ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25565
Скачиваний: 26
421
У ВИЧ-инфицированных сифилис протекает быстротечно; иногда с
общетоксической реакцией, появлением пустулезных и узловато-язвенных
элементов. Развитие третичного периода сифилиса может наступить через
несколько месяцев после заражения, т. е. первичный и вторичный периоды
заболевания с активными проявлениями резко сокращаются по их дли-
тельности.
Источником заражения является больной человек, а наибольшая сте-
пень контагиозности выявляется в первые 2 года болезни при наличии
достаточного для заражения количества вирулентных бледных трепонем и
повреждений кожи или слизистых у партнеров. Бледные трепонемы могут
проникать даже через микроповреждения эпидермиса и, вероятно, непо-
врежденные слизистые оболочки.
Различают пять основных путей заражения сифилисом:
половой;
бытовой;
гемотрансфузионный;
профессиональный;
трансплацентарный.
Заражение может произойти также в момент родов при прохождении
плода через инфицированные родовые пути матери. Молоко кормящих
женщин, слюна, сперма заразны даже при отсутствии каких-либо проявле-
ний сифилиса в области молочных желез, полости рта и гениталий. У
больных активным сифилисом наибольшую опасность для заражения
представляют имеющиеся эрозивно-язвенные неспецифические поражения
на слизистых оболочках и коже (баланопостит, герпес, эрозия шейки мат-
ки, дерматозы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных по-
кровов и слизистых).
Клиника
Классификация сифилиса включает в себя клинические варианты
проявления инфекции и время от момента заражения
.
Характеристика различных периодов и форм сифилиса представлена
в
таблице 86.
Таблица 86
Характеристика периодов и форм сифилиса
Периоды (или формы)
Краткая характеристика форм сифилиса
1
2
Инкубационный период
Время от инфицирования до появления твердого шанкра (язвы) или
эрозии (первичной сифиломы), в среднем 3-4 недели (от 8-15 до
190 дней)
Первичный сифилис половых орга-
нов и др. локализаций (7-8 недель):
Первичный серонегативный сифи-
лис с клиническими проявлениями
Наличие эрозий или язв в области гениталий (или другой локали-
зации) с хрящевидным инфильтратом в основании, регионарный
422
(3-4 недели)
лимфаденит невоспалительного характера, безболезненный, в от-
деляемом эрозии (язвы) обнаруживается бледная трепонема. RW
отрицательна, положительные РИФ и реакция Колмера не учиты-
ваются. RW исследуется каждые 5 дней в течение курса лечения;
при ее слабоположительном результате, устанавливается диагноз
первичного серопозитивного сифилиса
Первичный серопозитивный сифи-
лис с клиническими проявлениями
(3-4 недели)
Твердый шанкр (эрозия), регионарный лимфаденит; обнаружение
бледной трепонемы в язве (эрозии), пунктате регионарных лимфо-
узлов, положительная RW
Возможны атипичные шанкры: в виде индуративного отека, шан-
кра-панариция, шанкра-амигдалита.
К разновидностям относят: ожоговый (комбустиформный) твердый
шанкр, баланит Фольманна, герпетиформный твердый шанкр
Осложнения твердого шанкра: вульвит или вульвовагинит; балано-
постит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация
Первичный скрытый сифилис
Отсутствие клинических проявлений у лиц, начавших лечение в
первичном периоде. RW положительна
Вторичный сифилис кожи и слизи-
стых оболочек (длительность до 3-5
лет):
Вторичный свежий сифилис (возни-
кает сразу после первичного периода
сифилиса)
Многочисленные высыпания пятен (розеола), папул, широких кон-
дилом, ладонно-подошвенных папул, пустулоподобных элементов
(угри, импетиго, эктимы, редко рупии, везикулы), выпадение во-
лос, ларингит, ангина, эрозивные папулы слизистой рта, полиаде-
нит, редко лейкодерма. Обнаруживаются остатки твердого шанкра.
RW, РИТ, РИФ положительны, в мокнущих сифилидах обнаружи-
вается бледная трепонема
Вторичный рецидивный сифилис
Немногочисленные полиморфные высыпания (см. Вторичный све-
жий сифилис), возможны полиартрические синовиты, тендосино-
виты, артралгии и признаки поражения нервной системы. RW,
РИТ, РИФ положительны, в мокнущих сифилидах обнаруживается
бледная трепонема
Вторичный скрытый сифилис
Без клинических проявлений, по срокам соответствует вторичному
периоду, или у лиц, недостаточно лечившихся в первичном перио-
де. RW положительна у 50% больных, РИТ, РИФ положительны
Третичный период (развивается че-
рез 5-15 лет и более):
Третичный активный сифилис
Бугорки, гуммы, язвы, деформирующие и мозаичные рубцы в коже
и подкожной клетчатке. Гуммы, язвы мягкого и твердого неба, сли-
зистой носа, задней стенки глотки, языка, гортани. Периоститы,
синовиты, остеомиелиты, гуммы костей, внутренних органов,
нервной системы. RW положительна у 2/3—3/4 больных, РИТ,
РИФ положительны
Скрытый третичный сифилис
У лиц, перенесших активные проявления третичного периода. RW
положительна у 1/2 больных, РИТ, РИФ положительны
Сифилис скрытый ранний
Без клинических проявлений с давностью до 2 лет. Титры RW 1:20
и выше, РИФ положительна, РИТ положительна у 1/3 больных.
Реакция обострения у 30% больных
Сифилис поздний скрытый
Отсутствие клинических проявлений при давности заражения бо-
лее 2 лет. Титры RW 1:5—1:50 у 90% больных; РИТ, РИФ положи-
тельны у всех больных. Реакция обострения не наблюдается
Сифилис скрытый неуточненный
Положительные серологические реакции у лиц с неустановленным
сроком заражения
Серорецидивный сифилис
Возрастание титра реагинов в РСК у больных ранними формами
423
сифилиса на этапах установленного наблюдения, которые получи-
ли полноценное лечение. Данные обследования партнеров отрица-
тельны. Проводится осмотр специалистов (терапевт, невропатолог,
окулист, оториноларинголог, рентгенолог)
Серорезистентный сифилис
Устанавливается через год после окончания лечения в случаях,
если РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами остается
стойко положительной или титр реагинов снижается менее чем в 4
раза. Проводится дополнительное противосифилитическое лечение
водорастворимым пенициллином
Скрытый серофиксированный сифи-
лис (“серологический рубец”)
После проведенного дополнительного и восстановительного лече-
ния по поводу серорезистентного сифилиса серологические реак-
ции остаются положительными. При обследовании у специалистов
патологии не выявляется
Врожденный сифилис:
Ранний врожденный сифилис (сифи-
лис плода и у детей младше 2
х
лет)
Невынашивание плода, задержка внутриутробного развития, гид-
роцефалия, конъюгационная желтуха. Поражение костей (остео-
хондриты, периоститы) выявляется рентгенологически у большин-
ства детей; поражение внутренних органов (преимущественно пе-
чени и селезенки), слизистых оболочек (сифилитический ринит),
органа зрения (хориоретинит), гидроцефалия, сифилитическая пу-
зырчатка, папулезная инфильтрация Гохзингера. Серологические
реакции положительны. Может протекать без поражения кожи,
внутренних органов, с отрицательными серологическими реакция-
ми. Единственным симптомом может быть наличие рентгенологи-
чески подтвержденных остеохондритов II-III степени, наличие си-
филиса у матери в период беременности
Поздний врожденный сифилис
(у детей старше 2 лет)
Триада Гетчинсона (паренхиматозный кератит, лабиринтит, зубы
Гетчинсона); поражения кожи, внутренних органов, костей, на-
блюдаемые в третичном периоде. Обнаруживаются другие костные
дистрофии. КСР положительны в 75 - 80% случаев
Скрытый врожденный сифилис
Анамнез матери, отсутствие клинических проявлений, положи-
тельные серологические реакции, спинномозговая жидкость без
патологии
Нейросифилис:
Сифилис нервной системы ранний
(давность заболевания до 5 лет)
Скрытый менингит, острый генерализованный менингит, подост-
рый (базальный) менингит, гидроцефалия, ранний менинговаску-
лярный сифилис, менингомиелит, невриты. КСР, РИТ, РИФ поло-
жительны в сыворотке крови. В спинно-мозговой жидкости КСР
положительны в 50% случаев, РИФ положительна у всех больных,
выявляется повышенные цитоз и белок. Дополнительно проводят
компьютерную и магниторезонансную томографию, ЭЭГ. Возмож-
но асимптомное течение менингита, который устанавливается на
основании положительных серологических исследований крови и
СМЖ (КСР, РИФ, цитоз, белок), тщательного анамнеза
Сифилис нервной системы поздний
(давность заболевания более 5 лет)
Скрытый поздний менингит, поздний диффузный менинговаску-
лярный сифилис, васкулярный сифилис, гуммы мозга, прогрессив-
ный паралич, спинная сухотка. У 40-50% больных КСР крови мо-
гут быть отрицательными, резко положительны РИТ, РИФ, важна
диагностика проявлений висцерального сифилиса, оценка сероло-
гических реакций и исследование ликвора (КСР, РИФ)
Сифилис висцеральный:
- ранний
Миокардит, эндокардит, перикардит; бронхиты, бронхопневмонии,
интерстициальные пневмонии, плеврит; эрозивно-язвенный гаст-
рит, напоминающий опухоль; гепатоспленит, интерстициальный
гепатит; нефропатия, нефроз, нефрит. Положительные результаты
КСР, РИТ, РИФ
424
- поздний
Мезаортит и аневризма аорты (90-94% случаев); гуммозный гепа-
тит, гепатолиенальный синдром; гуммы желудка, гуммы почек,
амилоидоз почек, положительные результаты КСР, РИТ, РИФ
Диагностика
Специфическое лечение назначается больному сифилисом после ус-
тановления диагноза. Сифилис диагностируется на основании жалоб
больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных,
обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клиниче-
ских проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР;
МРП или ее аналогов – VDRL, RPR, РПГА, РИФ-абс, ИФА, в ряде случаев
– РИБТ, ПЦР). Исследование спинномозговой жидкости с диагностиче-
ской целью проводится пациентам с клиническими симптомами пораже-
ния нервной системы. Оно показано также при вторичном сифилисе с
проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних
формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологи-
ческом рецидиве), при формировании истинной серорезистентно-
сти. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рож-
денным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти
пациенты консультируются невропатологом, отоларингологом и офталь-
мологом.
Лечение, химиопрофилактика
Для стационарного лечения больных сифилисом применяют препараты
пенициллиновой группы, причем основным препаратом выбора является на-
триевая соль бензилпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную
концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится
из организма (табл. 87). Поэтому при введении натриевой соли пенициллина
в дозе 500 тыс. ЕД оптимальным является интервал между внутримы-
шечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1 млн ЕД - 6 часов (4
раза в сутки).
Препараты пенициллина "средней" дюрантности российская ново-
каиновая соль пенициллина и зарубежный
прокаин-пенициллин могут реко-
мендоваться как для стационарного, так и амбулаторного лечения боль-
ных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств прово-
дятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2
млн. ЕД обеспечивается поддержание трепонемоцидной концентрации пени-
циллина в организме на протяжении 12-24 часов.
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса
лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными
заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2
месяцев. Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом
прошло от 2 до 4-х месяцев, проводится двукратное клинико-
серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с мо-
425
мента контакта прошло более 4
х
месяцев, то проводится однократное
клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента,
которому перелита кровь больного сифилисом, проводится если с момента
трансфузии прошло не более 3-х месяцев. Если прошло от 3 до 6-ти меся-
цев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с
интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6-ти ме-
сяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.
При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомониаза
или других урогенитальных инфекций их лечение проводят парал-
лельно с лечением сифилиса.
Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом
или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром ан-
тител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном.
Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуют-
ся и серологические реакции на сифилис отрицательны.
Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных применяют пеницил-
лины (если к ним нет аллергии). Рекомендуется всем больным, независимо
от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же
тактики лечения, как при нейросифилисе. Через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес после
окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на
сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает,
проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в
СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифили-
сом, так и оппортунистическими инфекциями.
Профилактическое лечение проводят находящимся на учете бе-
ременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным
такими матерями
.
Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое
поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опор-
но-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая
картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.
Таблица 87
Этиотропная терапия сифилиса
(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)
Диагноз
Рекомендуемые
препараты
Дозы, способ применения
Альтернативные препа-
раты и другие мероприя-
тия