ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25531
Скачиваний: 26
336
ется характерная эритема кожи (рис. 18), развивается региональная лим-
фоаденопатия. Повышается температура до 37,5-38
о
С, иногда она сопро-
вождается ознобом. Лихорадочный период может продолжаться от 2 до 7
дней, после которого на протяжении нескольких дней может сохраняться
субфебрилитет.
Дальнейший ход развития клинической симптоматики напрямую за-
висит от стадий развития инфекционного процесса и его длительности
(табл. 69).
I стадия - ранняя локализованная инфекция, развивается в сроки от 3
до 35 дней.
II стадия - ранняя диссеминированная инфекция, развивается в сроки
от 5 до 21 недели (5 - 6 мес).
III стадия - поздняя диссеминированная инфекция или хроническая
инфекция, развивается в сроки от 5 мес до нескольких лет.
В период I стадии развития заболевания у 50% пациентов на коже
появляется небольшое эритематозное пятно. Оно быстро увеличивается,
приобретая цианотичный оттенок с ярко-красным валиком по периферии.
Таблица 69
Проявления болезни Лайма на разных стадиях
Системы,
органы
Ранняя инфекция
Поздняя инфекция
Локализо-
ванная (1-я
стадия)
Диссеминированная
(2-я
стадия)
Хроническая
(3-я стадия)
Кожа
Мигрирую-
щая эритема
Вторичные эритемы, ла-
донная сыпь (капилляриты),
диффузная эритема, урти-
карии, лимфоцитома
Хронический атрофический
дерматит, очаговые склеро-
дермоподобные поражения
Опорно-
двигательный
аппарат
-
Мигрирующие
артралгии,
тендиниты, бурситы, миал-
гии, оссалгии.
Короткие
атаки обратимого артрита.
Миозит, остеомиелит. Пан-
никулит.
Интермиттирующий олиго-
артрит. Хронический арт-
рит. Периферические энте-
сопатии.
Периостит
или
подвывихи на фоне акро-
дерматита. Миозит
Нервная систе-
ма
-
Менингит,
черепно-
мозговые невриты, неврит
лицевого нерва, двигатель-
ные или чувствительные
радикулоневриты,
множе-
ственные мононевриты, не-
ярко выраженный энцефа-
лит, миелит, хорея, цереб-
ральная атаксия, эпилепсия.
Хронический энцефаломие-
лит, спастический парез,
атаксия, стертые расстрой-
ства памяти, хроническая
аксональная радикулопатия,
деменция
Лимфатическая
система
Региональ-
ная
лим-
Региональная и генерализо-
ванная
лимфоаденопатия,
-
337
фоаденопа-
тия
спленомегалия
Сердце
-
Атриовентрикулярные бло-
кады, миоперикардит, пан-
кардит
-
Глаза
-
Конъюнктивит, ирит, хо-
риоидит, геморрагии в сет-
чатке, панофтальмит.
Кератит
Печень
-
“Мягкий” или рецидиви-
рующий гепатит
-
Респираторная
система
-
Фарингит (неэксудативный,
непродуктивный кашель)
-
Урогениталь-
ный тракт
-
Микрогематурия или про-
теинурия. Орхит.
-
Общие симпто-
мы
Минималь-
ные
Выраженная утомляемость
и слабость
Утомляемость
Диаметр кольцевидной мигрирующей эритемы (КМЭ) может коле-
баться от 5 до 60 см. Около 50% больных отмечают зуд и жжение в зоне
поражения. При отсутствии лечения КМЭ сохраняется на протяжении 4-10
недель.
Помимо типичной КМЭ могут быть высыпания в виде гомогенного
пятна неправильной формы, но, как правило, они имеют связь с местом
присасывания клеща и региональным лимфаденитом. Эритема обычно ис-
чезает бесследно. Иногда отмечаются легкое шелушение и гиперпигмента-
ция
.
В период II стадии болезни в результате гематогенного разноса воз-
будителя могут появляться вторичные КМЭ, не связанные с местом приса-
сывания клеща. Они меньше по диаметру (4 - 6 см). В ряде случаев вместо
типичных вторичных КМЭ кожные проявления этого периода могут ха-
рактеризоваться появлением ладонной сыпи (капилляриты), диффузной
эритемы, узловой эритемы или в виде лимфоцитомы кожи.
Доброкачест-
венная лимфоцитома кожи (ДЛК) характеризуется широким диапазоном
кожных изменений - от единичного инфильтрата или узелка до диссеми-
нированных бляшек. Наиболее тпичным является поражение мочки уха
или соска ареолы молочной железы. Они выглядят отечными, ярко мали-
нового цвета, слегка болезненны при пальпации. Длительность ДЛК при
отсутствии лечения - от нескольких недель до нескольких лет.
При периходе болезни в III стадию развивается хронический атро-
фический акродерматит (ХАД). Болезнь начинается постепенно с появле-
ния цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечно-
стей, реже на лице и туловище. Процесс почти всегда симметричный, но
может быть и односторонним. Пятна имеют тенденцию к периферическо-
му росту и слиянию. Со временем кожа на месте пятен атрофируется и
приобретает вид папиросной бумаги, через нее просвечивают вены и су-
338
хожилия. Обычно на участках поражения кожи развивается гиперпигмен-
тация.
В период II и III стадии Лайм-боррелиоза могут наблюдаться раз-
личные поражения суставов (артралгии, артриты), поражение периартику-
лярных тканей (энтесопатии, лигаментиты, бурситы, дактилиты, ахилоде-
нии), миозиты, фибромиалгии. Артралгии (в основном, мигрирующие),
встречаются у 20-25% пациентов, сопровождаются миалгиями и тендова-
гинитом. Объективные признаки воспаления при этом не определяются,
хотя пациент может быть даже обездвижен в результате болевого синдро-
ма. Боли носят интермиттирующий характер, длятся в течение нескольких
дней и сопровождаются слабостью, головной болью, утомляемостью. Да-
лее развивается доброкачественный рецидивирующий артрит, одновре-
менно с ним возобновляется лихорадка, рецидивирует КМЭ, появляются
полиадения, абдоминальные боли и др. симптомы интоксикации. Этот ва-
риант поражения суставов протекает по реактивному типу и развивается в
сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения
КМЭ. У 10% больных Лайм-боррелиозом артрит приобретает хронический
характер. Хронические артриты сопровождаются образованием паннуса и
эрозий хряща; развиваются бурситы, лигаментиты. Далее в суставах разви-
вается остеопороз, происходит истончение и утрата хряща, образуются
кортикальные и краевые узуры, наблюдается оссификация периартикуляр-
ных тканей. У детей Лайм-артриты развиваются чаще чем у взрослых. Не-
редко именно они являются первыми признаками болезни и по клинике
схожи с ювенильным ревматоидным артритом, острым ревматизмом и ре-
активными артритами, поэтому обычно не диагностируются и трактуются
как проявление одного из данных заболеваний. В 3% случаев Лайм-артрит
у детей переходит в хроническую форму.
B.burgdorferi отличаются особым тропизмом к нервной системе, в
результате чего развиваются нейропатия (преимущественно аксональная),
менингополирадикулоневриты, церебральный васкулит, вызывающий яв-
ления дисциркуляторной энцефалопатии. Уже на I стадии заболевания мо-
гут наблюдаться признаки поражения нервной системы в виде умеренной
энцефалопатии (нарушение сна, головокружения, головные боли, вегета-
тивно-сосудистые нарушения, эмоционально-волевые расстройства, асте-
низация) и иногда - явления раздражения менингеальных оболочек (голов-
ная боль, тошнота, светобоязнь, непереносимость шума, ригидность заты-
лочных мышц). Подобно другим спирохетозам (например, при сифилисе)
эти проявления могут исчезать без всякого лечения, создавая ложное впе-
чатление благополучия.
На II стадии, спустя несколько недель или месяцев
возникает менингорадикулоневрит с волнообразным течением. Он прояв-
ляется усилением вышеописаных симптомов и поражением черепно-
мозговых нервов (преимущественно лицевого нерва) или спинномозговых
корешков различной степени выраженности. При этом клинически ради-
339
кулиты, явления миелорадикулоишемии практически неотличимы от тако-
вых при компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника. До-
вольно часто встречается так называемый синдром Garin-Bujadoux-
Bannwarth, или лимфоцитарный менингополирадикулоневрит, характери-
зующийся сильными болями в пояснице и (или) шее с сенсорными и мо-
торными нарушениями, с парезом (параличом) лицевого нерва, явлениями
демиелинизирующей энцефалопатии. Наряду с этим у некоторой части па-
циентов поражения нервной системы проявляются в виде умеренных явле-
ний менингизма и энцефалопатии и поэтому в ряде случаев больной за ме-
дицинской помощью не обращается, либо симптоматика нейроборрелиоза
проходит под другими диагнозами.
Неврологические осложнения могут
появлятся спустя несколько месяцев или лет после инфицирования и
включают в себя эпилептические припадки, психоорганические проявле-
ния энцефалопатии (изменения личности, деменция, мозжечковая атаксия,
пирамидные нарушения, парезы мышц конечностей, чувствительные рас-
стройства), демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склеро-
зом. Изменения психики могут доминировать над неврологическими син-
дромами.
В ранней локализованной стадии сердце не поражается. Значитель-
ные изменения со стороны сердца имеют место только во II стадии болез-
ни (нарушения проводимости сердца, которые приводят к возникновению
транзиторных атрио-вентрикулярных блокад 1 и 2 степени; нарушение
внутрижелудочковой проводимости; нарушения ритма, миоперикардит с
развитием недостаточности кровообращения; в меньшем проценте случаев
регистрируются эндокардит и дилатационная миокардиопатия).
В целом,
при своевременной диагностике и полноценной терапии прогноз миокар-
дита хороший. У подавляющего большинства больных (92%) наступает
полное излечение.
Диагностика
Выделение боррелий из цереброспинальной или синовиальной жид-
кости проводится на среде Kelly. Высокочувствительными методами яв-
ляются ИФМ и ПЦР. Ведущим методом лабораторной диагностики борре-
лиоза, учитывая трудность их выделения от человека, является непрямая
реакция иммунофлюоресценции, проведенная методом парных сывороток.
Диагностическим титром считается нарастание титров антител в 4 и более
раз по сравнению с первой сывороткой (IgM-антитела - не ниже 1:16, IgG-
антитела - не ниже 1:64).
Лечение
В настоящее время не существует универсального эффективного ан-
тибактериального средства для лечения болезни Лайма (табл. 70). Выбор
препарата и дозы у различных пациентов варьируют в зависимости от раз-
ных факторов: возраста, массы тела, функционального состояния желу-
340
дочно-кишечного тракта, концентрации антибиотика в крови и его перено-
симости, а также стадии и выраженности заболевания.
Таблица 70
Дозы антибактериальных средств
Антибактериальное
средство
Суточные дозы
Способ назначения и
интервалы
для взрослых
для детей
Доксициклин
200 мг (до 600 мг)
400 мг
-
внутрь во время еды,
через 12 ч;
в/в, через 24 ч
Амоксициллин
1 г (до 6 г)
50 мг/кг
внутрь во время еды,
через 8 ч
Азитромицин
500 - 1200 мг
-
внутрь натощак,
через 24 ч
Кларитромицин
250 - 500 мг
-
внутрь во время еды,
через 12 ч
Цефотаксим
2 г (до 12 г)
100 - 200
мг/кг
в/м и в/в,
через 8-12 ч
Цефтриаксон
2 г (до 4 г)
75 мг/кг
(до 2 г)
в/м и в/в,
через 24 ч
Используются 4 вида антибактериальных средств: тетрациклины,
пенициллины, макролиды, цефалоспорины 3-го поколения.
Тетрациклины не назначаются беременным и детям вследствие вы-
сокой токсичности. Пенициллины: наиболее эффективны аминопеницил-
лины, в частности, амоксициллин. Используются макролиды (азитромицин
и кларитромицин).
Эффективны цефалоспорины 3-го поколения - цефотаксим и цеф-
триаксон. Цефтриаксон является препаратом выбора при развитии менин-
гита, энцефалита, артритов, выраженного кардита.
Длительность антибактериальной терапии зависит от стадии болез-
ни.
При укусе иксодового клеща в эндемичном регионе при высоком
риске заражения показано назначение пероральных антибактериальных
средств в течение 21 дня. В стадии ранней локализации назначается перо-
ральная терапия в течение 6 недель.
В стадии ранней диссеминации рекомендуется как пероральная, так
и парентеральная терапия до исчезновения активных проявлений болезни
(общая продолжительность лечения - от 4 недель до 4-6 месяцев).
В стадии поздней диссеминации проводится внутривенная терапия в
течение 6-10 и более недель, а затем - пероральная или внутримышечная
терапия до явного клинического улучшения.