ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25495
Скачиваний: 25
266
При явлениях лимфаденита, лимфангита назначают антибиотики,
при наличии пиоаллергидов - гипосенсибилизирующую терапию.
1.4.17.3. Стрептостафилодермии (смешанные пиодермии)
В ряде случаев течение стрептококковых фликтен осложняется при-
соединением стафилококковой инфекции. Элементы принимают гнойный
характер, склонны к быстрому распространению по кожному покрову
(вульгарное импетиго), покрываются гнойно-геморрагическими корками,
изъязвляются (вульгарная эктима), протекают в виде диффузных эрозиро-
ванных, инфильтрированных очагов (хроническая стрептостафилодермия).
Разновидности стрептостафилодермии:
- вульгарное импетиго (стрептостафилококковое),
- вульгарная эктима,
- хроническая диффузная пиодермия.
Показания к системной антибиотикотерапии: распространенное
вульгарное импетиго, множественные вульгарные эктимы, обширные уча-
стки поражения при хронической диффузной стрептодермии (табл. 60).
Таблица 60
Схемы применения антибиотиков при стрептостафилодермии
Препарат
Схема применения
Азитромицин
Взрослым:
внутрь 1 раз в день по 0,5 г в течение 3 дней или в 1-й
день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г 1 раз в день
Принимать за 1 час до еды
Детям
старше 1
года:
по 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней или
в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по 5 мг/кг 1 раз в день.
Курс 7-14 дней
Цефуроксим
Взрослым
:
парентерально 0,75-1,5 г 3 раза в сут;
детям
: 50-100 мг/кг/сут, разделить на 3 введения
Цефуроксим-аксетил
Взрослым
: 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды;
детям
: 30 мг/кг/сут в 2 приема
Цефаклор
Взрослым
: 0,25-0,5 г внутрь каждые 8 ч;
детям
: 40 мг/кг/сут внутрь в 2-3 приема
Цефтизоксим
Взрослым
: 3-12 г/сут парентерально в 2-3 введения;
детям
: 50-100 мг/кг/сут
Цефоперазон
Взрослым
: парентерально 4-12 г/сут в 2-4 введения;
детям
: 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения
Вульгарное импетиго (стрептостафилококковое)
Определение
Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить
характер эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых
встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах.
Клиника
Излюбленная локализация: кожа лица, верхних конечностей, туло-
вища. На фоне гиперемии появляется фликтена с серозным содержимым,
267
которое в течение нескольких часов принимает гнойный характер. Осно-
вание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эри-
темы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое ко-
торой ссыхается в сочные “медовые” корки, нередко с наличием кровото-
чащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематоз-
ные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие. Элементы им-
петиго склонны к периферическому росту, слиянию и могут принимать ха-
рактер сплошных очагов.
Диагностика
Проводят дифференциальный диагноз с многоформной экссудатив-
ной эритемой, вульгарным сикозом, истинной пузырчаткой.
Лечение
Лечение
- см. “Стрептококковое импетиго”. При обильной экссуда-
ции, гнойных корках проводят промывание элементов раствором калия
перманганата 1:5000, применяют примочки с растворами этакридина лак-
тата (1:1000), резорцина, танина (1%).
После отторжения корок и подсыхания эрозий — линименты или
масляные взвеси, мази, содержащие антибактериальные и противовоспа-
лительные средства.
Вульгарная эктима
Определение
Ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой
этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью (хронические
болезни, авитаминозы, алкоголизм и др.).
Клиника
Излюбленная локализация: конечности. На месте фолликулярной
пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойно-
геморрагическим содержимым, после вскрытия которого образуется язва
округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покры-
тым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На
месте отторгшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков реге-
нерации, который вновь заполняется коркой в результате образования нек-
ротических масс с примесью крови. Процесс может протекать вяло дли-
тельный период. При благоприятном исходе язва выполняется грануля-
циями и заживает рубцом.
Диагностика
Проводят дифференциальный диагноз с фурункулом, сифилитиче-
ской эктимой, скрофулодермой, чесоточной эктимой, язвами при лейшма-
ниозе. Дифференцируют также с гангренозной эктимой, которая в боль-
шинстве случаев вызывается синегнойной палочкой (Pseudomonas aerugi-
nosa). В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, кото-
рая быстро некротизируется в результате поражения сосудов. В центре яз-
ва покрывается черным струпом, а по ее периферии выявляется красный
268
венчик. Развивается на фоне резкой нейтропении и длительной антибиоти-
котерапии (химиотерапии) у хирургических и онкологических больных;
сопровождается септическим состоянием.
Лечение
При вялом заживлении вульгарных эктим проводят их туширование
1 % раствором серебра нитрата, 2 % раствором протаргола; применяют ма-
зи “СП”, Микулича, “Солкосерил”, “Ируксол”, “Этоний”, “Мадекассол”.
Проводят общепринятый туалет язвы.
При множественных эктимах назначаются антибиотики, биостиму-
лирующая терапия, витаминотерапия.
Хроническая диффузная пиодермия
Определение
Может развиться из очага затянувшейся острой диффузной стрепто-
дермии или вялотекущего вульгарного импетиго (несколько месяцев).
Клиника
Излюбленная локализация: голени, стопы у лиц с гипостатическим
синдромом (варикоз, тромбофлебит, перенесенные травмы и др). В очагах
развивается выраженная инфильтрация кожи с синюшным оттенком, эро-
зированными участками, мокнутием и слоистыми желтовато-серыми кор-
ками. Контуры очага неправильных (фестончатых) очертаний с наличием
венчика отслаивающегося эпидермиса. Очаги могут лихенифицироваться с
наличием шелушения и напоминать картину бляшечного псориаза.
Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: “экзематозные ко-
лодца” и мокнутие в виде капелек росы.
Лечение
Проводится системная антибиотикотерапия
(
табл. 60
),
витаминоте-
рапия (В
1
, В
6
, А, Е, С), назначаются антигистаминные средства, биостиму-
ляторы, аутогемотерапия, иммуноглобулин, алоэ, торфот. Местное и об-
щее УФО, лазеротерапия, УФОК, лучи Букки в упорных случаях.
Местная терапия не отличается от мероприятий, применяемых при
микробной экземе.
1.4.17.4. Хроническая глубокая пиодермия
Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии много-
образна (табл. 61). Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с дру-
гими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.),
микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недоста-
точно выяснена. Приведенные ниже разновидности клинических форм
хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них ха-
рактерно упорное длительное течение, резистентность к терапии в связи с
изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к
269
антибиотикам, неясностью патогенетических иммуноаллергических нару-
шений в организме больных.
Таблица 61
Клинические формы хронической глубокой пиодермии
Клинические формы
Вероятные возбудители
Хроническая
глубокая
язвенно-
вегетируюшая пиодермия
Стафилококк, стрептококк, протей, ки-
шечная палочка, синегнойная палочка и
др. возбудители (редко)
Пиогенная гранулема (ботриомикома, пио-
генная гемангиома)
Ассоциация стафилококковой и вирус-
ной инфекции
Шанкриформная пиодермия
Стафило-стрептококковая ассоциация
Гангренозная пиодермия
Сенсибилизирующая роль различных
микроорганизмов в развитии аллергиче-
ского язвенного васкулита
Вегетирующая пиодермия Аллопо
Стафилококковый пустулез
Акне-келоид (сосочковый дерматит головы) Стафилококковая (грибковая) этиология
Акне фульминанс (молниеносная угревая
сыпь; акне конглобата и септицемия)
Этиология не ясна
Рубцующийся (декальвирующий) фоллику-
лит
Стафилококковая сенсибилизация на
фоне сниженного иммунитета
Пустулезный и атрофический дерматит
(фолликулит) голеней
Золотистый, реже белый стафилококки
Абсцедирующий и подрывающий фоллику-
лит и перифолликулит Гофмана
Стафилококки
Бластомикозоподобная пиодермия
Золотистый стафилококк. Гемолитиче-
ский стрептококк
Пиодермия лица
Чаще выявляется золотистый стафило-
кокк
Пиодермия, подобная колликвативному ту-
беркулезу
Стафилококки
Вегетирующий пиостоматит
Пиококки
Гангрена полового члена и мошонки Фур-
нье
Золотистый стафилококк. Стрептококк.
Протей (реже)
Для лечения хронической глубокой пиодермии применяют комбини-
рованные антибиотики, антисинегнойные пенициллины, карбапенемы,
гликопептиды, аминогликозиды (табл. 62). Длительность курса антибиоти-
котерапии составляет от 2-3 недель до 1-1,5 мес и зависит от тяжести кли-
нических проявлений, длительности заболевания, терапевтического индек-
са назначаемого антибиотика с учетом чувствительности к нему выделен-
ного возбудителя.
Таблица 62
Схемы применения антибиотиков при хронических глубоких пиодермиях
270
Показана специфическая иммунотерапия (стафилококковый имму-
ноглобулин, плазма, анатоксин), иммуномодуляторы, биостимуляторы, ви-
таминные препараты. При хронических вегетирующих формах пиодермии
рекомендуются цитостатики: проспидин внутримышечно 50 мг (1-2 инъ-
екции), затем по 100 мг, на курс 1,5-2,0 г, или циклофосфан (циклофосфа-
мид) – внутримышечно, ежедневно по 100 мг, на курс 1,0-1,5 г. Кортико-
стероиды: 20-40 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон) 3-6 недель. Хи-
рургическое удаление и кюретаж участков поражения, их рассечение.
Электрокоагуляция свищевых ходов, прижигающие средства, дезинфици-
рующие мази, пластыри, обработка окружающей здоровой кожи дезинфи-
цирующими растворами, лосьонами.
Ниже приводим краткую характеристику различных клинических
форм хронической глубокой пиодермии.
Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия.
На мес-
тах различных пустул появляются серпигинирующие изъязвленные бляш-
ки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от
прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим
над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очерта-
ниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетаций, узлов,
свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-
кровянистая жидкость. Локализация - волосистая часть головы, подмы-
шечные, паховые области, лобок, голени.
Течение - месяцы, иногда годы.
Болеют чаще лица 40-60 лет.
Пиогенная гранулема (ботриомикома).
Появление пиогенной гра-
нулемы связывают с травматизацией кожи области лица, красной каймы
губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование по-
лушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мяг-
Рекомендуемые препараты
Препараты резерва
Ампицилин/сульбактам
50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально
150 мг/кг/сут, разделить на 3-4 введе-
ния.
Курс 2-3 недели
Амоксицилин/клавуланат взрослым
и детям старше 12 лет:
внутрь по
0,25-0,75 г каждые 8 часов; паренте-
рально по 1,2 г 3-4 раза в сутки;
детям:
с 3-х месяцев до 12 лет: 30-40
мг/кг/сут, разделить на 3 приема
внутрь или 3 введения парентерально.
Курс 7-14 дней.
Курс 2-3 недели
Цефуроксим
аксетил
взрослым
: 250
мг 2 раза в сутки внутрь;
детям:
125 мг 2 раза в сутки после
еды в течение 7-14 дней
Нетилмицина сульфат
(нетромицин)
взрослым:
в/мышечно 4-6
мг/кг/сут тремя равными порциями через 8 часов или двумя рав-
ными порциями через 12 часов; в/венно 4-6 мг/кг/сут, предвари-
тельно растворив в 50 - 200 мл стерильного физиологического рас-
твора, на протяжении 7 - 12 дней;
детям:
6,0 - 7,5 мг/кг/сут (по 2 мг/кг через 8 часов)
Амикацин
в/венно или в/мышечно 15 мг/кг/сут в 3 введения; 3-7
дней при в/венном введении, 7-10 дней при в/мышечном
Имипенем/циластатин
взрослым:
в/венно 1-2 г/сут за 3-4 введения длительностью 20-60
мин. на буферном растворе гидрокарбоната натрия (5% глюкозе
или изотоническом растворе хлорида натрия);
в/мышечно 1,5 г/сут, предварительно растворив в 2 мл физиологи-
ческого раствора с лидокаином; курс 7-14 дней;
детям:
весом меньше 40 кг 15 мг/кг/сут, 3-4 введения медленно
капельно