ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25508
Скачиваний: 25
286
концентрацией нетилмицина, которая должна быть ниже 2 мкг/мл); гента-
мицин – 5 мг/кг/сут в/м или в/в в три введения; тетрациклин – по 250 мг
внутрь 4 раза в сутки; рифампицин – по 600-900 мг 1 раз в сутки перораль-
но; стрептомицин назначают в/м 1 раз в сутки: лицам младше 45 лет - по 1
г, лицам старше 45 лет – по 0,5-0,75 г.
Беременных и детей младше 7 лет лечат ко-тримоксазолом в сочета-
нии с рифампицином в течение 8-12 нед. Лтям старше 7 лет назначается та
же терапия, что и взрослым.
При нейробруцеллезе, бруцеллезном эндокардите, абсцессе корня
аорты применяют комбинацию рифампицина с цефалоспоринами третьего
поколения, либо комбинацию из доксициклина, аминогликозида и рифам-
пицина. При эндокардите, локализованной форме наряду с назначением
антибиотиков может понадобиться хирургическое вмешательство.
После окончания курса терапии больного наблюдают в течение 2 лет,
каждые 3-6 мес повторяют серологические исследования и посев крови.
Профилактика
1.
Оздоровление животноводческих хозяйств, пораженных бру-
целлезом. Здоровое поголовье отделяется от больного. Про-
изводится очистка скотных дворов и инвентаря и тщательная
дезинфекция.
2.
Систематическое обследование всех лиц, работающих в хо-
зяйствах, подозрительных по заражению бруцеллезом.
3.
Запрещение продажи на рынках животных, не обследованных
на бруцеллез и больных животных.
4.
Охрана труда персонала, ухаживающего за животными, ра-
ботников боен и других рабочих, сопикасающихся с живот-
ным сырьем.
5.
Установление тщательного контроля за изготовлением мо-
лочных продуктов, особенно брынзы.
6.
Проведение санитарно-просветительной работы среди насе-
ления.
7.
Осуществление ранней диагностики и госпитализации боль-
ных бруцеллезом.
8.
Проведение активной иммунизации. Бруцеллезную вакцину
вводят 2 раза с интервалом 2 недели, каждая доза содержит 1
мг экстракта штамма
B.abortus В19.
Ревакцинацию проводят
каждые 2 года.
1.5.2. Риккетсиозы
Риккетсиозы - группа острых инфекционных болезней, вызываемых
риккетсиями, которые занимают промежуточное положение между бакте-
риями и вирусами. Характеризуются трансмиссивным путем передачи,
287
развитием васкулита и тромбоваскулита, что клинически проявляется ост-
рым цикличным течением, общей интоксикацией, высыпаниями на коже
(кроме лихорадки Ку) и нередко явлениями менингоэнцефалита. Все рик-
кетсиозы с учетом общности свойств их возбудителей, эпидемиологии, па-
тогенеза и клиники болезни подразделяются на 6 групп: сыпного тифа,
клещевых пятнистых лихорадок, цуцугамуши, лихорадки Ку, пароксиз-
мальных риккетсиозов и риккетсиозов животных.
В группу сыпного тифа входят: эпидемический, или вшивый, сыпной
тиф; болезнь Брилла; эндемический, или блошиный, сыпной тиф.
Группу клещевых пятнистых лихорадок составляют: пятнистая ли-
хорадка Скалистых гор, бразильский сыпной тиф, марсельская лихорадка,
южноафриканский клещевой тиф, восточноафриканский клещевой тиф,
североазиатский клещевой риккетсиоз, австралийский клещевой риккетси-
оз, везикулезный риккетсиоз.
Группа цуцугамуши имеет только одну нозологическую форму - ли-
хорадка цуцугамуши.
Группа Ку-лихорадки также состоит из единственной нозологиче-
ской формы - лихорадки Ку.
В группу пароксизмальных риккетсиозов входят: волынская или
окопная лихорадка и клещевой пароксизмальный риккетсиоз.
Эпидемический сыпной тиф и окопная лихорадка являются антропо-
нозами, то есть заболеваниями, которые встречаются только у человека.
Остальные риккетсиозы - зоонозы; человек заболевает ими, подвергаясь
нападению блох или клещей, в свою очередь заразившихся от больных
животных.
Риккетсии слабо устойчивы в окружающей среде и быстро погибают
под воздействием температуры 50-70°С и различных дезинфицирующих
средств, но хорошо переносят высушивание (в высушенных вшах и их ис-
пражнениях сохраняются до 2 месяцев и более).
В природных условиях риккетсии встречаются у диких млекопи-
тающих (преимущественно у грызунов), заражающих блох и клещей, ко-
торые не страдают от паразитирующих в их организме риккетсий.
Возбудители риккетсиозов во время болезни циркулируют в крови
человека (животного) и передаются в кровь здорового человека кровосо-
сущими насекомыми (вшами, блохами) и клещами, которые выделяют
риккетсий с испражнениями (вши, блохи) или с испражнениями и секре-
том слюнных желез (клещи). При Ку-лихорадке люди заражаются через
загрязненные выделениями больных животных руки (животноводы, вете-
ринары), при употреблении сырого молока от больных коров, коз, овец.
Накопленные клинические наблюдения и экспериментальные дан-
ные показали, что в лечении больных риккетсиозами наиболее эффектив-
ными средствами являются антибиотики тетрациклинового ряда, хлорам-
288
феникол и макролиды. В таблице 66 приводятся схемы лечения больных
риккетсиозами.
В большинстве случаев при лечении больных риккетсиозами исполь-
зуются тетрациклиновые антибиотики. К этой группе относятся антибио-
тики, у которых основой молекулы является полифункциональное гидро-
нафтаценовое соединение с родовым названием “тетрациклины”. Тетра-
циклины оказывают бактериостатическое действие. Они влияют на синтез
белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ комплексов, состоя-
щих из транспортных РНК с аминокислотами, к комплексам информаци-
онных РНК с рибосомами.
Таблица 66
Антибактериальная терапия при риккетсиозах
Заболевание, возбуди-
тель
Рекомендуемые
препараты
Препараты резерва
Эпидемический
сып-
ной тиф
Rickettsia prowazekii
Болезнь
Брилля-
Цинссера
Rickettsia prowazekii
Эндемический сыпной
тиф
Rickettsia mooseri
Лихорадка
цуцугаму-
ши
Rickettsia tsutsugamushi
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2
раза в день или тетрациклин 0,4 г
внутрь 4 раза в сутки в течение 5
дней.
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2
раза в день или тетрациклин 0,5 г
внутрь 4 раза в сутки в течение 5
дней.
См. схемы применения препара-
тов при эпидемическом сыпном
тифе.
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2
раза в сутки или тетрациклин 0,5
г внутрь 4 раза в сутки в течение
7 дней.
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в
сутки в течение 5 дней.
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в
сутки в течение 5 дней.
Продолжение таблицы 66
1
2
3
Пятнистая лихорадка
скалистых гор
Rickettsia rickettsi
Марсельская лихорад-
ка
Rickettsia conori
Австралийский
кле-
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в
сутки или тетрациклин 0,3 г внутрь 4
раза в сутки до 5 дня нормальной темпе-
ратуры.
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в
сутки или тетрациклин 0,4 г внутрь 4
раза в сутки в течение 5-6 дней. Кроме
того, возможно лечение с использовани-
ем ципрофлоксацина по 0,5 г внутрь 2
раза в сутки в течение 5 дней.
См. схемы применения препаратов при
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза
в сутки в течение 7 дней.
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза
в сутки до 5 дня нормальной темпера-
туры.
289
щевой риккетсиоз
Rickettsia australis
Клещевой сыпной тиф
Северной Азии
Rickettsia sibirica
Везикулезный риккет-
сиоз
Rickettsia akari
Лихорадка Ку
Rickettsia burnetii
эпидемическом сыпном тифе.
См. схемы применения препаратов при
эпидемическом сыпном тифе.
См. схемы применения препаратов при
эпидемическом сыпном тифе.
Острая форма
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в
сутки в течение 10 дней.
Хроническая форма
Ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в
сутки в сочетании с доксициклином по
0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 15-
20 суток.
Кроме того, возможно лечение с исполь-
зованием доксициклина по 0,1 г внутрь 2
раза в сутки в сочетании с рифампици-
ном по 0,25 г внутримышечно 2 раза в
сутки в течение 30 дней.
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза
в сутки в течение 5 дней.
Эритромицин 0,25 г внутрь 4 раза в
сутки в течение 10 дней.
Тетрациклин 0,25 г внутрь 4 раза в
день
в
сочетании
с
тримто-
прим/сульфаметок-сазолом по 1 таб-
летки 2 раза в сутки в течение 50 - 60
дней.
Волынская лихорадка
Rochalimeae quintana
Клещевой
пароксиз-
мальный риккетсиоз
Rickettsia rutchkovskyi
Риккетсиозный
ан-
гиоматоз
Rochalimeae henselae
Эрлихиоз
Ehrlichia canis
Ehrlichia sennetsu
См. схемы применения препаратов при
эпидемическом сыпном тифе.
См. схемы применения препаратов при
эпидемическом сыпном тифе.
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в
сутки или тетрациклин 0,4 г внутрь 4
раза в сутки в течение 2 - 3 недель.
См. схемы применения препаратов при
эпидемическом сыпном тифе.
Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза
в сутки в течение 2 - 3 недель.
Бактерии обладают активной (энергетически зависимой) транспорт-
ной системой, способствующей переносу тетрациклинов против градиента
концентраций, что приводит к их накоплению внутри бактериальной клет-
ки. Это свойственно только бактериям, клетки тканей человека не имеют
подобный концентрирующий механизм, в связи с чем уровень тетрацикли-
нов в крови, достаточный для прекращения синтеза белка в бактериях, без-
вреден для человека. Тетрациклины делятся на природные и полусинтети-
ческие (табл. 67). Эти антибиотики распределяются по всем тканям орга-
низма, но плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. В желчи
концентрация тетрациклинов, как правило, в 5-10 раз больше, чем в плаз-
ме. Концентрация в грудном молоке и плазме примерно одинаковая. Анти-
290
биотики хорошо проникают через плаценту. Тетрациклины практически в
неизмененном виде выводятся с мочой, их период полувыведения обычно
составляет 6-12 часов, но при выраженном нарушении функции почек он
может превышать 100 часов. Тетрациклинам присущ антианаболический
эффект, который обусловливает повышение уровня мочевины в крови и
увеличение нагрузки азотом. Из всех тетрациклинов доксициклин и мино-
циклин выводятся не через почки, в результате чего они имеют преимуще-
ство при лечении пациентов с нарушенной функцией почек.
Таблица 67
Классификация тетрациклинов
N
Группы
Представители
1
Природные
Тетрациклин. Окситетрациклин.
2
Полусинтетические
Метациклин. Миноциклин. Доксициклин. Демеклоциклин. Кломоцик-
лин.
Несмотря на широкий спектр действия тетрациклинов, применение
их ограничивается нередко возникающими побочными эффектами. У
больных появляется изжога, тошнота, рвота вследствие раздражения стен-
ки желудка. Прием нейтрализующих кислотность средств для уменьшения
выраженности этих проявлений влияет на адсорбцию тетрациклинов. Раз-
вивающийся в ряде случаев при приеме препаратов диарейный синдром
обусловлен изменением флоры толстого кишечника. Имеющие место на-
рушения целостности эпителия при использовании тетрациклинов связаны
с двумя факторами: дефицитом витаминов группы В и грибками, что кли-
нически проявляется в виде изъявлений в ротоглотке, появлением налета
на языке черного цвета, дисфагии, болезненности в перианальной области.
В связи с этим необходимо при длительном лечении тетрациклинами на-
значать витамины группы В, которые могут предотвратить или остановить
развитие симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Использование тетрациклинов в педиатрии затруднено вследствие их
способности образовывать хелаты с фосфатом кальция, что приводит к из-
бирательному поглощению данных препаратов растущими тканями костей
и зубов у плода и детей. Клинически это проявляется гипоплазией ден-
тальной эмали, неправильным образованием клыков, пигментацией желто-
го или коричневого цвета и увеличением склонности к кариесу зубов. В
связи с этим нельзя назначать тетрациклины беременным женщинам за 2
месяца до родов и детям в возрасте до 4 лет, а также избегать лечения ими
детей до 12 лет. Влияние на сформированные кости у плода имеет меньшее
значение, т.к. их пигментация не сопровождается косметическими дефек-
тами, а небольшой промежуток времени, когда замедляется рост, не так
важен.
Кроме выше перечисленных побочных эффектов от приема тетра-
циклинов, могут возникать и другие нарушения. Тетрациклины способны