ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25442
Скачиваний: 25
776
сещающих детские дошкольные учреждения, регистрируется в 3 - 5 раз
выше, чем среди неорганизованных детей. Особую опасность краснуха
представляет для беременных женщин в связи с возможностью инфициро-
вания плода. По данным ВОЗ процент женщин детородного возраста, се-
ронегативных по отношению к вирусу краснухи колеблется от 5 до 42% в
той или иной стране мира. В России и Белоруссии составляет этот процент
13-17%.
Краснушная инфекция встречается повсеместно. Уровень заболевае-
мости краснухой в разных регионах отличается, однако чередование подъ-
емов и спадов прослеживается практически везде с периодичностью 6-9
лет. Во время эпидемических подъемов показатель заболеваемости крас-
нухой превышает 500-900 на 100 тыс. населения. Пораженность населения
во время эпидемических подъемов может достигать 25%.
Подъем заболеваемости краснухой наблюдается в зимне-весенние
месяцы, а самая минимальная заболеваемость - в августе-сентябре. После
перенесенной краснухи формируется стойкий иммунитет, но у 3-10%
больных описаны повторные случаи заболевания.
Патогенез
При приобретенной краснухе входными воротами инфекции являют-
ся слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В слизистых оболоч-
ках и в регионарных лимфатических узлах происходит рамножение вируса,
что сопровождается появление катарального синдрома и лимфоаденопати-
ей. Вирус проникает в кровь уже во время инкубационного периода, и ге-
матогенно распространяется поражая ряд органов и систем. Выделение ви-
руса из кала и мочи служит доказательством генерализованного характера
поражения при краснухе. Вирус обладает тропностью к коже, поражает
лимфатические узлы. С появлением сыпи вирусемия в большинстве случа-
ев заканчивается, что связано с появлением в крови нейтрализующих анти-
тел.
Причиной повреждения органов и тканей при врожденной краснухе
является внутриутробное заражение вирусом и формирование на этой ос-
нове длительной персистенции вируса краснухи в организме плода. Вирус
проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусе-
мии, который наступает у заразившейся беременной примерно за 7 суток
до появления сыпи и в течение нескольких дней после этого. Предполага-
ют, что вирус краснухи поражает эпителиальные покровы ворсин хориона
и эндотелий капилляров плаценты, затем в виде мельчайших эмболов по-
падает в кровеносное русло плода и диссеминирует в ткани. У погибших
детей вирус обнаружен в сердце, мозге, почках, печени, легких, щитовид-
ной железе, тимусе и селезенке.
Тератогенное действие вируса, во-первых, может быть связано непо-
средственно с самим цитодеструктивным влиянием вируса на развиваю-
щиеся клеточные структуры эмбриона человека и подавление им митоти-
777
ческой активности клеток, которое приводит к замедленному росту кле-
точных популяций. Вирус, как правило, оказывает избирательное действие
в отношении отдельных клеточных популяций, что приводит к формиро-
ванию инфицированных клеточных клонов в различных органах плода.
Такие участки медленно растущих клеток не способны участвовать в про-
цессе дифференциации и, вытесняя нормально растущие клетки, мешают
правильному развитию органа. В результате, чем в более раннем сроке бе-
ременности происходит заражение матери, тем более выражены аномалии
развития плода.
Еще одним механизмом, играющим роль в развитии врожденных
уродств, является, как уже отмечалось выше, поражение сосудов плацен-
ты, которое приводит к ишемии плода, что наиболее опасно в период ин-
тенсивного формирования органов.
Вопрос о формировании хронической инфекции плода при врожден-
ной краснухе не является спорным. Длительность персистенции вируса
краснухи в организме новорожденного зависит от срока беременности, в
котором имело место проникновение вируса в организм матери: перси-
стенция вируса продолжается несколько месяцев и даже лет, если зараже-
ние произошло в I триместре, и заканчивается после родов, если заражение
произошло во II или III триместре.
Дети с врожденной краснухой, как правило, рождаются с низкой
массой тела и ростом по сравнению со здоровыми новорожденными и в
дальнейшем отстают в физическом развитии. Кроме того, у таких детей
имеется незаращение переднего родничка и поражение трубчатых костей,
выражающееся в чередовании участков уплотнения и разрежения костной
ткани. Нет характерных для врожденной краснухи патогистологических
изменений, однако сочетание различных морфологических нарушений
формирует довольно определенный синдром, наблюдающийся при этом
заболевании. Такими патогистологическими изменениями являются: рас-
пространенные отложения обызвествленных мукопротеидов во внутренней
оболочке кровеносных сосудов, гигантоклеточный гепатит, фиброз селе-
зенки, некроз кортиева органа, пониженная миелинизация и периваскуляр-
ные муфты. Изменения сердечно-сосудистой системы представлены раз-
личного рода недоразвитиями и их комбинациями. Наблюдаются также
волчья пасть, атрезия слуховых проходов, пороки развития мочеполовых
органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двудолевые почки, двуро-
гая матка), органов желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, облите-
рация желчных ходов), различные кожные поражения (нарушения пигмен-
тации кожи, дермоглифия, дерматит), микроцефалия, гидроцефалия.
Клиника
Типичные формы краснухи характеризуются цикличностью течения
болезни. В течении краснухи выделяют следующие периоды:
Инкубационный период -14-21 дня.
778
Продромальный период - от нескольких часов до 1 - 2 дней.
Период высыпания – 3-4 дня.
Период реконвалесценции.
Инкубационный период составляет в среднем 18 ± 3 дня. Продро-
мальный период наблюдается непостоянно, продолжается от нескольких
часов до 1 - 2 дней. Клинические проявления продромального периода
складываются из катаральных проявлений и симптомов интоксикации.
Симптомы интоксикации, как правило, слабо выражены, температура по-
вышается до субфебрильных цифр или остается нормальной. Может на-
блюдаться недомогание, повышенная утомляемость, головная боль. Ката-
ральные проявления также выражены умеренно и проявляются насморком,
заложенностью носа, першением в горле, сухим кашлем. В это же время на
слизистой мягкого неба появляется энантема. При осмотре определяется
гиперемия дужек и задней стенки глотки, инъекция сосудов склер, измене-
ния со стороны заднешейных и затылочных лимфатических узлов с уме-
ренным их увеличением и болезненностью.
Период высыпания чаще всего продолжается 2 - 3 дня и характери-
зуется появлением сыпи на фоне слабо выраженных симптомов интокси-
кации и легких катаральных явлений. Довольно часто наблюдается пора-
жение затылочных и заднешейных лимфатических узлов.
Сыпь у преобладающего числа больных краснухой бледно-розовая,
мелкопятнистая, довольно обильная, ее элементы почти одинаковой вели-
чины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляется она од-
новременно, и уже в течение первых суток покрывает лицо, грудь, живот и
конечности. Иногда сыпь на второй день заболевания распространяется на
конечности, особенно нижние. Преимущественная локализация сыпи - раз-
гибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в об-
ласти сгибательных поверхностей. Места естественных сгибов поражаются
мало или даже остаются свободными от высыпаний. В ряде случаев сыпь
может быть довольно яркой, крупной, пятнисто-папулезной, с тенденцией
к слиянию, возможна своеобразная ее изменчивость. В первый день она
бывает яркой, крупной, особенно на лице, местами - пятнисто-папулезной
и напоминает коревую. На второй день размеры элементов сыпи могут ме-
няться - до мелкопятнистых, сходных с сыпью при скарлатине, и распола-
гаться как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях. На
третий день сыпь бледнеет, становится менее обильной, локализуется в ос-
новном на разгибательных поверхностях плеч, предплечий, в области яго-
диц и на наружной части бедер. Сыпь, как правило, никогда не бывает на
ладонях и стопах.
Исчезновение сыпи происходит бесследно, как правило, к четверто-
му дню от высыпания. Только у отдельных больных может оставаться
бледная, кратковременная (в течение 2-3 дней) пигментация, иногда неот-
четливая мраморность кожи.
779
Лимфаденит - довольно постоянный признак краснухи. Характерно
поражение заднешейных, затылочных, иногда околоушных, переднешей-
ных, подколенных, подмышечных лимфатических узлов, увеличение кото-
рых, как правило, умеренное, может быть множественным или изолиро-
ванным в виде несимметричного поражения одного из них, иногда сопро-
вождается небольшой болезненностью.
Катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных
путей и конъюнктивы наблюдается при краснухе непостоянно и выражено
слабо. Обычно оно проявляется редким сухим кашлем, заложенностью но-
са или небольшими слизистыми выделениями. Конъюнктивит развивается
редко, но в отдельных случаях наблюдается небольшая отечность век, сле-
зотечение, светобоязнь. Могут возникать изменения слизистых оболочек
рта в виде слабой гиперемии или появления отдельных мелких пятнышек
на слизистой оболочке щек, и только в исключительных случаях гипере-
мия слизистых оболочек щек бывает более выраженной, с наличием пят-
нистой энантемы на мягком небе. Довольно частыми симптомами являют-
ся легкая гиперемия в зеве и боли при глотании.
Симптомы интоксикации возникают также непостоянно и чаще всего
слабо выражены. Температура может быть нормальной или субфебриль-
ной, но иногда наблюдается и довольно выраженная лихорадка (38 - 39◦С).
Длительность температурной реакции обычно составляет 1 - 3 дня. Даже
при значительной температуре другие симптомы интоксикации возникают
редко и держатся кратковременно. Такие симптомы, как головная боль,
рвота, понижение аппетита наблюдаются только у детей старшего возраста
и у взрослых.
В зависимости от наличия основных клинических симптомов в этом
периоде можно выделить три варианта болезни. Первый - с наличием
только сыпи, второй - с сыпью и повышением температуры, третий - с сы-
пью, температурной реакцией и катаральными явлениями. Из 129 наблю-
даемых нами больных краснухой первый вариант был у 57, второй - у 39 и
третий у 33пациентов. Поражение лимфатических узлов наблюдалось у
70% больных.
Поражения внутренних органов при краснухе, как правило, не про-
исходит. Иногда на фоне температурной реакции при аускультации могут
быть небольшая тахикардия, приглушение I тона на верхушке сердца. У
детей старшего возраста и у взрослых могут развиться синовииты, чаще в
виде поражения мелких суставов кисти, иногда голеностопных и лучезапя-
стных. Синовииты возникают со второго по седьмой день болезни, проте-
кают доброкачественно и заканчиваются в течение трех - четырех дней.
В анализах крови на первой неделе болезни выявляется лейкопения
или тенденция к лейкопении. В лейкоцитарной формуле крови у большин-
ства больных имеют место лимфоцитоз и нейтропения, довольно харак-
терно появление плазматических клеток, но оно не постоянно. На второй
780
неделе болезни количество лейкоцитов повышается, но у значительной
части больных могут длительно оставаться тенденция к лейкопении и
лимфоцитоз.
Период реконвалесценции при краснухе протекает, как правило,
гладко, без каких-либо патологических проявлений. В крайне редких слу-
чаях возможно появление осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями
являются поражения ЦНС.
Общепризнанной классификации приобретенной краснухи нет. По
типу краснуха может быть типичной и атипичной. По тяжести возможно
выделение легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни. По течению
целесообразно выделение форм инфекции с гладким течением и неглад-
ким.
К типичным формам необходимо относить краснуху с наличием эк-
зантемы.
Атипичные формы протекают с какими-либо существенными откло-
нениями от типичной клинической картины болезни. Можно выделить три
разновидности стертых, атипичных форм. Первая - с эфемерной сыпью,
наличием легчайших, слабо выраженных клинических проявлений в виде
реакции лимфоузлов, кратковременной субфебрильной температуры, гема-
тологических изменений. Вторая - без сыпи, но с какими-либо другими
проявлениями (лимфаденит, гематологические изменения). Третья - бес-
симптомные формы, которые выявляются в основном в очагах краснухи с
помощью серологических методов. Их диагностика на основе клинических
данных невозможна, в то же время число бессимптомных форм значитель-
но.
Тяжесть краснухи определяется на основе выраженности интоксика-
ции и местных симптомов. Почти у всех больных краснуха протекает в
легкой форме и только как исключение в виде среднетяжелой. Тяжелые
осложнения наблюдаются в основном за счет осложнений со стороны цен-
тральной нервной системы или при наслоении дополнительных сопутст-
вующих инфекций.
Течение краснухи обычно гладкое, нормализация температуры насту-
пает со 2-3-го дня болезни.
Негладкое течение может быть при наличии осложнений (энцефалит,
менингит, синовиит), за счет присоединения каких-либо дополнительных
острых инфекций (ОРВИ, ангина и др.) или обострения хронических забо-
леваний, имеющихся у больного.
Краснушный энцефалит.
Одним из самых серьезных осложнений
краснухи является краснушный энцефалит. Частота краснушных энцефа-
литов по данным разных авторов колеблется от 1:4000 до 1:13000 случаев
краснухи. В последние годы энцефалиты при краснухе регистрировались
значительно реже. В настоящее время проводится обсуждение двух раз-
личных схем патогенеза краснушного энцефалита: непосредственное дей-