ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25511
Скачиваний: 25
291
вызывать фотосенсибилизацию, сыпи, поражать печень и поджелудочную
железу. Миноциклин может вызывать нарушения функции вестибулярного
аппарата, выражающиеся в головокружении и нарушении чувства равно-
весия, особенно у женщин (Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1987). Однако по-
бочные реакции исчезают после отмены препаратов.
Альтернативой при проведении этиотропной терапии больным рик-
кетсиозами может быть хлорамфеникол. Хлорамфеникол (левомицетин) -
антибиотик, обладающий широким спектром активности, который на
пневмококк, менингококк и H.influenzae действует бактерицидно, на дру-
гую чувствительную микрофлору - бактериостатически. Несмотря на то,
что спектр активности хлорамфеникола включает Гр “+” кокки (стрепто-
кокки, причем наиболее чувствителен пневмококк, а большинство штам-
мов энтерококка устойчивы), Гр “-” кокки (менингококки, гонококки, M.
catarrhalis), Гр “-” бактерии - H.influenzae (включая ампициллиноустойчи-
вые штаммы), кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы (в последние го-
ды появились устойчивые штаммы) использование данного препарата ог-
раничено. Высокочувствительны к хлорамфениколу и анаэробы (споро- и
неспорообразующие), риккетсии (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 1994).
Хлорамфеникол практически полностью всасывается в желудочно-
кишечном тракте, причем пища не влияет на его биоусвояемость. Он хо-
рошо распределяется в организме: проникает через гематоэнцефалический
барьер (ГЭБ), создаются высокие концентрации в ткани мозга, бронхиаль-
ном секрете, желчи, меньше в простате. Хлорамфеникол метаболизируется
в печени, выделяется через почки, преимущественно в неактивном состоя-
нии.
Препарат применяется внутрь в виде основания, а парентерально - в
виде хлорамфеникола сукцината. Активация его происходит после отщеп-
ления остатка янтарной кислоты, но до этого значительная часть препарата
может выделится из организма. В связи с этим внутривенно вводятся более
высокие дозы, чем внутрь, а введение внутримышечно не всегда бывает
рациональным из-за непредсказуемости фармакокинетики (Страчунский
Л.С., Козлов С.Н., 1994).
Основными показаниями для применения хлорамфеникола в практи-
ке инфекциониста являются следующие заболевания: гнойные менингиты
(как правило, в сочетании с пенициллином), генерализованные формы
сальмонеллеза, брюшной тиф, риккетсиозы.
Учитывая высокую частоту нежелательных реакций, хлорамфеникол
в последние годы рассматривается как резервный антибиотик. При приме-
нении хлорамфеникола может развиваться ретикулоцитопения, тромбоци-
топения, анемия, зависящие от суточной и курсовой дозы препарата. Редко
(1 случай на 10-40 тыс. больных) через 6-8 недель после отмены хлорам-
феникола может развиться необратимая апластическая анемия с почти
292
100% летальным исходом. Причем такое состояние развивается даже после
однократного или местного применения препарата.
Хлорамфеникол противопоказан к применению в педиатрии. У ново-
рожденных вследствие незрелости систем метаболизма в печени хлорам-
феникол кумулируется и вызывает угнетение тканевого дыхания, сердеч-
но-сосудистой системы, что ведет к развитию коллапса, сердечной недос-
таточности. При приеме хлорамфеникола у некоторых пациентов возмож-
но поражение зрительного нерва, развитие диспептических и диспепсиче-
ских расстройств.
1.5.2.1. Эпидемический сыпной тиф
Определение
Эпидемический сыпной тиф - острый риккетсиоз, предающийся че-
рез вшей, характеризуется цикличным течением, клиникой менингоэнце-
фалита, поражением сердечно-сосудистой системы и своеобразной розео-
лезно-петехиальной сыпью.
Этиология
Возбудителем сыпного тифа являются Rickettsia prowazekii, da
Pocha-Lima (1916). По своим размерам (от 0,2 до 4,0 мкм) они больше дру-
гих патогенных риккетсий. Сыпной тиф – антропоноз. В настоящее время
по эпидемиологическим особенностям различают эпидемический вшивый
сыпной тиф и болезнь Брилла - рецидивный сыпной тиф.
Эпидемиология
Заболеваемость эпидемическим сыпным тифом может принимать
эпидемический, групповой и спорадический характер, а болезнью Брилла -
только спорадический.
Единственным источником ифекции при сыпном тифе является
больной человек. Кровь его заразна в течение 20-21 дня, то есть в послед-
ние 1-2 дня инкубационного периода, весь лихорадочный период (16-17
дней) и два дня после него. Степень инфекциозности крови больного зави-
сит от сроков и тяжести болезни. Она более выражена на первой неделе
болезни при тяжелых формах.
Ввиду того, что у зараженных вшей отсутствует трансовариальная
передача инфекции потомству, они не могут быть резервуаром возбудите-
ля.
Заражение человека сыпным тифом осуществляется как платяными,
так и головными (частично) вшами. Меньшую роль головных вшей в эпи-
демиологии сыпного тифа связывают с меньшей интенсивностью их раз-
множения.
Вши, насосавшиеся крови больных сыпным тифом, способны пере-
давать инфекцию не сразу, а лишь с 4-5-го дня. В течение этого срока про-
исходит энергичное размножение риккетсий в эпителии желудка вшей, где
293
максимального количества они достигают на 8-9-й день. У вшей развива-
ется смертельный риккетсиоз с разрушением эпителия желудка и поступ-
лением огромного количесвта риккетсий в просвет желудочно-кишечного
тракта.
Заражение человека сыпным тифом вшами осуществляется не через
укус (слюна не содержит риккетсий), а через инфицированные испражне-
ния. Слюна вшей оказывает токсическое воздействие, приводящее к обра-
зованию зудящей папулы. В результате расчесов в мелкие ссадины кожи
втираются риккетсии, выбрасываемые в большом количестве с испражне-
ниями вши во время кровососания или попадаемые на кожу вследствие
раздавливания инфицированной вши.
Воспиимчивость к сыпному тифу всеобщая - ни возраст, ни пол ни-
какой роли не играют. Тем не менее основную массу больных во время
вспышек сыпного тифа составляет ниболее активная часть населения, по
образу жизни подверженная опасности заражения. Сыпной тиф может ре-
гистрироваться посвюду, где есть человек и завшивленность, но главным
образом он распространен на территориях с умеренным климатом.
Врожденного иммунитета к сыпному тифу не существует. Только
благополучно пернесенное заболевание оставляет после себя активный,
хотя и не абсолютный, иммунитет.
Патогенез
В организм риккетсии проникают обычно через поврежденную ко-
жу, редко - через слизистые оболочки глаз и дыхательных путей (при аэро-
зольном, аэрогенном механизме заражения). Вначале они попадают в лим-
фоток, о чем свидетельстует факт обнаружения риккетсий в инкубацион-
ном периоде при экспериментальной инфекции в регионарных (по отнош-
нию к месту проникновения возбудителя) лимфатических узлах. Большая
часть риккетсий благодаря эндотелиотропности адсорбируется на поверх-
ности эндотелиальных клеток стенок сосудов, особенно капилляров и пре-
капилляров, в которых замедленный ток крови и наименьший просвет со-
судов способстуют наилучшему контакту риккетсий с клетками. Риккетсии
у места прикасания к клетке фагоцитируют внутрь ее цитоплазмы, где и
размножаются с последующим образованием музеровских клеток - клеток,
заполненных колониями риккетсий.
В ответ на внедрение и размножение возбудителя происходит набу-
хание и десквамация пораженного эндотелия, который разрушается с вы-
ходом риккетсий в ток крови. Процесс внедрения риккетсий в новые клет-
ки и их размножение повторяются многократно, пока количесвто возбуди-
теля не достигает определенной пороговой величины, обусловливающей
мссивную риккетсиемию.
Благодаря факторам как неспецифической, так и специфической за-
щиты макроорганизма риккетсии частично продолжают гибнуть, что со-
провождается токсинемией, достаточная степнь которой знаменует начало
294
болезни. Пусковым и главным механизмом в дальнейшем развитии пато-
логического процесса является ангиопаралитическое действие специфиче-
ского токсина.
Клиника
Клиническое течение сыпного тифа отличается строгой циклично-
стью и полисимптомностью.
Болезнь в большинстве случаев имеет довольно яркую клиническую
картину, но всречаются многообразные ее формы как по течению, так и по
тяжести. Последнее обусловлено состоянием иммунобиологических
свойств макроорганизма, зависящих от возраста, питания больного (голо-
дание, гипо- или авитаминозы), предшевствовавших заболеваний и инток-
сикаций (алкоголизм), состояния сердечно-сосудистой, нервной и эндок-
ринной систем, наличия сопутствующих заболеваний и др. Отсюда наи-
больший процент тяжелых форм и высокая смертность среди пожилых
больных и, наоборот, более легкое течение сыпного тифа у детей, у приви-
тых, повторно заболевших, наличие "апиретического" сыпного тифа у ис-
тощенных лиц, "геморрагического" - у лиц с недостаточным питанием.
В течение сыпного тифа принято различать: инкубационный период,
который в среднем длится 12-14 дней с колебаниями от 5 до 23 дней; на-
чальный период, который длится 4-5 дней, завершается появлением сыпи,
в течение которого впервые появляется ряд характеных симптомов; период
разгара болезни (с момента появления сыпи до нормализации температу-
ры), характеризуется развитием и нарастанием всех симптомов; приод вы-
здоровления.
Начальный период длится 4-5 дней. В подавляющем большинстве
случаев (75-80%) заболевание развивается остро. Сопровождаясь познаб-
ливанием, температура в течение 2-3 дней достигает высоких цифр (39-
40°), редко в течение одних суток, еще реже постепенно (4-5 дней). С по-
вышением температуры появляются чувство недомогания, жажда, ухудша-
ется аппетит. Более всего выражена головная боль, охватывающая всю го-
лову и сопровождающаяся шумом в ушах, она сочетается с бессонницей.
Возможно головокружение.
Характерен внешний вид больного: лицо одутловато, гиперемирова-
но, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, глаза блестят («кроличьи
глаза»). Отмечается гиперемия кожи шеи и верхней части грудной клетки.
Все это - следствие поражения верхнего и среднего шейных симпатиче-
ских узлов, иннервирующих сосуды головы, шеи и верхней трети тулови-
ща. За 1-2 дня до высыпания может появиться конъюнктивальная сыпь
(симптом Киари - Авцына). На переходных складках конъюнктивы нижне-
го века, в области хряща верхнего века и склер появляются единичные (1-3
и более) петехии или розеолы диаметром 0,1-1,5 мм, которые просвечива-
ют через слизистую оболочку. Кожа больного сухая, отмечается мрамор-
ность. За сутки до появления кожных высыпаний на мягком небе, у осно-
295
вания язычка и на передних дужках может появиться энантема в виде еди-
ничных мелких, строго ограниченных красных пятнышек размером 0,1-0,5
мм. Энантема сохраняется до конца первой или второй недели болезни.
Живот умеренно вздут. С 3-4-го дня болезни увеличивается селезенка. Из-
за мягкой консистенции ее увеличение легче определить перкуторно по
средней подмышечной линии.
В этом периоде больной возбужден, часто
эйфоричен. Реже - настроение подавлено. У больных обостряются все вос-
приятия (слуховые, световые, тактильные, вкусовые, обонятельные), что
может явиться даже источником различных бредовых идей.
Период разгара болезни характеризуется ухучшением общего со-
стояния больного, наступающим с момента появления сыпи на коже. Раз-
виваются и нарастают симптомы поражения различных органов, особенно
со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и других. Одним из
кардинальных признаков сыпного тифа является лихорадка. Температур-
ная кривая при сыпном тифе отличается разнообразием, но чаще всего она
постоянного типа (tebris continua), реже встречаются случаи с послабляю-
щей и нехарактерной лихорадкой.
При легких н среднетяжелых формах
сыпного тифа могут быть ремитирующая лихорадка (lebris remittens), а
также неправильного типа температурные кривые. Длительность лихора-
дочного периода, если нет осложнений, равна в среднем 14-16 дням, но
возможны колебания от 2-8 до 21-30 дней.
Кожа и в разгар болезни остается розовой и сухой, что является
следствием расширения кожных капилляров. На 4-5-й день болезни на ней
появляются высыпания. Высыпания сначала обнаруживаются на верхней
части туловища (подключичные области, плечевые суставы, внутренняя
поверхность плеч и предплечий, подмышечные области, на спине в облас-
ти лопаток). На лице, как правило, сыпи не бывает. С верхних частей туло-
вища она распространяется на спину, передние и боковые поверхности
грудной клетки, ягодицы, сравнительно менее поражая кожу живота и ног.
В случаях обильнейшего высыпания сыпь бывает на лице, на волосистой
части головы, на внутренней поверхности ушных раковин, на тыльной и
ладонной поверхности кистей рук и подошв. Обычно процесс высыпания
заканчивается в течение двух, реже трех суток.
Сыпь появляется в виде отдельных ясных, но нерезко очерченных
розовых плоских пятнышек с неровными фестончатыми краями (розеоло-
подобные элементы), которые отличаются своим полиморфизмом как по
величине (1-3 мм), так и форме. Сыпь является результатом стаза крови в
капиллярах кожи и очагового пролиферативно-экссудативного воспаления
в них, при надавливании или растяжении кожи она исчезает. Часть розео-
лоподобных элементов превращается в петехии (вторичные), такие же
плоские, медно- или синевато-красного цвета, не исчезающие при надав-
ливании или растягивании кожи, но уменьшающиеся в диаметре.
Обычно к
8-9-му дню болезни почти вся кожа больного сыпным тифом покрывается