ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25503
Скачиваний: 25
276
того и зайцы, для 4
биотипа - олени
B.canis
Собаки
Северная и Южная Америка,
Япония, Центральная Европа
B.ovis
Овцы
У людей заболевание не вызывает
B. neotomae
кустарниковые крысы У людей заболевание не вызывает
B.pinnipediae
и
B. cetaceae
Морские
животные,
дельфины, тюлени
Недавно описано несколько слу-
чаев заболевания, главным обра-
зом - нейробруцеллез
Эпидемиология
Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, встреча-
ется преимущественно в сельской местности, однако точные данные о за-
болеваемости бруцеллезом отсутствуют в связи с несовершенством эпиде-
миологических служб во многих странах мира. Бруцеллез не встречается
лишь в некоторых странах: Болгарии, Великобритании, Виргинских остро-
вах (США), Дании, Исландии, Кипре, Люксембурге, Нидерландах, Норве-
гии, Румынии, Словакии, Финляндии, Чехии, Швейцарии, Швеции, Япо-
нии. Причем истинный уравень заболеваемости даже в развитых странах
может оказаться значительно выше зарегистрированного. В последние го-
ды в Республике Беларусь бруцеллез так же не регистрируется.
Бруцеллез относится к группе зоонозов. Основными носителями яв-
ляются сельскохозяйственные животные. Причем в природе наблюдается
миграция бруцелл с одного вида животного на другой. Больные животные
выделяют бруцелл с мочой, испражнениями, молоком, выделениями из по-
ловых путей, околоплодной жидкостью, бруцеллы также содержатся в
абортированных плодах, последах.
Заражение человека может происходить посредством нескольких ме-
ханизмов передачи: фекально-орального, аспирационного, контактного и
вертикального. Наиболее часто заражение происходит алиментарным пу-
тем, при употреблении в пищу непастеризованного молока и молочных
продуктов, сырого мыса. Аспирационный механизм передачи реализуется
посредством воздушно-пылевого пути передачи и встречается у работни-
ков скотобоен, ферм, сотрудников бактериологических лабораторий. Кон-
тактный механизм передачи реализуется посредством прямого (через по-
врежденную кожу, конъюнктиву, при половых контактах) и непрямого
(через инфицированные испражнениями и выделениями животных шерсть,
подстилку и т.д.) контактов. От человека к человеку бруцеллез может пе-
редаваться трансплацентарно, при грудном вскармливании и, редко, при
половых контактах.
277
Заболеваемость бруцеллезом регистрируется в течение всего года, но
максимум отмечается в марте, январе и апреле, что связано с сезонностью
абортов у коров. Наиболее часто заражаются бруцеллезом ветеринарные
работники и доярки. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста - 25-
60 лет.
Патогенез
Инфицирующая доза составляет от 10 до 100 микробных тел. Вход-
ными воротами для проникновения бруцелл в организм человека являются
микротравмы кожи, слизистая оболочка пищеварительного и респиратор-
ного тракта. Известно, что заражение человека бруцеллезом с последую-
щим развитием заболевания чаще всего происходит перорально – при
употреблении инфицированных продуктов, а так же при контакте с боль-
ными животными и их выделениями. Не оставив на месте внедрения ника-
ких изменений, бруцеллы, будучи захваченными полиморфонуклеарными
и мононуклеарными нейтрофилами, проникают по лимфатическим путям в
регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение и на-
копление с развитием своеобразного лимфополиаденита, однако выражен-
ные изменения при этом отсутствуют. Из лимфатических узлов бруцеллы
поступают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, избира-
тельно оседая в тканях, богатых ретикуло-эндотелиальными элементами
(печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). При этом проис-
ходит повышение проницаемости сосудов, которое регистрируется как при
остром, так и при хроническом бруцеллезе. Повышение проницаемости
капиллярной стенки свидетельствует об активности процесса. Нормализа-
ция ее наблюдается с наступлением клинического выздоровления. Повы-
шенная проницаемость регистрируется и при отсутствии других клиниче-
ских признаков, казалось бы, в период полного благополучия. По-
видимому, она представляет собой фон, облегчающий возникновение
морфологических изменений, характерных для обострений и рецидивов
болезни.
В острой стадии болезни имеет место серозное воспаление внутрен-
них органов вследствие повышения проницаемости капилляров с после-
дующей дистрофией паренхиматозных элементов. В лимфатических узлах,
печени и других органах последовательно развивается гиперплазия рети-
кулярных клеток.
В подострой стадии заболевания выявляются продуктивно-
воспалительные процессы (образование гранулем), которые часто сочета-
ются с дистрофическими изменениями и циркуляторными нарушениями,
включая гепатолиенальный синдром. Пребывание бруцелл в крови и в раз-
личных органах вызывает быстро наступающую и длительно сохраняю-
щуюся аллергическую перестройку, проявляющуюся в резко выраженной
сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену, развитием гипер-
278
чувствительности замедленного типа, сохраняющуюся длительное время
даже после выздоровления.
В стадии хронического бруцеллеза нарастающая сенсибилизация,
развитие аутоиммунных процессов приводит к воспалительным изменени-
ям пролиферативно-гранулематозного типа. Отмечается разрастание кле-
ток ретикуло-эндотелиальной системы, сопровождающееся образованием
характерных для бруцеллеза гранулем. Их находят в различных органах и
тканях. Когда инфекция из очагов своей локализации повторно поступает в
те или иные органы, то это ведет обычно к новой атаке, новому клиниче-
ски выраженному обострению (рецидив) и новым анатомическим измене-
ниям, свидетельствующим об имеющейся аллергической реакции ранее
пораженных тканей и систем. Если организм сильно аллергизирован, то
новая бактериальная волна клинически значительно отличается от первой.
Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфек-
ции.
Необходимо отметить, что не каждое инфицирование приводит к
развитию болезни. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо
клинических симптомов (первично-латентная). Патологический процесс
может ограничиться первыми фазами (т.е. острым бруцеллезом). Однако в
других случаях возникают рецидивы и обострения болезни и процесс затя-
гивается на месяцы и годы (хронический бруцеллез). В некоторых случаях
с самого начала бруцеллез протекает как хронический. Указанное зависит
от вида возбудителя, но в большей степени от реактивности макроорга-
низма (его защитных свойств) и своевременного терапевтического вмеша-
тельства.
Таким образом, патологический процесс при бруцеллезе на первых
этапах заболевания обусловлен инфекционными факторами, которые в по-
следующем уходит на второе место, уступая аллергическим и аутоиммун-
ными реакциям.
После перенесенного бруцеллеза формируется не стойкий иммуни-
тет, через 3-5 лет возможна реинфекция.
Клиника
Для клинической картины бруцеллеза характерно обилие, разнообра-
зие и лабильность клинических симптомов, представленных индивидуаль-
но у каждого больного (табл. 64, 65).
Таблица 64
Классификация клинических форм бруцеллеза
По этиологии:
1) B.melitensis;
2) B.abortus;
3) B.suis;
4) B.canis;
279
5) B.pinnipediae;
6) B.cetaceae.
По тяжести заболевания: 1) легкий;
2) средней тяжести;
3) тяжелый.
По клинической форме:
1) первично-латентный (субклинический);
2) острый;
3) подострый;
4) локализованный;
5) рецидивирующий;
6) хронический.
По преобладанию пора-
жений:
Опорно-двигательная система, нейробруцеллез
и др.
По нозологическому ди-
агнозу:
1) бруцеллез (чистый)
2) бруцеллез-микст (сочетание с малярией, ди-
зентерией и др.)
По исходу:
1) полное выздоровление;
2) неполное выздоровление;
3) остаточный бруцеллез (клиника последст-
вий).
Кроме того, на основании клинико-патогенетической классификации
Н.И.Рагозы (1952) были выделены 6 клинических форм бруцеллеза: 1)
первично-латентная;
2) остросептическая;
3) септико-метастатическая;
4) первично-хроническая метастатическая;
5) вторично-хроническая метастатическая;
6) вторично-латентная.
Таблица 65
Клинические формы бруцеллеза
Продолжи-
тельность сим-
птомов до ди-
агностики
Основные симптомы и при-
знаки
Диагностика
Субклинический
Бессимптомный
Положительная (низ-
кие титры) серология,
отрицательные куль-
туры
Острый и подо-
стрый
До 2-3 месяцев
и от 3 месяцев
до 1 года
Симптомы
интоксикации,
лихорадка, арталгии, гепа-
тоспленомегалия, лимфоа-
Положительная серо-
логия,
положитель-
ные культуры крови
280
денопатия
и/или костного мозга
Локализован-
ный
Встречается
при остром или
хроническом
не
леченном
заболевании
Зависит от пораженных ор-
ганов
Положительная серо-
логия,
положитель-
ные культуры из по-
раженных тканей
Рецидивирую-
щий
2-3 месяца по-
сле
первого
эпизода
Аналогично острому забо-
леванию, но может иметь
боле выраженную клиниче-
скую картину
Положительная серо-
логия,
положитель-
ные культуры
Хронический
Более 1 года
Не специфическая клини-
ческая картина, но наибо-
лее часто нейропсихиче-
ские симптомы и неболь-
шая лихорадка
Низкие титры или
отрицательная серо-
логия, отрицательные
культуры
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется отсутствием
явной клинической картины, положительными результатами серологиче-
ских тестов. Данная форма при ослаблении иммунной системы может пе-
реходить в другие формы заболевания.
Острый бруцеллез – стадия (период) заболевания, при котором имеют
место явления общей интоксикации, сопровождающиеся высокой темпера-
турой, ознобами, потами, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах.
Отмечается увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов. Про-
должительность его до 3 месяцев.
При подостром бруцеллезе, помимо явлений интоксикации организма,
появляются очаговые поражения аллергического происхождения в виде
артритов, невритов, плекситов и др.
Переход подострого бруцеллеза в хронический происходит медленно,
постепенно и, как правило, клинически трудно уловимо. Для хронического
бруцеллеза характерна дальнейшая перестройка аллергической реактивно-
сти организма с вовлечением в патологический процесс все новых органов
и систем. Здесь преобладают выраженные очаговые изменения. Явления
общей интоксикации организма отступают на второй план. Бруцеллез затя-
гивается на неопределенное время, многие месяцы и даже годы.
Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется очень высокой
лихорадкой (39-40°С и выше), генерализованной лимфаденопатией, гепа-
тоспленомегалией, самочувствие больного при этом практически не стра-
дает, очаговые изменения (метастазы) отсутствуют. В ОАК лейкопения,
СОЭ не повышена. Данная форма даже без этиотропного лечения заканчи-
вается, как правило, выздоровлением.
При септико-метастатической форме на фоне клиники остросептиче-
ской формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).
Клинически первично-хроническая метастатическая и вторично-
хроническая метастатическая формы бруцеллеза идентичны: синдром об-