ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25459
Скачиваний: 25
741
3.6.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Определение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (nephrosonephri-
tis haemorragica, болезнь Чурилова и др.)- острое инфекционное заболева-
ние из группы зоонозных природно-очаговых арбовирусных инфекций, ха-
рактеризующееся интоксикационным и геморрагическим синдромами, со-
провождающимися поражением почек.
Этиология
Возбудителями являются вирус Гантаан и родственные сферические
вирусы, РНК - содержащие вирусы, имеющие в диаметре 85-110 нм. Мор-
фологические, физико-химические и серологические исследования показа-
ли, что эти вирусы составляют отдельный род семейства Bungaviridae.
Эпидемиология
Заболевание встречается в Азии по меньшей мере в течение послед-
них 1000 лет, о чем свидетельствует предположительное описание гемор-
рагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в китайской меди-
цинской книге, отнесенной приблизительно к 960 г. наше эры.
Эпидемиологически ГЛПС можно рассматривать как природнооча-
говый вирусный зооноз. Заболевания людей этой инфекцией связаны пря-
мо или косвенно с мышевидными грызунами. Большие количества вируса
выделяются со слюной, мочой и фекалиями инфицированных мышей. От
мышевидных грызунов заражение человека происходит при соприкосно-
вении с живыми и мертвыми грызунами либо осуществляется через пред-
меты, зараженные выделениями грызунов. Вирус попадает в организм че-
ловека через кожу и слизистые оболочки. Проникновению инфекции спо-
собствуют раны, царапины, ссадины и трещины кожи. Аэрогенный (воз-
душно-пылевой) путь заражения осуществляется при попадании вируса в
дыхательные пути вместе с частичками пыли. Заражение людей наступает
при выполнении таких пыльных работ, как перелопачивание зерна, сои,
перекладка и перевозка сена, соломы, переборка и засыпка картофеля, раз-
борка старых ветхих строений и др. Алиментарный путь заражения реали-
зуется через пищевые продукты (хлеб, булки, сухари, печенье, масло, ово-
щи), изъеденные и инфицированные грызунами. Обсуждается трансмисси-
онный путь передачи, который осуществляется тогда, когда гамазовый
клещ - эктопаразит грызуна либо гнездный клещ, зараженные вирусом от
грызуна, нападают на человека и передают ему возбудителя при укусе.
Понятно, что нападение этих членистоногих более вероятно летом, чем
поздней осенью или зимой. Между тем максимум заболеваний ГЛПС при-
ходится на осень и начало зимы, это указывает, что трансмиссивный путь
не является единственным или основным.
На территории стран СНГ в последние годы кривая заболеваемости
имеет два сезонных подъема: весенне-летний и осенне-зимний. На весен-
742
не-летний приходится примерно 10-15% годовой заболеваемости. Осенне-
зимний подъем (октябрь, ноябрь, декабрь) охватывает до 70% всех заболе-
ваний, что связано с миграцией грызунов в жилища и надворные построй-
ки. Спад заболеваемости обычно наступает во второй половине января.
Среди заболевших преобладают мужчины (65-70%). Иммунитет по-
сле перенесенного заболевания стойкий. Повторные заболевания не опас-
ны. Данных о прямой передаче вируса от человека человеку в условиях
больницы не имеется.
Патогенез
О патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом у
человека известно еще немного.
1. В фазе инкубации происходит внутриклеточное размножение и
накопление возбудителя в клетках сосудистого эпителия.
2. Начало болезни и первая половина лихорадочного периода совпа-
дает с фазой гематогенной диссеминации и вирусами. В результате повре-
ждающего действия вируса на стенку мелких сосудов наступает повыше-
ние проницаемости и снижение резистентности сосудистой стенки. Это
приводит к выходу плазмы в ткани плазморее, плазматическому пропиты-
ванию и полнокровию тканей, стазам и кровоизлияниям. В этой же фазе
начинаются аллергические и аутоиммунные процессы, которым принад-
лежит существенная роль в патогенезе ГЛПС.
3. Фаза висцеральных поражений и обменных нарушений соответст-
вует второй половине лихорадочного периода и периоду ранней апирек-
сии. она продолжается примерно с 4 по 12 день болезни.
В результате повреждающего действия вируса на сосудодвигатель-
ные центры, миокард, анатомических изменений со стороны гипофиза и
надпочечников (отек, дистрофия, некрозы, кровоизлияния), сгущения кро-
ви развивается гипотония, а в некоторых случаях - острая сердечно-
сосудистая недостаточность. Нарастают явления геморрагического диатеза
с появлением подкожных и внутриорганных кровоизлияний, наружных и
внутренних кровотечений. Происходят нарушения свертывающей системы
крови.
В результате расстройств кровообращения в почках наступают глу-
бокие морфологические изменения и грубые нарушения их функции. Воз-
никают кровоизлияния, наступает дегенерация и слущивание эпителия ка-
нальцев, массивная протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Слущивание
эпителия, пропотевание белка и фибрина ведут к обтурации канальцев и
собирательных трубок, иногда - к закупорке мочеточников фибринными
сгустками. Нарушается фильтрационная функция почек, нарастают явле-
ния острой почечной недостаточности - олигурия, анурия с прогрессиро-
ванием обменных нарушений - азотемией, гипонатриемией, гиперкалиеми-
ей, гипокальциемией, гипохлоремией, снижением щелочного резерва кро-
ви.
743
4. Примерно с 13 дня болезни начинается фаза анатомической репа-
рации и восстановления нарушенных функций. Возобновление фильтра-
ции первичной мочи при пониженной реабсорбции, связанной с поврежде-
нием канальцевого эпителия, приводит к полиурии и изогипостенурии.
Происходит медленное морфологическое и функциональное восстановле-
ние поврежденных органов и систем. Однако и в эту фазу возможны серь-
езные осложнения, связанные с нарушением водно-электролитного обмена
и анатомическими изменениями в почках: острая сердечно-сосудистая не-
достаточность, обусловленная обезвоживанием на фоне массивной поли-
урии, гипокалиемия, разрыв почки и др.
Клиника
Инкубационный период обычно длится 2-3 недели, но может варьи-
ровать от 4 до 42 дней. Клинически больных ГЛПС можно разделить на
следующие группы:
I. Очень тяжелые, тяжелые, среднетяжелые, легкие.
II. А) с преобладанием геморрагического синдрома; б) с преоблада-
нием почечного синдрома; в) с преобладанием нейро-психического син-
дрома; г) с преобладанием желудочно-кишечных расстройств; д) комбини-
рованные
III. А) типичные; б) атипичные; в) стертые; IV а) осложненные, неос-
ложненные и микст-формы ГЛПС.
В типичных случаях заболевание обычно имеет 5-фазное течение: а)
фебрильная фаза; б) гипотензивная фаза; в) фаза олигурии; г) диуретиче-
ская фаза; г) фаза реконвалесценции.
У большинства больных (около 80%) болезнь начинается остро.
Примерно у 20% больных развитию главных симптомов болезни предше-
ствуют своеобразный начальный период (продром) продолжительностью
от одного до семи дней, в течение которого у больных отмечается сла-
бость, недомогание, иногда легкие головные боли, явления катара дыха-
тельных путей, ангины, снижение аппетита, субфебрильная либо нормаль-
ная температура, в редких случаях - понос.
Вслед за продромом либо среди полного здоровья у больного возни-
кает озноб или познабливание, чередующиеся с чувством жара, головная
боль, слабость, ломота в мышцах и суставах, повышение температуры до
37,5 -38,5 градусов, реже - до более высоких цифр. В последующие два дня
температура тела достигает своего максимума - 39-40 градусов и выше, и
держится несколько дней на высоких цифрах, а затем снижается до нормы
коротким лизисом либо замедленным кризисом. Основная масса больных
(80%) лихорадит 4-9 дней, а в среднем продолжительность лихорадочного
периода составляет 5-6 дней. Спустя несколько дней после падения темпе-
ратуры до нормы, иногда возникает короткая волна субфебрилитета, и то-
гда температурная кривая может иметь "двугорбый" характер.
744
Уже с первых дней болезни больные теряют аппетит, у них имеется
жажда, бессонница, а также вялость и заторможенность. Могут появляться
боли в животе и пояснице, тошнота, рвота, но чаще эти симптомы присое-
диняются с 3-4 дня болезни.
Головная боль преимущественно сосредоточена в передней части го-
ловы: лба, висков, надбровных дуг, орбит. Головная боль может сочетаться
с болями при повороте глазных яблок и светобоязнью. Иногда (15%) уже
на 2-3-й день болезни возникают своеобразные расстройства зрения: боль-
ные плохо видят на сравнительно близком расстоянии, предметы, лица
людей "расплываются", зрению мешает "сетка" или "туман" перед глазами.
Обычно эти зрительные расстройства непродолжительны.
При внешнем осмотре отмечаются одутловатость лица, отек век. Ли-
цо гиперемировано, краснота спускается на область шеи, иногда на верх-
нюю часть груди. Наблюдается инъекция сосудов склер и конъюнктив
(рис. 33). По внешнему виду больной напоминает человека, только что
вышедшего из бани.
Со второго дня болезни на слизистой неба проявляется сосудистая
или геморрагическая энантема в виде точечных кровоизлияний. Определя-
ется положительный симптом щипка. С 3-4 дня болезни на коже боковых
поверхностей груди, в подмышечных впадинах, на коже шеи, в области
ключицы, лопаток, а у женщин - и на грудных железах можно отметить
наличие точечной геморрагической сыпи. Отдельные элементы сыпи име-
ют темно-фиолетовый или темно-коричневый цвет и расположены беспо-
рядочно либо в виде отдельных скоплений. Примерно у 15-20% больных
сыпь бывает линейной - в виде полос, напоминающих "удар розги" или
"удар хлыста".
Возможны также более крупные кровоизлияния в кожу, кровоизлия-
ния в склеру глаз, точечные кровоизлияния в конъюнктиву, обширные
кровоизлияния в местах инъекций и механического давления. У части
больных появляются носовые, маточные, кишечные, желудочные либо ле-
гочные кровотечения. Опасны случаи смерти от обильных носовых и ки-
шечных кровотечений.
Границы сердца чаще в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс
отстает от температуры либо соответствует ей, артериальное давление
обычно имеет тенденцию к снижению. Отмечается гиперемия зева, реже -
явления ангины. Со стороны легких возможны явления бронхита, в редких
случаях - бронхопневмония. Может быть увеличена печень, значительно
реже - селезенка. С первых дней возможны поносы, причем в испражнени-
ях могут быть слизь и кровь.
Количество отделяемой мочи уменьшается, а в конце лихорадочного
периода часто возникает резкая олигурия. Иногда с мочой выходят сгустки
фибрина. Изредка наблюдается макрогематурия. Анализ мочи: протопиу-
рия, гематурия, цилиндрурия. В крови нарастает азотемия, изменяется
745
электролитный баланс. При легком поколачивании кончиками пальцев по
области почек определяется резкая болезненность. Исследование симптома
Пастернацкого в классическом виде опасно из-за возможности разрыва
почки.
В редких случаях отмечаются явления менингизма.
Период ранней апирексии.
При тяжелом течении болезни падение
температуры до нормы обычно не сопровождается улучшением состояния
больных. Их продолжает беспокоить тошнота, рвота, которая может стать
неукротимой. Нередко присоединяется мучительная икота. У больных нет
аппетита, нередко любая попытка приема пищи или воды может вызывать
рвоту. Нарушение водно-элекролитного и азотистого обмена прогресси-
руют. Возможна дегидратация, иногда - гипергидратация, нарастание азо-
темии и дизэлекромии, тяжелые кровотечения. Олигурия может сменяться
анурией. Иногда появляется гипертензия.
На фоне выраженной почечной недостаточности у ряда больных
возникают также грозные осложнения, как азотемическая уремия, эклям-
псия, отек легких, пневмония, разрыв почки или надрыв ее коркового ве-
щества. У других больных в периоде ранней апирексии состояние не
ухудшается, а иногда даже несколько улучшается.
Период ранней реконвалесценции.
Если не присоединяются тяжелые
осложнения, то спустя несколько дней наступает значительное улучшение
состояния больных: прекращается икота, тошнота, рвота, появляется аппе-
тит и увеличивается диурез. Вслед за нарастанием диуреза развивается по-
лиурия - больные выделяют большое количество мочи (иногда до 10 лит-
ров в сутки) низкого удельного веса. Они много и охотно пьют. В этом пе-
риоде нередко отмечается абсолютная брадикардия, а у части больных -
умеренная гипертензия.
Период поздней реконвалесценции
. Примерно с 20-го дня болезни
полиурия начинает уменьшатся, а состояние больных еще больше улучша-
ется. Больные тяготятся постельным режимом, хотят ходить. Однако у них
длительное время может сохраняться лабильность пульса и неустойчи-
вость артериального давления, астенизация, наклонность к полиурии.
К числу специфических осложнений следует отнести острую сердеч-
но-сосудистую недостаточность и уремию, разрыв почки или надрыв ее
коркового вещества, отек легких, кровотечения.
Среди неспецифических осложнений следует отметить психозы и
паротиты, абсцессы, флегмоны, пневмонии, перитониты.
Диагностика
Специфическая серологическая диагностика ГЛПС проводится с по-
мощью метода флуоресцирующих антител (МФА) и реакции нейтрализа-
ции (РН), определяющими нарастание титров специфических антител к
вирусу в сыворотках крови больных, которые собираются дважды в тече-
ние болезни с интервалами в одну неделю. Антитела появляются на первой