ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25569
Скачиваний: 26
431
указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили
патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с
учета. Если в 3-х месячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серо-
логических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6-ти, а
затем 12-ти месяцев.
Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожден-
ного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же
принципу, что и взрослые, пол уч ив ш ие ле чен ие п о п ов од у р анне й
ф орм ы п ри об ре тен ного с иф ил иса, но не менее 1 года.
Определенное значение в проведении химиотерапии имеет сероре-
зистентность - сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного
лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная серорезистентность
устанавливается в тех случаях, когда в течение 6-12 месяцев после оконча-
ния специфической этиотропной терапии РСК с трепонемным и кардиоли-
пиновым антигенами и МРП с кардиолипиновым антигеном остаются без
динамики стойко положительными или титр реагинов снижается меньше,
чем в 4 раза. Таким пациентам назначается дополнительное лечение. До-
полнительное лечение антибиотиками больным серорезистентным сифи-
лисом проводится однократно в сроки от 6 месяцев до 18 месяцев после
основного лечения ранних форм сифилиса с учетом динамики КСР. Боль-
ные с серорезистентностью должны консультироваться иммунологом с це-
лью определения путей коррекции выявленных нарушений в системе им-
мунитета. Для дополнительного лечения не могут использоваться
препара-
ты бензатин-бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), бициллины, как
не обеспечивающие стабильно высокий уровень концентрации антибиоти-
ка к крови и тканях организма. Препаратами выбора являются: натриевая
соль бензилпенициллина, прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пе-
нициллина). Назначается бензилпенициллин внутривенно капельно в дозе 6
млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 14 суток. Можно
применять доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 30 су-
ток), цефтриаксон (суточная доза 1,0 г, вводится внутримышечно в одной
инъекции ежедневно или по 0,5 г 2 раза в день с интервалом 12 часов в те-
чение 14 дней). Лечение серорезистентного сифилиса у детей прово-
дится аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка
(детям до 8 лет нельзя применять доксициклин и тетрациклин). Антибиотико-
терапия обязательно дополняется иммунокорригирующей и неспецифиче-
ской терапией, включая физиотерапевтические процедуры: УФО крови,
транскутанная надсосудистая лазеротерапия, лазеротерапия крови внутри-
венно, КВЧ-терапия, микроволновая терапия (по общепринятым методикам).
1.7.2. Гонорея
Определение
432
Гонорея (возбудитель гонококк – Neisseria gonorrhoeae) – заболевание,
передаваемое, в основном, половым путем, характеризуется преимущест-
венно воспалительным поражением нижних отделов урогенитального
тракта, нередко развитием проктитов, фарингитов, блефаритов и возмож-
ностью возникновения гоносепсиса и менингита.
Этиология
Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательные диплококки, имеющие
форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу.
Гонококки обычно располагаются группами внутриклеточно в протоплаз-
ме лейкоцитов, но иногда можно обнаружить и внеклеточные гонококки.
Исследования последних лет указывают на изменения биологических
свойств гонококков (наличие капсул, фагосом, β-лактамазной активности,
снижение чувствительности к антибиотикам, появление спороподобных и
L-форм).
Эпидемиология
Гонорея – одна из наиболее распространенных инфекций, которая яв-
ляется частой причиной патологии беременности, бесплодия у женщин и
мужчин. Во всем мире гонорея представляет собой значительную медико-
социальную проблему. После периода снижения заболеваемости гонокок-
ковой инфекцией, наблюдавшегося в 90-х годах ХХ века в развитых стра-
нах, в начале ХХI века вновь отмечается рост распространенности этой бо-
лезни.
Клиника
Генитальные проявления гонококковой инфекции характеризуются
воспалением слизистой уретры у мужчин, шейки матки, уретры и желез
преддверия влагалища у женщин, вульвитов и вагинитов у девочек, у пас-
сивных гомосексуалистов прямой кишки. Нередко у мужчин гонококковая
инфекция распространяется на предстательную железу, семенные пузырь-
ки, придатки яичек, яичко, семявыносящие протоки, а у женщин – на мат-
ку, яичники, маточные трубы.
При орогенитальных контактах могут поражаться глотка, миндалины,
слизистая рта, десен. У новорожденных гонококки вызывают развитие
конъюктивита, кератита, которые при отсутствии адекватной терапии мо-
гут привести к полной потере зрения. Распространяется инфекция транс-
каналикулярно, реже - лимфогенно; при нарушении иммунных механизмов
защиты возбудитель может проникнуть в кровеносное русло и вызвать
диссеминацию гонококковой инфекции с поражением суставов, органа
зрения, плевры, эндокарда, мышц, костей и нервов.
Клинически различают свежую (острую, подострую, торпидную) и
хроническую гонорею - случаи с давностью заболевания более 2-х месяцев
(появление в уретре инфильтратов и их фиброзирование).
Гонорейная инфекция часто протекает в виде микст-инфекции и ассо-
циируется с хламидиями, уреа- и микоплазмами, которые вызывают по-
433
стгонококковые уретриты, цервициты и различные осложнения ввиду их
плохой диагностики в клинической стадии гонорейного процесса и нечув-
ствительности к препаратам пенициллиновой группы. Кроме того, гоно-
кокки могут фагоцитироваться трихомонадами и оказывать патологиче-
ское действие после противотрихомонадной терапии. Гонококки могут
служить резервуаром вируса простого герпеса. При ассоциации гонокок-
ков и уреаплазм усиливается патогенность возбудителей и их резистент-
ность к антибиотикотерапии. Фагоцитированные нейтрофилами гонококки
могут образовывать полимембранные фагосомы, недоступные действию
антибиотиков.
Диагностика
Верификация диагноза гонореи базируется на обнаружении Neisseria
gonorrhoea с помощью одного из методов:
микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального
канала, прямой кишки (окраска по Граму) – выявление типичных Грам-
отрицательных диплококков;
культуральное исследование для выделения чистой культуры ти-
пичных Грам-отрицательных, оксидазо-положительных диплококков;
у девочек и женщин старше 60 лет – только культуральные иссле-
дования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae;
исследование различного материала обследуемых методом ампли-
фикации гонококковых антигенов (ПЦР).
Кратность исследований: до лечения, затем через7-10 дней после
лечения.
Лечение
Гонококки характеризуются высокой антигенной вариабельностью и
быстрым изменением чувствительности к антимикробным препаратам. Во
всем мире наблюдается рост резистентности гонококков к антибиотикам,
начавшийся с середины 70-х годов ХХ века. Необходимо отметить, что в
последние годы установлено как увеличение резистентности к традицион-
ным препаратам – пенициллинам и тетрациклинам, так и появление штам-
мов гонококков, резистентных к новым антимикробным препаратам, таким
как фторхинолоны. В большинстве стран Западной Европы наблюдается
высокий уровень резистентности Neisseria gonorrhoeae к пенициллинам и
тетрациклинам. В Юго-Восточной Азии устойчивость гонококка к пени-
циллину превышает 50%, в России уровень устойчивости к пенициллинам
составляет 78%, к тетрациклинам – 96%. Во многих странах мира нередко
выделяются полирезистентные штаммы гонококков, при этом у Neisseria
gonorrhoeae имеют место одновременно хромосомные и плазмидные меха-
низмы устойчивости к антимикробным препаратам. В настоящее время яв-
ляется общепринятым, что антибиотик не должен использоваться для ле-
чения больных гонореей, если к нему устойчивы более 5% штаммов гоно-
кокков. В связи с этим данные о чувствительности Neisseria gonorrhoeae
434
являются определяющим фактором при выборе антимикробного препара-
та. Приведенные сведения указывают на реальную возможность транспор-
та бета-лактамазопродуцирующих штаммов гонококков в разные страны в
связи с интенсификацией передвижения населения, а также на необходи-
мость проведения рутинных исследований по определению чувствитель-
ности гонококков к антибиотикам и их эффективности у больных гоноре-
ей.
Для лечения микст-инфекции (гонорейно-хламидийной) применяется
ряд препаратов: макролиды (азитромицин, мидекамицин, джосамицин);
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлокса-
цин и др.); линкасамиды (клиндамицин). Лечение гонококковой моноин-
фекции проводят с помощью цефалоспоринов II и III поколений (цефтази-
дим, цефтриаксон, цефуроксим, цефиксим др.), спектиномицина (амино-
циклотол), фторхинолонов (табл. 69).
Учащение перверзивных половых контактов нередко приводит к по-
явлению экстрагенитальных очагов гонококковой инфекции (поражение
глаз, полости рта и глотки, прямой кишки). Стоматиты, гингивиты, ларин-
гиты, фарингиты регистрируются у 7,4% гетеросексуальных мужчин, чаще
у женщин и наиболее часто у гомосексуалистов (25%). Эти поражения не-
редко носят асимптомный характер, могут осложняться поражением суста-
вов.
При этом увеличилась частота гонококковых проктитов среди жен-
щин и мужчин, протекающих с незначительными клиническими проявле-
ниями.
Гонорейное поражение глаз может развиваться у лиц разных возрас-
тных групп путем механического переноса выделений из гениталий, у но-
ворожденных внутриутробно, во время родов и при уходе за ребенком. Яв-
ления гнойного конъюнктивита могут закончиться изъязвлением рогови-
цы, ее деструкцией и офтальмией.
Наиболее тяжело и с разнообразными клиническими проявлениями
протекает диссеминированная гонококковая инфекция, которая может
проявляться развитием гоносепсиса, поражением глаз, кожи, мышц, плев-
ры и легких, эндокарда, суставов, мозговых оболочек (менингит), периге-
патитом, перитонитом. В данных случаях прибегают к внутримышечному
или внутривенному введению цефтриаксона, цефиксима, спектиномицина
и других высокоэффективных антибиотиков в повышенных дозах до лик-
видации основных клинических проявлений гонококковой инфекции (табл.
91).
Стационарное лечение при гонорее показано, главным образом, при
наличии инфекции у детей, беременных, осложненном течении гонокок-
ковой инфекции (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, про-
статит, эпидидимит, конъюнктивит, поражения сердечно-сосудистой,
нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.). В таких случа-
435
ях продолжительность стационарного лечения определяется степенью
тяжести клинических проявлений и может составлять 2 - 4 недели.
Таблица 91
Этиотропное лечение гонококковой инфекции
(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)
Диагноз
Рекомендуемые
препараты
Дозы, способ примене-
ния
Альтернативные
препараты и другие
мероприятия
Инфекция уретры, шейки
матки, прямой кишки
Цефтриаксон
или
Ципрофлоксацин
или
Офлоксацин
или
Цефиксим
или
Спектиномицин
250 мг в/м однократно
500 мг внутрь однократно
400 мг внутрь однократно
400 мг внутрь однократно
2 г в/м однократно
Амоксициллин 2-3 г
внутрь + пробеницид
1г внутрь однократно
Сультамициллин
2.25 г + пробеницид
1 г внутрь однократ-
но
или
Амоксициллин 3 г +
клавулановая кисло-
та 250 мг + пробени-
цид 1 г внутрь одно-
кратно
Беременные/кормящие
Цефтриаксон
или
Спектиномицин
или
Амоксициллин
250 мг в/м однократно
2 г в/м однократно
2-3 г внутрь + пробеницид
1г внутрь однократно
Инфекция глотки
Цефтриаксон
или
Ципрофлоксацин
или
Офлоксацин
250 мг в/м однократно
500 мг внутрь однократно
400 мг внутрь однократно
При
аллергии
к
β-
лактамам
Ципрофлоксацин
или
Спектиномицин
500 мг внутрь однократно
2 г в/м однократно
Диссеминированная гоно-
кокковая инфекция
Цефтриаксон
или
Цефотаксим
или
Ципрофлоксацин
или
Спектиномицин
1 г в/в или в/м каждые 24
часа в течение 7 дней
1 г в/в каждые 8 часов в
течение 7 дней
500 мг в/в каждые 12 ча-
сов в течение 7 дней
2 г в/м каждые 12 часов в
течение 7 дней
Терапия может быть
завершена через 24-
48 часов после ис-
чезновения симпто-
мов путем назначе-
ния:
Ципрофлоксацин
внутрь 500 мг в тече-
ние 2 дней
или
Офлоксацин внутрь
400 мг в течение 2
дней
или
Цефиксим
внутрь
400 мг в течение 2
дней