ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25448
Скачиваний: 25
771
В клинической классификации кори выделяют следующие особенно-
сти:
I. По форме: 1. Типичная; 2. Атипичная (митигированная, абортив-
ная, стертая, геморрагическая, гипертоксическая).
II. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (без геморрагическо-
го синдрома, с геморрагическим синдромом).
III. По течению: острое, гладкое, с осложнениями, микст-инфекция.
Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших в инкубаци-
онном периоде противокоревой гамма-глобулин или другие препараты
крови, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Ин-
кубационный период превышает 20 дней. Заболевание характеризуется
легкими катаральными явлениями, пятна Филатова могут отсутствовать,
температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая
мелкая узелкового характера, с нарушением этапности высыпания.
Абортивная форма характеризуется типичным началом заболевания,
однако в последующем после 1-2 дней периода высыпаний характеризует-
ся обратным развитием. Сыпь при этом необильная мелкая, появляется
только на лице и верхней половине туловища. Пигментация кратковремен-
ная неяркая.
Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и
сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными
кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавый стул, гематурия.
Эта форма может быстро закончиться летальным исходом.
Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токси-
козом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефали-
тическими явлениями.
Тяжесть течения заболевания, в первую очередь, определяется вы-
раженностью симптомов интоксикации, а также местными проявлениями и
наличием осложнений. Легкая форма (30-40%) характеризуется слабо вы-
раженными симптомами интоксикации, температура не превышает 38-
38,5
0
С. Сыпь необильная, пигментация выражена слабо. Умеренно выра-
жены катаральные явления. Среднетяжелая форма (55-65%)
характеризу-
ется выраженными симптомами интоксикации, сопровождающимися бре-
дом, головной болью, температура 38,5-39
0
С. Сыпь обильная, яркая с тен-
денцией к слиянию. Катаральные явления выражены. Тяжелая форма (3-
5%) проявляется резко выраженными симптомами интоксикации, невроло-
гической симптоматикой за счет развития отека мозга (нарушение созна-
ния, судороги, бред, повторная рвота), температура 39-40
0
С и выше. Ката-
ральный синдром резко выражен. Сыпь обильная с геморрагическим ком-
понентом.
В результате значительного снижения реактивности организма у
больных корью могут наблюдаться осложнения
(
табл. 160
).
Осложнения
при кори могут быть первичными, т.е. вызванными непосредственно виру-
772
сом кори и вторичными, обусловленными присоединением вторичной бак-
териальной флоры. Осложнения чаще всего наблюдаются в период пиг-
ментации, так называемые поздние осложнения и ранние, возникающие во
время катарального периода. Чаще всего осложнения кори наблюдаются у
детей младшего возраста, в связи с чем детям первых трех лет жизни сле-
дует назначать антибактериальную терапию при любом подозрении на
бактериальное осложнение.
Наиболее тяжелым осложнением при кори является коревой энцефа-
лит. Частота поражений нервной системы при кори (коревой энцефалит и
менингоэнцефалит) составляет 0,05- 0,6%. У одного ребенка из 1 -2 тысяч
заболевших, корь осложняется поражением головного мозга. Наиболее
часто осложнения встречаются у детей младше 5 лет. Первые признаки по-
ражения головного мозга при кори появляются обычно к концу стадии вы-
сыпания, когда уже нормализовалась температура тела. Внезапно наступа-
ет новый подъем температуры тела с помрачением сознания вплоть до раз-
вития комы. Либо осложнение развивается на фоне, казалось бы, типично-
го течения кори, когда появляются общемозговые симптомы - резкая го-
ловная боль, рвота, двигательные возбуждения, спутанность и расстрой-
ство сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положи-
тельные симптомы Кернига, Брудзинского). Отмечено, что, чем в более
ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее тече-
ние заболевания.
На фоне грубых общемозговых симптомов развиваются очаговые
симптомы за счет поражения пирамидной, экстрапирамидной и мозжечко-
вой системы, а также черепных нервов: параличи конечностей, гиперкине-
зы, атаксия, нистагм, потеря зрения (амавроз), поражение мимических
мышц. В спинномозговой жидкости отмечается кратковременное повыше-
ние давления и лимфоцитарный плеоцитоз. При коревом энцефалите отме-
чается высокая летальность (до 25-40%), после заболевания нередки оста-
точные явления в виде двигательных расстройств, судорожных припадков,
снижения интеллекта, гипоталамического синдрома.
Таблица 160
Осложнения при кори
Системы органов
Заболевания
Органы дыхания
Ангина, ложный круп (острый коревой ларин-
готрахеит с расстройством дыхания), синусит,
бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит.
Органы пищеварения
Энтерит, стоматит, колит.
Органы зрения
Конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит,
блефарит.
Органы слуха
Отит, евстахеит, мастоидит.
773
Кожные покровы
Пиодермии, флегмоны.
Выделительная система
Цистит, пиелонефрит.
Нервная система
Психозы, энцефалит, менингоэнцефалит, ме-
нингит.
Диагностика
В типичных случаях в стадиях высыпания постановка диагноза кори
не представляет затруднений. В общем анализе крови в катаральном пе-
риоде характерны: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно увеличена. В
период высыпаний еще больше выражены лейкопения и лимфоцитоз.
Применяются вирусологические (метод иммунофлюоресценции, ко-
торый наиболее информативен в ранний период болезни) и серологические
методы (РТГА, РПГА, ИФА, ислледование парных сывороток с интерва-
лом в 10-14 дней).
Лечение
В нетяжелых случаях лечение кори проводится на дому. Больным
обеспечивают покой, приглушенное освещение (при конъюнктивите яркий
свет вызывает сильную боль). Комнату ребенка не следует сильно отапли-
вать, а необходимо поддерживать температуру в пределах 20-22°С; комна-
та должна хорошо проветриваться и в ней надо поддерживать влажную
атмосферу - при помощи влажных полотенец, развешанных на батарее; ес-
ли у ребенка отмечается катар слизистых оболочек и глаз, если его беспо-
коит сильный свет, следует уменьшить освещение, пользуясь более сла-
быми лампочками вечером и оконными шторами днем. При наличии тем-
пературы или отказе от еды ребенка не следует принуждать есть, а следует
проявить надлежащее терпение и давать пищу в малых количествах:
обильное питье (грудным детям чай и простую воду, детям старшего воз-
раста - компоты, молоко), булочные изделия, сладости, овощные супы и
пюре. Назначаются жаропонижающие препараты; отхаркивающие миксту-
ры и препараты, успокаивающие нервную систему (фенобарбитал в таб-
летках по 0, 015 г. по 1-3 таблетки в день).
Для профилактики бактериальных осложнений необходимо следить
за гигиеническим состоянием помещения и больного. Проводится полос-
кание рта раствором соды, для профилактики осложнений в глаза закапы-
вают капли сульфацила и другие антибактериальные капли. Постельный
режим должен назначаться на весь лихорадочный период. При появлении
осложнений (бронхопневмонии, отиты) назначают антибиотики.
Этиотропное лечение кори не разработано. Противокоревой гамма-
глобулин эффективен при введении в первую половину инкубационного
периода. Лечение неосложненной кори - это борьба с интоксикацией и
воспалительными изменениями дыхательных путей и глаз. Прогноз при
кори, при неосложненном течении, благоприятный. При развитии энцефа-
лита - всегда серьезный. Специфических средств лечения коревого энце-
774
фалита нет. Рекомендуется назначение антибиотиков, аскорбиновой ки-
слоты, противосудорожных средств (при эпилептических припадках), мас-
саж и ЛФК при параличах.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: раннее выявление и изоляция боль-
ных (от начала болезни до 5-го дня с момента появления сыпи). Дети, кон-
тактировавшие с больными, изолируются на срок до 17 дней с момента по-
следнего контакта, а получавшие нормальный человеческий иммуноглобу-
лин - до 21 дня. Дети, перенесшие корь или привитые ЖКВ, школьники
старше 2 класса, взрослые карантину не подлежат.
Специфическая профилактика
: введение специфического иммуногло-
булина проводится ранее не болевшим и непривитым детям в возрасте от 3
мес. до 2 лет, а ослабленным больным - независимо от возраста. Опти-
мальным сроком введения гамма-глобулина является 3-5 день после кон-
такта с больным.
Единственным действенным способом защитить ребенка от кори яв-
ляется вакцинация. Вакцинацию против кори проводят дважды: первую - в
возрасте 12-15 месяцев, вторую - в 6 лет, перед школой. Использование
второй дозы вакцины позволяет защитить тех детей, которые не были вак-
цинированы ранее, а также тех, кто не выработал достаточно устойчивый
иммунитет после первого введения. Вакцинация против кори в странах с
высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 месяцев с це-
лью защиты грудных детей, у которых заболевание протекает особенно
тяжело.
В настоящее время используют вакцину Тримовакс, содержащую жи-
вые аттенуированные штаммы вирусов кори, краснухи и эпидемического
паротита.
Обязательная вакцинация против кори включена в календари профи-
лактических прививок Республики Беларусь (в 12 мес. и 6 лет), Российской
Федерации (в 5 мес. и 6 лет), Украины (12-15 мес., 6 лет, 11 лет при про-
пуске), США и большинства других западных стран (12-15 мес., 6 лет, 11
лет при пропуске).
3.7.2. Краснуха
Определение
Краснуха - острая вирусная инфекция, передающаяся воздушно-
капельным путем, характеризующаяся умеренными симптомами интокси-
кации, экзантемой, увеличением затылочных и заднешейных лимфатиче-
ских узлов.
Этиология
Возбудитель краснухи – РНК- содержащий вирус, отнесящийся к се-
мейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирионы представляют собой сфери-
775
ческие частицы диаметром 50-70 нм. с электронно-плотным нуклеоидом
диаметром 30 нм. На поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8
нм. с утолщением на концах. В отличие от других тогавирусов, вирус
краснухи содержит нейраминидазу, что обуславливает рецепцию к эпите-
лиальным клеткам дыхательных путей. Вирус краснухи обладает гемоли-
тическими свойствами, агглютинирует эритроциты голубей, гусей.
Хорошо размножается на многих клеточных культурах, проявляет
слабо выраженное цитопатическое действие. Обладает способностью к
хроническому инфицированию.
Вирус неустойчив во внешней среде. Он легко разрушается под дей-
ствием обычных дезинфектантов, под влиянием ультрафиолетовых лучей,
при высушивании, изменении рН среды (ниже 5,8 и выше 8,1). Вирус
краснухи отличается относительной термолабильностью. При комнатной
температуре вирус полностью инактивируется в течение нескольких часов,
при 70
0С
- через 4 минуты и при 100
0С
- через 2 минуты. Вирус сохраняет
свои инфекционные свойства при замораживании (-20-60
0С
) в течение не-
скольких лет.
Эпидемиология
Краснуха относится к антропонозным инфекциям. Источником ин-
фекции являются больные приобретенной и врожденной краснухой, виру-
соносители. Существенную роль в качестве источников инфекции играют
больные с атипичными, стертыми, бессимптомными формами. Больной
приобретенной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду за
1-2 недели до появления сыпи и в течение 3-х недель после высыпания.
Выделение вируса тесно связано с клиническим течением заболевания. У
больных с экзантемой вирус выделяется в 80% случаев заболевания в те-
чение 9 дней, а при инапарантных формах заболевания длительность вы-
деления вируса сокращается до 4 дней, при этом он выделяется только у
50% больных. При врожденоой краснухе вирус может выделяться из орга-
низма с мокротой, мочой, калом в течение 1,5 - 2 лет после рождения. В
течение 1-го месяца жизни вирус краснухи выделяется у 84% новорожден-
ных, через 1-4 месяца-у 62%, через 5-8 месяцев-у 33%, через 9-10 месяцев-
у 11% и через 13-20 месяцев-у 3% детей.
Традиционные пути передачи краснухи воздушно-капельный и
трансплацентарный. Краснуха не является высококонтагиозной инфекци-
ей. Заражение приобретенной краснухой происходит при длительном и
тесном контакте. В детских дошкольных учреждениях, в семье, как прави-
ло, заболевают только дети, находящиеся с больными в одной комнате. В
редких случаях возможна передача инфекции контактным путем, что не
имеет практического значения.
Восприимчивость людей к краснушной инфекции высокая. Времен-
но невосприимчивыми к краснухе являются дети первых 6 месяцев жизни.
Наиболее восприимчивы - дети до 6 лет. Заболеваемость среди детей, по-