ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25515
Скачиваний: 25
301
Экзантема при болезни Брилла отличается своей эфемерностью: она
начинает бледнеть и пигментировать уже через 3 дня от начала высыпания
и исчезает через 6-7 дней.
Нарушения гемодинамики при болезни Брилла менее выражены, чем
при эпидемическом сыпном тифе. Они проявляются умеренной гипотензи-
ей в разгар болезни; пульс обычно соответствует степени повышения тем-
пературы, реже может быть тахикардия или относительная брадикардия. В
очень редких случаях возможен коллапс. Могут наблюдаться проявления
миокардиодистрофии и миокардита. В период выздоровления деятельность
сердечно-сосудистой системы быстро нормализуется.
Органы дыхания при болезни Брилла поражаются в меньшей степе-
ни. Частота дыхания обычно соответствует температуре и пульсу. У боль-
ных нередко наблюдаются кашель, насморк, бронхит или трахеобронхит.
Пневмония развивается только в 8% случаев.
Со стороны органов пищеварения кроме отсутствия аппетита, сухого
и обложенного языка, запоров, изменений не наблюдается.
Печень увеличивается у большинства пациентов. Нижний ее край
определяется на 1,5-2 см из-под реберной дуги; антитоксическая, бело-
ксинтезирующая и регулирующая белковый обмен функции ее нарушены.
Увеличение селезенки наблюдается более чем у 80% больных.
Признаком поражения мочевых органов является почти постоянная
олигурия, у некоторых больных - нерезкая альбуминурия. Почти у всех
больных с розеолезно-петехиальной сыпью наблюдается микрогематурия,
что объясняется значительным специфическим поражением в разгар бо-
лезни почечных сосудов. Нередко у лиц пожилого возраста возможна па-
радоксальная ишурия.
Наблюдения за изменениями нервной системы при болезни Брилла
имеют не только описательное, но и диагностическое значение, так как
симптомокомплекс поражения нервной системы является ведущим. Изме-
нения касаются общемозговых, психических, двигательных и вегетативно-
сосудистых функций. Нарушения функций центральной нервной системы
наблюдаются во всех случаях спорадического сыпного тифа с преоблада-
нием процессов возбуждения даже тогда, когда они не улавливаются кли-
нически.
При болезни Брилла status typhosus отмечается более чем у 70%
больных, но он менее интенсивен и менее длителен. Психические наруше-
ния наблюдаются не у всех больных и они менее выражены, чем при клас-
сическом сыпном тифе, и проявляются помрачением сознания, нарушени-
ем речи, бессвязностью мышления ночными галлюцинациями, редко буй-
ным возбуждением, сменяющимся тормозной реакцией. Это состояние
может вновь смениться возбуждением.
Двигательные нарушения выражены почти всегда. Это - амимия или
гипомимия и одутловатость лица, односторонняя сглаженность носогуб-
302
ной складки, дизартрия, положительный симптом Говорова - Годелье,
дрожание и отклонение языка при высовывании, дрожание губ, конечно-
стей, легкий нистагм.
Нередко наблюдается гиперестезия кожи, почти всегда - снижение
слуха, могут быть и менингеальные симптомы, вплоть до серозного ме-
нингита.
С нормализацией температуры тела, что иногда сопровождается не-
большой потливостью, наступает период выздоровления больных. Остатки
сыпи в виде пигментации исчезают через 2-3 дня. С первых же дней этого
периода улучшается сон, появляется аппетит, который к 3-4-му дню стано-
вится даже повышенным. Больные активны, хотя у них отмечаются неко-
торая слабость и общая астения. Полное восстановление функций сердеч-
но-сосудистой и нервной систем происходит в течение 25-30 дней.
Различают легкие, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые фор-
мы болезни Брилла. По данным литературы, легкие формы наблюдаются в
7 -76,5%, средней тяжести - от 22 до 86%, тяжелые - от 8 до 19,4% и очень
тяжелые - в 0,5% случаев.
Осложнения при болезни Брилла наблюдаются в 5,0-14% случаев.
Чаще всего это пневмония, реже - тромбофлебиты, редко - тромбоэмболия
легочной артерии, инфаркт миокарда, парезы мочевого пузыря, кишечни-
ка. Тромбоэмболические осложнения обычно бывают у пожилых больных.
Диагностика, лечение и профилактика
аналогичны сыпному тифу.
Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность колеблется от 0
до 0,5-1,7%. Чаще умирают люди пожилого и старческого возраста с не-
благоприятным преморбидным фоном.
1.5.2.3. Эндемический (блошиный, крысиный) сыпной тиф
Определение
Эндемический сыпной тиф - это острый риккетсиоз из группы сып-
ного тифа, вызываемый риккетсиями Музера. Эпидемиологически он ха-
рактеризуется спорадической заболеваемостью в эндемических очагах,
клинически - доброкачественным течением, острой лихорадкой, розеолез-
но-папулезной сыпью.
Этиология
Возбудителем крысиного сыпного тифа являются Rickettsia mooser
(Monteiro, 1931), относящиеся к
отряду Rickettsiales, семейству
Rickettsiaceae, трибу Rickettsieae, роду Rickettsia.
Риккетси Музера по своим морфологическим, антигенным, культу-
ральным, генетическим и иммунологическим свойствам близки к риккет-
сиям Провачека. От последних они отличаются небольшим полиморфиз-
мом.
Эпидемиология
303
Крысиный сыпной тиф - это типичная зоонозная инфекция, при ко-
торой резервуаром возбудителя в природе являются серые и черные кры-
сы, мыши.
Эпизоотии музеровского риккетсиоза среди крыс и, отчасти, мышей
широко распространены в различных странах, особенно в портовых горо-
дах теплых и жарких поясов. Но не всегда зараженность риккетсиями Му-
зера в той или иной местности среди крыс сопровождается заболеванием
людей. Эндемическими районами болезни являются побережья, особенно
Атлантическое, Северной и Южной Америки, Австралии, Индии, Юго-
Восточной Азии, Средиземноморское. Вследствие завоза эндемического
сыпного тифа в Европу в бассейнах Черного и Каспийского, Северного и
Балтийского морей сформировались вторичные эпидемические очаги. В
странах бывшего Советского Союза такими очагами являются города Ба-
туми, Сухуми, Поти, Тбилиси и др., в Азербайжане - Баку, в Краснодар-
ском Крае - Новороссийск, ряд районов Ставропольского Края.
Заболеваемость эндемическим сыпным тифом может наблюдаться и
в глубине материков, как, например, в Северной Африке, Мексике, США,
в некоторых районах Грузии, где много плодоовощных и животноводче-
ских хозяйств, заселенных горызунами.
Заражение грызунов риккетсиями Музера происходит при контакте
друг с другом, алиментарным путем при поедании ими пищи, загрязнен-
ной мочой животных, через испражнения (в том числе и высушенные) за-
раженных крысиных эктопаразитов, при попадании их на поврежденную
кожу или слизистые оболочки верхних дыхательных путей, на конъюктиву
глаз.
Эктопаразиты (блохи, вши) и гамазовые клещи заражаются от боль-
ных грызунов при кровососании. Риккетсии Музера усиленно размножа-
ются в кишечнике насекомых и выделяются ими в огромном количестве с
испражнениями.
Заражение людей эндемическим сыпным тифом происходит в очагах
во время энзоотии среди грызунов. Передача инфекции человеку может
осуществляться алиментарным путем (при загрязнении пищи инфициро-
ванной мочой грызунов), через кожу (при втирании во время расчесов ин-
фицированных испражнений или раздавленных блох и вшей) и укусы ин-
фицированных гамазовых клещей (трансмиссивный путь), через конъюк-
тиву глаз при попадании на нее инфицированных испражнений эктопара-
зитов или заразного материала разрушенных блох или вшей.
Патогенез
Мехенизм развития патологического процесса при эндемическом
сыпном тифе такой же, как и при эпидемическом, но патогистологические
изменения значительно менее выражены, что и определяет доброкачест-
венность течения болезни.
304
Сосудистые изменения, особенно в капиллярах, прекапиллярах и ар-
териолах с развитием в них пролиферативно-десквамативного тромбова-
скулита с паралитической гиперемией под воздействием специфического
токсина и составляют основу патологического процесса. Имеет место и ал-
лергический компонент, что клинически проявляется папулезной сыпью.
Клиника
Инкубационный период колеблется от 5 до 15 дней (чаще он равен 8-
12 дням).
Болезнь обычно начинается остро. Иногда ей может предшествовать
продром в виде некоторой адинамии и ухудшения аппетита. Температура с
1-2-го дня болезни достигает 39-40 градусов и выше, оставаясь постоянно
на этом уровне до конца лихорадки. У некоторый больных наблюдается
ремиттирующий или атипичный тип лихорадки. В большинстве случаев
длительность лихорадочного периода в среднем составляет 10-13 дней с
колебаниями от 4 до 25 дней. Снижается температура чаще кризолитиче-
ски, реже - критически.
Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли,
болей в мышцах, суставах рук и ног, в течение первых 4-6 дней больные
остаются на ногах.
В разгар болезни все симптомы становятся более выраженными и
болезнь протекает наподобие спорадического сыпного тифа (Лобан К. М.,
1980).
У некоторых больных в первые дни болезни отмечается некоторая
влажность кожи, в последующем сменяющаяся сухостью.
Сыпь сначала в основном розеолезная, но через 2-3 дня большинство
ее элементов превращаются в папулы и она становится розеолезно-
папулезной. В тяжелых случаях возможны петехии.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены
умеренно. Пульс вначале урежен, в разгар болезни соответствует темпера-
туре тела, у части больных наблюдается склонность к гипотензии. Тоны
сердца чаще приглушены, у некоторых больных на верхушке выслушива-
ется систолический шум. Сосудистый коллапс не наблюдается. Поражение
органов дыхания у некоторых больных проявляется сухими хрипами. Та-
хипноэ отсутствует. Возможны бронхиты, мелкоочаговые бронхопневмо-
нии, чаще наблюдаемые при тяжелых формах болезни. Изменения органов
пищеварения проявляются в основном снижением аппетита, запорами,
умеренным метеоризмом, иногда болями в животе. Язык в тяжелых случа-
ях суховат, обложен серогрязным налетом.
Скороприходящие поражения почек проявляются иногда незначи-
тельной лихорадочной альбуминурией. Симптомы поражения центральной
нервной системы при этом заболевании также менее выражены, чем при
эпидемическом сыпном тифе. Почти у всех больных отмечается диффуз-
ная головная боль, которая нередко может быть сильной и прекращаться за
305
несколько дней до нормализации температуры. Только в единичных слу-
чаях у больных наблюдаются бессоница и возбуждение. В тяжелых случа-
ях могут быть кратковременный бред и помрачение сознания, менингеаль-
ный синдром, поражения слухового нерва.
Эндемический блошиный тиф может протекать в легкой, средней и
тяжелой формах.
Осложнений при крысином сыпном тифе обычно не бывает. Иногда
возможно развитие тромбофлебита, синусита, отита, пневмонии.
Диагностика
При диагностике высоко специфичной и чувствительной является
РСК, проводимая как с гомологичными, так и гетерологичными антигена-
ми. При крысиноме с боими антигенами (и риккетсий Музера и Провачека)
реакция выпадает положительной, но титры специфических реакций с
риккетсиями Музера превышают в 2 -3 раза таковые с риккетсиями Прова-
чека.
Лечение
Лечение при эндемическом сыпном тифе осуществляется по тем же
принципам, что и при сыпном тифе (табл. 44).
Профилактика
В период второй мировой войны с целью предупреждения эпидемии
эпидемического и крысиного сыпного тифа в англо-американских войсках,
находящихся с Северной Африке, с успехом была применена комбиниро-
ванная вакцина из риккетсий Провачека и Музера.
1.5.2.4. Волынская, или пятидневная, траншейная,
окопная лихорадка
Определение
Волынская лихорадка - это доброкаческтвенный риккетсиоз, вызы-
ваемый Rickettsia quintana, клинически характеризуется разнообразными
проявлениями, но, главным образом, возратной лихорадкой и болями в по-
яснице и большеберцовых костях. Заболевание распространяется вшами и
при скученности людей во время войн (в окопах, траншеях) может принять
эпидемический характер.
Этиология
Риккетсии волынской лихорадки (R. quintana) морфологически сход-
ны с риккетсиями Провачека, однако они отличаются от последних боль-
шими размерами (0,3-0,8 мкм), лучшим воприятием окраски и внеклеточ-
ной локализацией их при выращивании в желудочно-кишечном тракте
вшей.
Эпидемиология
Источником инфекции при волынской лихорадке являются больные
или переболевшие этим риккетсиозом люди. Кровь их заразительна в пе-