ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25512
Скачиваний: 25
296
розеолезно-петехиальной, а в тяжелых случаях петехиальной или геморра-
гической сыпью, более выраженной на сгибательных поверхностях конеч-
ностей и боковых поверхностях грудной клетки. На этом процесс высыпа-
ния заканчивается.
С 11-го дня болезни при среднетяжелом течении забо-
левания розеолезная сыпь начинает бледнеть и исчезает, не оставляя после
себя следа. В тяжелых случаях сыпь нередко сохраняется без изменений до
13-14-го и даже 15-16-го дня болезни. Особенно упорно держится геморра-
гическая сыпь.
При сыпном тифе поражаются все отделы нервной системы, поэтому
у больных в разной степени могут быть выражены общемозговые, энцефа-
литические, менингеальные, вегетососудистые и другие расстройства.
С
развитием энцефалита в разгар болезни первоначальное обостренное вос-
приятие с конца первой или начала второй недели болезни сменяется ог-
лушением, которое может продолжаться и в первые дни реконвалесцен-
ции.
Дисфункция вегетативной нервной системы в ряде случаев проявля-
ется парадоксальной ишурией, характеризующейся выделением мочи кап-
лями при переполненном мочевом пузыре, редко - парезом кишечника
(живот резко вздут, диафрагма приподнята, перистальтика отсутствует),
появлением мучительной икоты, нередко продолжающейся до конца лихо-
радочного периода и даже до 2-3-го дня апирексии.
Выраженность сердечно-сосудистых нарушений при сыпном тифе
зависит как от тяжести болезни, так и от возраста больных, преморбидного
состояния сердца.
Диагностика
Ранний диагноз сыпного тифа довольно затруднителен в связи с от-
сутствием в начальном периоде патогномоничных симптомов. В то же
время клинический диагноз выраженных форм заболевания, особенно во
время эпидемии, не представляет особых трудностей. Нередко причиной
позднего поступления больных в стационары и обычно с неправильными
диагнозами является отсутствие настороженности врачей участковой сети
в отношении сыпного тифа. В распознавании сыпного тифа немаловажную
роль играет эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими или
больными сыпным тифом, связь заболевания с завшивленностью, с пребы-
ванием из неблагополучной по сыпному тифу местности, перенесенный в
прошлом сыпной тиф и т.д.
Во всех случаях лихорадочного состояния в течение 5 дней и более,
которое нельзя объяснить какими-либо другими причинами, необходимо
исключить сыпной тиф. Клинический диагноз выраженных форм сыпного
тифа правомочен в разгар его. Решающими в диагностике бессимптомных,
стертых и других атипичных форм болезни являются лабораторные мето-
ды исследования.
При эпидемическом сыпном тифе изменения происходят как в крас-
ной, так и в белой части крови, не отличаясь строгой специфичностью. Со-
297
держание эритроцитов и гемоглобина в разгар заболевания постепенно
уменьшается, а в период выздоровления возвращается к норме. Эти сдвиги
обусловлены угнетением эритропоэза в костном мозге. Отмечается также и
тромбоцитопения. СОЭ при легких и средней тяжести случаях сыпного
тифа обычно нормальная, ее увеличение наблюдается при тяжелой форме
сыпного тифа. В период реконвалесценции увеличенная СОЭ сохраняется
довольно долго.
Характерной при эпидемическом сыпном тифе является лейкоцитар-
ная формула в виде нейтрофильной реакции, преимущественно за счет па-
лочкоядерных элементов. Нейтрофилез со сдвигом формулы влево наблю-
дается в разгар болезни не только при лейкоцитозе, но и нормоцитозе, лей-
копении. Кроме того, развиваются эозинопения, лимфопения. В период
выздоровления при эпидемическом сыпном тифе обнаруживаются пост-
инфекционный лимфоцитоз, нейтропения, незначительный тромбоцитоз с
нормализацией остальных показателей.
Специфическая лабораторная диагностика сыпного тифа, применяе-
мая в практической медицине, осуществляется с помощью серологических
реакций.
Реакция Вейля-Феликса с использованием антигена из протея 0Х19
на протяжении многих лет являлась единственным лабораторным методом
диагностики эпидемического сыпного тифа. Она основана на подобии (но
не идентичности) антигена протея OX19 термостабильному антигену рик-
кетсий Провачека и поэтому является чувствительной, хотя и не строго
специфичной, пробой. Положительной считается реакция в титре 1:200 и
выше. Диагностическим критерием реакции Вейля-Феликса являются не
столько абсолютные величины ее, как нарастание или уменьшение титров
в динамике болезни и реконвалесценции.
По своей диагностической ценности серореакции со специфическим
антигеном располагаются в следующей последовательности РСК, РНГА,
РАР, ИФА. Реакция связывания комплемента (РСК) - это основная реакция
для распознавания сыпного тифа, отличающаяся четкостью и объективно-
стью результатов. Она высоко специфична. С ее помощью выявляются не
только активные формы болезни независимо от клинической выраженно-
сти, но и перенесенное в прошлом заболевание (ретроспективная диагно-
стика). При однократном исследовании минимальным диагностическим
титром активных форм болезни является 1:160, а для ретроспективного ди-
агноза - 1:10.
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) основана на агглютина-
ции специфической сывороткой бараньих эритроцитов, адсорбировавших
гаптен риккетсий Провачека. Проба высокочувствительная и получается
только на протяжении активной сыпнотифозной инфекции и иногда сохра-
няется в ближайшие сроки после нее (6-11 мес). Она становится положи-
тельной в начале второй недели болезни. Минимальный диагностический
298
титр ее 1:1000. РНГА может быть резко выраженной (до 1:12800) при всех
клинических вариантах сыпного тифа, вплоть до бессимптомного его те-
чения.
Реакция агглютинации риккетсий (РАР), или реакция Вейгля,- весь-
ма чувствительный, специфичный, технически общедоступный и простой
метод. Недостатки PAP - применение дорогостоящего корпускулярного
антигена для ее постановки и не всегда хорошо выраженная четкость ре-
зультатов. Минимальным диагностическим титром для макроскопической
РАР является 1 : 160, при капельном методе - 1:40.
Лечение
Лечение больных сыпным тифом проводится только в условиях ста-
ционара, где должен обеспечиваться постоянный и тщательный уход, на
фоне которого проводится лекарственная терапия. Больные должны нахо-
диться в теплых и хорошо проветриваемых палатах.
Во избежание осложнений необходим систематически промывать
или полоскать рот теплым 2% содовым раствором или теплой водой, раз-
веденной настойкой календулы, очищать и смазывать жирами язык, губы.
Пища больного в лихорадочном периоде должна быть преимущест-
венно жидкой (молоко, молочнокислые продукты, фруктовые и овощные
соки, кисели, компоты, жидкие каши, бульоны, яйца в смятку). Кормить
больных следует небольшими порциями 4-5 раз в сутки. С нормализацией
температуры и постепенным восстановлением аппетита их переводят на
общий стол.
Этиотропная терапия больных сыпным тифом проводится антибио-
тиками тетрациклинового ряда (эффективнее), макролидами и левомеци-
тином (табл 44).
Патогенетическая терапия является обязательной в комплексе лече-
ния больных сыпным тифом. Она заключается в применении дезинтокси-
кационных средств, коррекции сердечнососудистых нарушений и функ-
циональных изменений центральной нервной системы.
Профилактика
Основой профилактики является борьба с завшивленностью населе-
ния, ранняя изоляция и госпитализация больного эпидемическим сыпным
тифом. При выявлении больного сыпным тифом в течение 25 дней прово-
дится наблюдение за контактными лицами.
Специфическая профилактика может проводится инактивированной
вакциной (штамм Е) при ухудшении эпидемиологической обстановки по
эпидемическому сыпному тифу, однако получен ряд экспериментальных
данных свидетельствующих о возможности трансформации непатогенного
штамма Е в патогенный, обуславливающий развитие заболевания.
1.5.2.2. Болезнь Брилла
299
Определение
Болезнь Брилла - это повторный (или поздний эндогенный рецидив)
сыпной тиф вследствие активации риккетсий Провачека, сохранившихся в
латентном состоянии в организме лиц, ранее перенесших сыпной тиф.
Этиология
Возбудителем болезни Брилла являются риккетсии Провачека, кото-
рые по морфологическим, биологическим, анигенным и другим свойствам
аналогичны классическим штаммам.
Эпидемиология
Эпидемиологически заболевание характеризуется спорадичностью, а
клинически - доброкачественным, легким течением с сохранением основ-
ных черт эпидемического сыпного тифа.
В связи с тем, что болезнь Брилла - результат эндогенного рецидива
инфекции, находящейся длительное время в латентном состоянии в орга-
низме перенесших в прошлом сыпной тиф, источником инфекции является
сам больной. При завшивленности больные болезнью Брилла могут слу-
жить источником эпидемического сыпного тифа.
Особенностями эпидемиологии современного сыпного тифа, кото-
рый в 60-100% случаев представлен болезнью Брилла, являются спорадич-
ность, отсутствие завшивленности, очаговости и характерной для эпиде-
мического сыпного тифа сезонности. Болезнь регистрируется как в местах
бывших эпидемий, так и на территориях, свободных от сыпного тифа, сре-
ди лиц, прибывших из неблагополучных по нему зон.
Болеют спорадическим сыпным тифом в основном лица пожилого и
старческого возраста, пережившие эпидемии этой инфекции.
Патогенез
Патологоанатомические изменения при болезни Брилла качественно
аналогичны изменениям, наблюдаемым при эпидемическом сыпном тифе,
но в количественном отношении они менее выражены.
Болезнь возникает вследствие активации риккетсий Провачека дли-
тельное время находящихся в латентном состоянии в организме после пе-
ренесенного классического сыпного тифа. Однако еще нет единого мнения
о форме сохранения их в организме перенесших сыпной тиф. Часть возбу-
дителей у переболевших сыпным тифом под воздействием специфического
иммунитета, находясь в состоянии вынужденной депрессии, способна в
субмикроскопической форме длительно переживать в восприимчивой тка-
ни. Так как возбудитель располагается внутриклеточно и лишен антиген-
ных компонентов, то он не подвергается ни фагоцитозу, ни воздействию
антител. С исчезновением сдерживающего влияния специфического имму-
нитета при стрессовых ситуациях развиваются типичные микроскопиче-
ские формы с бинарным делением, вызывающие повторный сыпной тиф,
при котором концентрация возбудителя в крови всегда относительно мала.
300
Не исключается возможность образования сферопластной стадии L-
форм риккетсий, форм, в которых риккетсии сохраняются в организме хо-
зяина в период латенции. Как при активной, так и латентной сыпнотифоз-
ной инфекции риккетсии Провачека находятся в клетках ретикулоэндоте-
лиальной системы. Риккетсии в клетках локализуются непосредственно в
цитоплазме, а не в фагоцитарных вакуолях, и поэтому не происходит кон-
такта их с лизосомами.
При болезни Брилла имеют место специфические изменения в сосу-
дах и сосудорасширяющее действие токсина риккетсий.
Клиника
При данном заболевании сохраняется характерный для эпидемиче-
ского сыпного тифа симптомокомплекс, но в миниатюре. Болезнь Брилла
характеризуется более мягкой выраженностью основных симптомов, в по-
давляющем большинстве случаев протекает легче классического сыпного
тифа и, как правило, оканчивается благоприятно.
В литературе нет сведений о сроках инкубационного периода болез-
ни.
Чаще всего (90-95% случаев) заболевание начинается остро, вынуж-
дая больных лечь в постель со 2-3-го дня болезни. Самой ранней и основ-
ной жалобой больных является сильная и распространенная головная боль,
которая обычно сочетается с бессонницей, исчезает аппетит и наблюдается
мучительная жажда. С первых же дней заболевания у 75-85% больных по-
является гиперемия и одутловатость лица, гиперемия кожи шеи, верхней
части туловища, глаза краснеют и приобретают характерный блеск.
Лихорадка достигает максимума к 3-4-му дню и в 90-95% случаев
температура постоянно держится на уровне 38-40° без температурных
«врезов». Примерно у 8% больных лихорадка ремиттирующая, у осталь-
ных - неправильного типа. Средняя продолжительность лихорадочного пе-
риода колеблется от 9 до 11 дней. Снижается температура в течение двух
суток укороченным лизисом, а при приеме антибиотиков - критически.
Таким образом, температурная кривая остается довольно типичной,
но в сравнении с таковой при классическом сыпном тифе она менее дли-
тельная и уровень ее более низкий. В начальном периоде у 1/5 части боль-
ных выявляется симптом Киари-Авцына, чаще энантема на мягком небе,
язычке и дужках, у всех больных - положительный «симптом щипка», у
большинства - «симптом жгута».
Сыпь на коже появляется с 4-5-го дня заболевания у подавляющего
числа больных. Чаще она обильная, реже - скудная. По характеру сыпь у
большинства больных розеолезно-петехиальная с преобладанием в боль-
шинстве случаев розеолоподобных элементов, а у части - розеолоподоб-
ная. Нередко на фоне обычной сыпи отмечаются элементы в виде папул, в
редких случаях - в виде крупной эритемоподобной сыпи.