ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25447
Скачиваний: 25
766
Инкубационный период составляет от 7 до 16 дней. Клиника сходна
с аргентинской геморрагической лихорадкой, летальность составляет 15-
20%.
Диагностика
см. диагностику арбовирусных лихорадок.
Лечение
Применяют рибавирин, схема такая же, как и при лечении геморра-
гической лихорадки Ласса.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: борьба с домашними грызунами
(использование ловушек, отравленных приманок).
Специфическая профилактика
: не разработана.
3.7. Вирусные заболевания с характерной экзантемой
3.7.1. Корь
Определение
Корь – высококонтагиозная острая вирусная инфекция, передающая-
ся воздушно-капельным путем, характеризующаяся симптомами интокси-
кации, экзантемой, конъюнктивитом и катаром дыхательных путей.
Этиология
Возбудитель кори - РНК содержащий вирус Polinosa, относящийся к
семейству парамиксовирусов (Paramyxovirideae), роду Morbillivirus. По
морфологии сходен с другими представителями парамиксовирусов, и яв-
ляется достачно крупным вирусом неправильной сферической формы с
диаметром вириона 120-250 нм. Его оболочка содержит три слоя – белко-
вую мембрану, двойной липидный слой и наружные гликопротеидные вы-
росты. Вирус кори не содержит нейроминидазу, обладает гемагглютини-
рующей и гемолизирующей активностью в отношении только эритроцитов
обезьян, что отличает его от других парамиксовирусов.
Вирус кори содержит комплекс антигенов, в ответ на воздействие
которых в организме человека вырабатываются вируснейтрализующие,
комплементсвязывающие, антигемагглютинирующие, антигемолизирую-
щие антитела. Культивируется на клетках почек человека и обезьян, вызы-
вая характерные цитопатические изменения с образованием синтиция, ги-
гантских многоядерных клеток, клеток веретенообразной и звездчатой
формы. В результате длительных пассажей на тканевых средах получены
аттенуированные штаммы вируса, которые используются для приготовле-
ния живых противокоревых вакцин.
Вирус кори неустойчив во внешней среде, плохо переносит высуши-
вание, легко разрушается даже при слабом рассеянном свете (именно по-
этому противокоревая вакцина выпускается во флаконах из темного стек-
767
ла), при нагревании до 56
0
С погибает в течении 30 минут, однако хорошо
переносит низкие температуры и может сохраняться длительное время.
Эпидемиология
Корь является одной из самых распространенных инфекций. До на-
чала массовой иммунизации (1965-1967 гг.) в мире регистрировалось око-
ло 130 млн. случаев кори и около 8 млн. смертей. В настоящее время в раз-
вивающихся странах корь остается одной из основных причин смертности
детей, с корью связано до 20% детской смертности. В основном смерт-
ность от кори приходится на 25 наиболее крупных развивающихся стран,
таких как Индия, Бангладеш, Нигерия, Заир и др.
Корь является антропонозной инфекцией, источником
может быть
только больной человек. Больной заразен с последних 2-4 дней инкубаци-
онного периода до 4-го дня высыпаний. При развитии осложнений зараз-
ный период может удлиняться до 10 дней. Наиболее заразным больной яв-
ляется в катаральном периоде. У больных митигированной формой инфек-
ции заразный период значительно короче.
Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Вирус распростра-
няется с каплями слюны, носоглоточных секретов, секретов конъюнктивы,
которые больной ребенок распространяет вокруг себя во время разговора,
кашля, чихания. Вирус может распространяться на значительные расстоя-
ния, проникать в соседние помещения, расположенные по общему коридо-
ру, по общей лестничной клетке на другие этажи. Так как вирус быстро
разрушается во внешней среде, передача инфекции через зараженные
предметы может происходить только в исключительных случаях. Возмож-
на трансплацентарная передача вируса. Во время беременности в 20% слу-
чаев корь осложняется прерыванием беременности, пороками развития
плода.
Естественная восприимчивость к кори является всеобщей. В то же
время в возрасте до 3-6 месяцев, как правило, корь не встречается, так как
эти дети защищены антителами, получаемыми от матери. После 6 мес.
всприимчивость к кори значительно возрастает. Если мать не болела ко-
рью, то ребенок может заболеть и в первые месяцы жизни.
В допрививочный период отмечались подъемы и спады заболеваемо-
сти корью с интервалами в 2–3 года. В последние 10 лет несмотря на вве-
дение вакцинации сохранился такой же характер эпидемического подъема.
Однако уровни заболеваемости корью в 60 –80 раз ниже. Основным кон-
тингентом, который вовлекался в эпидемический процесс кори в доприви-
вочный период, были дети в возрасте до 7 лет. Ежегодно в каждой из воз-
растных групп от 1 года до 7 лет корью болели 6,37–11,15% детей. Ранее
корь считалась исключительно детской инфекцией, но последние годы
среди больных корью отмечен рост доли подростков и взрослых до 68-
80%.
Патогенез
768
Вирус кори попадает в организм через слизистую оболочку дыха-
тельных путей и конъюнктиву. Во время инкубационного периода проис-
ходит размножение вируса в клетках эпителия и лимфатических узлах. С
3-4 дня инкубационного периода возможна первичная вирусемия, но коли-
чество вируса в крови минимальное. В конце инкубационного периода
происходит генерализация вирусной инфекции и проникновение возбуди-
теля в кровь, происходит фиксация и репродукция вируса в клетках рети-
кулоэндотелиальной системы. В фагоцитирующих мононуклеарах, минда-
линах, селезенке, печени, миелоидной ткани костного мозга при размно-
жении вируса происходит разрастание лимфоидных и ретикулярных эле-
ментов и образование многоядерных гигантских клеток.
Катаральный период кори характеризуется катаральным воспалени-
ем слизистых оболочек дыхательной системы, желудочно-кишечного трак-
та. Типичное проявление кори- сыпь,которая является результатом раз-
множения вируса в кожных покровах и представляет собой гнездный ин-
фекционный дерматит. Возникновение сыпи является результатом реакции
между клетками кожного покрова, где фиксируется вирус и иммунокомпе-
тентными лимфоцитами. Это приводит к развитию периваскулярного вос-
паления, что сопровождается выраженным экссудативным компонентом и
клинически проявляется пятнисто-папулезной сыпью.
Одновременно вирус проникает в слизистую оболочку глаз, вызывая
другой характерный признак кори - тяжелый конъюнктивит. На внутрен-
ней поверхности щек образуются характерные пятна Бельского-Филатова-
Коплика, напоминающие скопление зерен манной крупы - результат раз-
множения вируса в клетках слизистой оболочки рта. Поражения слизистых
оболочек дыхательного и пищеварительного тракта характеризуется дис-
трофическими изменениями. Очаги воспаления подвергаются некрозу и
отторжению, что приводит к выделению вируса во внешнюю среду и соз-
дает условия для проникновения микробной флоры и развития осложне-
ний.
Вирус кори проявляет тропизм и к нервной ткани. Частота пораже-
ний нервной системы при кори (коревой энцефалит и менингоэнцефалит)
составляет 0,4 - 0,6 %. Причиной развития неврологических осложнений
являются непосредственное действие вируса и аллергизация организма с
изменением его иммунобиологической реактивности. Патологические из-
менения в головном мозге при коревом энцефалите локализуются главным
образом в белом веществе и характеризуются наличием периваскулярных
инфильтратов и очаговой демиелинизацией нервных волокон. Деструктив-
ный процесс может распространяться на осевые цилиндры и ганглиозные
клетки. У маленьких детей может развиться картина коревой энцефалопа-
тии,с нарушениями мозгового кровообращения, с развитием дегенератив-
ных явлений в веществе головного мозга.
769
В последние годы появились данные, указывающие на то, что ин-
фекция вирусом кори может проявляться в виде васкулита мезентериаль-
ных сосудов, что может быть причиной гранулематозного воспаления при
болезни Крона.
Вирус кори оказывает иммуносупрессорное действие. Обусловлен-
ный им Т-клеточный иммунодефицит сохраняется в течение 25-30 дней с
момента появления сыпи и способствует развитию осложнений. Наряду с
этим с 3- дня болезни вирусемия резко снижается, а с 4 дня вирус элеми-
нируется из крови посредством действия вируснейтрализующих антител.
Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий, повторные слу-
чаи заболевания встречаются крайне редко.
Клиника
Корь, как и другие инфекционные заболевания, характеризуется
цикличностью. В течении кори выделяют четыре периода:
1.
Инкубационный период -9-14 дней (7-28 дней).
2.
Катаральный период - 3-4 дней (1-6 дней).
3.
Период высыпаний – 3-4 дня.
4.
Период пигментации - 7-10 дней.
Инкубационный период в среднем длится около двух недель. От мо-
мента заражения до первых симптомов заболевания проходит обычно 8-12
дней, в некоторых случаях, у больных, которым производилось введение
иммуноглобулина, этот период может удлиняться до 28 дней. В инкубаци-
онном периоде не отмечается никаких признаков заболевания, хотя в тече-
ние последних 2-3 дней больные являются заразными.
Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального
или катарального периода, который длится в среднем 3-4 дня с колебания-
ми в некоторых случаях от 1 до 6 дней. В начале заболевания появляются
симптомы интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек
верхних дыхательных путей, что напоминает клинику острой респиратор-
ной вирусной инфекции. Нарастает общее недомогание, вялость, головная
боль, ребенок становится плаксивым, отказывается от еды. Типичен внеш-
ний вид больного: одутловатое лицо, веки отечны, покрасневшие, слезя-
щиеся глаза, светобоязнь. Больного беспокоят заложенность носа, насморк
и сухой навязчивый кашель, охриплость голоса. Температура повышается
постепенно до 38-39°С и не снижается, несмотря на применение жаропо-
нижающих средств. На 2-3 день болезни на слизистой оболочке мягкого и
твердого неба, язычке появляется энантема в виде мелких красных пятен.
Энантема сохраняется до конца периода высыпаний. В это же время появ-
ляется патогномоничный для кори симптом Филатова-Коплика. На слизи-
стой щек на уровне коренных зубов появляются мелкие красные с белесо-
ватым оттенком точечные пятна, напоминающие манную крупу, окружен-
ные узкой зоной гиперемии, не сливающиеся между собой и не снимаю-
щиеся тампоном. Иногда пятна Филатова-Коплика могут локализоваться
770
на слизистых оболочках десен, губ, и даже конъюнктив. Сохраняются в те-
чение1-3 дней и исчезают с появлением сыпи. В это же время у отдельных
больных может наблюдаться дисфункция ЖКТ. В катаральной стадии ди-
агноз кори основывается на наличии типичного комплекса явлений: лихо-
радка (до 38-39°С), конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью, одут-
ловатость лица, пятнистая энантема на слизистой оболочке неба, обнару-
жение пятен Филатова-Коплика.
В конце катарального периода возможно снижение температуры до
нормальных цифр на фоне сохраняющихся симптомов интоксикации.
С 4-5 дня от начала болезни на фоне максимально выраженных сим-
птомов интоксикации и катаральных явлений, повышения температуры до
39-40°С отмечается появление сыпи. Характерно поэтапное распростране-
ние сыпи: сначала за ушами, на лице, шее, в течение следующих суток
сыпь распространяется на туловище и верхние конечности и на 3-й день
появляется на ногах. В течение всего периода высыпаний температура со-
храняется высокой- 39-40°С, а общее состояние ухудшается, усиливается
головная боль, наблюдается бред, рвота, тахикардия, снижение АД, глу-
хость тонов сердца, олигоурия. У некоторых больных наблюдаются боли в
животе, жидкий стул. В это же время пальпируются увеличенные задне-
шейные, затылочные,подмышечные лимфатические узлы.
Сыпь представляет собой вначале мелкие красные пятнышки. В по-
следующем сыпь носит пятнисто-папулезный характер, пятна различной
величины (от 2 до 10 мм.), неправильной формы, которые местами слива-
ются, не оставляя иногда участков здоровой кожи. В тяжелых случаях на
коже образуются мелкие кровоизлияния. Эти пятна исчезают при надавли-
вании, а при их прощупывании отмечаются небольшие бархатистые вы-
пуклости.
В момент, когда высыпания достигают кистей и стоп, они начинают
бледнеть на лице и на шее, а температура несколько снижается.
У детей, которым в первые же дни инкубации был введен иммуног-
лобулин,сыпь может быть почти незаметна, в форме мелких, отдельных,
редких пятен, которые отсутствуют на некоторых областях тела и исчеза-
ют значительно быстрее.
Спустя 3-4 дня после появления экзантемы, лихорадка начинает
снижаться, сыпь бледнеет и исчезает в том же порядке, в каком появилась
(сверху вниз). Вместо существовавших пятен появляются коричневатого
оттенка другие пятна с очень нежным отрубевидным шелушением, более
выраженным на лице, что продолжается приблизительно одну неделю.
Пигментация сыпи происходит в результате диапедеза эритроцитов в кожу
и последующего распада гемосидерина. Постепенно исчезает кашель и вы-
деления из носа. Общее состояние улучшается, появляется аппетит, нор-
мализуется сон. Пигментация сохраняется в течение 1-1,5 недель.