или малярии, с возможными ко-
роткими периодами ремиссии на несколько часов, а затем внезапным бы-
стрым ухудшением состояния на 3-й или 4-й день. Среди клинических
проявлений этого критического периода наиболее характерна склонность к
кровотечениям, особенно легким геморрагиям - петехиям, экхимозам, сла-
бым кровотечениям в области уколов, носовым кровотечениям, кровотече-
ниям из десен и геморрагическим конъюнктивитам; внутренние кровоте-
чения проявляются в виде кровавой рвоты, мелены, гематурии и вагиналь-
ных кровотечений.
Вторая клиническая отличительная черта - это кардиоваскулярные
проявления, которые ведут к шоковому синдрому - обратимому или необ-
ратимому.
Могут развиваться и другие осложнения - обезвоживание, уремия,
печеночная кома, гемолиз, желтуха, ацидоз, поражение ЦНС, так же как и
вторичная бактериальная инфекция.