ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25573
Скачиваний: 26
441
Лечение
Основными препаратами для лечения донованоза являются антибио-
тики (табл. 93).
Таблица 93
Этиотропная терапия донованоза
(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)
Рекомендуемые
пре-
параты
Дозы, способ применения
Альтернативные препараты
и другие мероприятия
Ко-тримоксазол
или
Доксициклин
или
Эритромицин
или
Азитромицин
или
гентамицин
2 х 480 мг внутрь 2 раза в сутки в те-
чение 14 дней
100 мг внутрь 2 раза в день в течение
14 дней
500 мг внутрь 4 раза в день в течение
14-28 дней
1г внутрь 1 раз в неделю – 4 недели
или
500 мг 1 раз в день в течение 7 дней
1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов
Гентамицин применяют как
дополнительное средство для
пациентов, у которых не на-
блюдается
положительных
сдвигов в первые несколько
дней лечения
Антибиотики применяют также местно на донованозные язвы в виде
присыпок после их обработки дезинфицирующими растворами. Некото-
рым больным показано хирургическое вмешательство
устранение слоно-
вости, грубых рубцов, пересадка кожи и др., т.к. нередко заболевание за-
канчивается увечьем или уродством.
Профилактика
Профилактические мероприятия при донованозе не отличаются от
профилактики других венерических заболеваний. Специфическая профи-
лактика не разработана.
1.7.5. Микоплазмозы
Определение
Заболевания человека, вызываемые микоплазмами (уреаплазмами),
объединяют в группу микоплазмозов человека.
Этиология
Микоплазмы относят к семейству Mycoplasmataceae (порядок My-
coplasmatales класса Mollicutes). Это семейство разделяется: род My-
coplasma, включающий около 100 видов, и род Ureaplasma (urea - мочеви-
на, plasma - принимающий любую форму), в котором насчитывается пока
только 3 вида. Признаком уреаплазм является их способность гидролизо-
вать мочевину. М. hominis, М. genitalium и U. urealyticum относят к возбу-
дителям инфекций урогенитального тракта (патогенам), способным вызы-
вать явления уретрита, простатита, послеродового эндометрита, пиелонеф-
рита, патологии беременности и плода, артрита, сепсиса. Однако некото-
442
рые исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами уро-
генитального тракта, способными при определенных условиях вызывать
инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов, чаще в ас-
социации с другими патогенными или условно-патогенными микроорга-
низмами (В.П. Адаскевич, 1999).
В последние годы этиологическая роль М. hominis
в
развитии негоно-
кокковых уретритов дискутируется. Частота выделения М. hominis
при
данных заболеваниях варьирует от 13 до 37%. Негонококковый или не-
специфический уретрит - наиболее распространенное следствие уреа-
плазменной инфекции у мужчин. Инкубационный период длится 3-5 нед.
Заражение происходит половым путем. При обследовании половых парт-
неров у 87% из них заболевание протекало торпидно, а иногда бессим-
птомно.
Показано, что только у 10% лиц с хроническим абактериальным про-
статитом выделяют М. hominis. В то же время присутствие в секрете пред-
стательной железы уреаплазм в количестве 10
3-
10
4
КОЕ/мл указывает на их
этиологическую роль в развитии простатита.
Часто выявляют колонизацию ураплазмами прямой кишки мужчин-
гомосексуалистов. Высказывается предположение, что U. urealyticum
мо-
жет быть причиной проктита.
Имеются доказательства того, что М. genitalium
является одним из
возбудителей острого негонококкового уретрита, определенные доказа-
тельства ее причастности к развитию хронического или рецидивирующего
течения заболевания.
Эпидемиология
Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди
населения. Часто обнаруживается у лиц с повышенной половой активно-
стью, при ряде венерических заболеваний, во время беременности. Данные
о частоте распространения М.genitalium и U.urealyticum разноречивы. По-
казатели инфицированности варьируют от 10 до 50%. Частота выявления
U.urealyticum у мужчин и женщин составляет примерно 25% и 80%, соот-
ветственно.
Заражение урогенитальной микоплазменной инфекцией происходит
преимущественно половым путем. Возможен и непрямой путь заражения
женщин, особенно девочек. Инфицирование микоплазмами верхних отде-
лов генитального тракта может осуществляться через сперматозоиды - пе-
реносчики микоплазм. Внутриутробное инфицирование плода и заражение
новорожденных происходит при прохождении через инфицированные ми-
коплазмами родовые пути матери.
Патогенез
После попадания в дыхательные пути возбудителя происходит его
взаимодействие с гликопротеиновыми рецепторами базальной мембраны
реснитчатого эпителия, где и происходит его паразитирование. В процессе
443
жизнедеятельности М.pneumoniae выделяет супероксиданты, что приводит
к нарушению мукоцилиарного клиренса, гибели эпителия. Исходом этого
является развитие воспалительного процесса вначале в бронхах, а затем в
альвеолах. Благодаря явлению антигенной мимикрии возможно развитие
аутоиммунных реакций, что клинически будет проявляться возникновени-
ем экзантемы, гемолитической анемии, тромбоза сосудов, миокардита,
артрита, менингоэнцефалита.
При урогенитальном микоплазмозе, как правило, возникает местная
воспалительная реакция мочеполовых путей без аутоиммунных осложне-
ний.
Клиника
Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогно-
моничных симптомов. Имеют место клинические симптомы негонококко-
вого уретрита, простатита, орхоэпидидимита, послеродового эндометри-
та, спонтанного аборта, преждевременных родов, постабортной и после-
родовой лихорадки, артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорож-
денных, при которых выделялись М.hominis, M.genitalium
или
U.urealyticum в монокультурах.
Диагностика
Для постановки диагноза микоплазмоза, вызванного M.pneumoniae
используется РСК, ИФА, реакция агрегатгемагглютинации (РАГА). Диаг-
ностическим титром в РСК считается нарастание титра антител к мико-
плазмам в 4 раза и более в парных сыворотках. Возможна постановка ПЦР.
Для лабораторной идентификации U.urealyticum проводят соскоб со
слизистой уретры с последующим культивированием и ПЦР.
Лечение
Рекомендации по лечению микоплазмозов представляют определен-
ные трудности, т.к. еще не полностью изучены характеристики заболева-
ния. Как и в вопросе о патогенности уреаплазм существующие медицин-
ские школы придерживаются различных взглядов в отношении тактики
лечения. С точки зрения одних, терапии подлежат все пациенты, у кото-
рых выделены микоплазмы из половых органов (независимо от наличия
признаков воспаления), а также их половые партнеры. С точки зрения дру-
гих, лечение следует назначать при наличии клинических проявлений за-
болевания, если не выявлены иные возбудители инфекции. Мы придержи-
ваемся второй точки зрения.
Подбор лекарственных средств для лечения микоплазмозов опреде-
ляется особенностями биологии возбудителей. Они устойчивы ко всем
препаратам, действие которых связано с биосинтезом белков клеточной
стенки. Большинство из них чувствительны к антибиотикам тетрациклино-
вого ряда, многим макролидам, линкозамидам (табл. 94), противогрибко-
вым и противопротозойным препаратам. Однако некоторые препараты об-
ладают различной активностью по отношению к разным видам микоплазм,
444
поэтому необходима информация об антибиотикоустойчивости их штам-
мов. Особенно это касается генитальных видов микоплазм. Большинство
микоплазменных инфекций могут быть излечены соответствующими ан-
тибиотиками. Трудности могут возникать при лечении больных с иммуно-
дефицитом.
Таблица 94
Препараты для химиотерапии микоплазмозов
М.hominis, М.genitalium и U.urealyticum были описаны как микроор-
ганизмы, при выделении которых следует искать заболевание. В то же
время четкие доказательства этиологической роли уреаплазм при их ассо-
циации с другими микроорганизмами во многих случаях отсутствуют. Ос-
тается неясным может ли присутствие в клинических пробах возбудителя
уреаплазменной инфекции означать наличие патологического процесса. В
таком случае может ли быть правомерен диагноз
«микоплазмоз, уроге-
нитальный уреаплазмоз». Для оценки роли уреаплазменной инфекции в
патологии урогенитального тракта человека требуется проведение допол-
нительных исследований. Генотипирование и характеристика вирулент-
ных свойств М. hominis, М. genitalium и U. Urealyticum позволят решить
эти вопросы.
Профилактика
Профилактические мероприятия при данной группе инфекций прак-
тически отсутствуют. Однако, вероятно они должны быть такими же, как и
при других инфекциях передаваемых половым путем. Большое значение
должно уделяться обследованию беременных женщин на разных стадиях
беременности, их половых партнеров, своевременному лечению.
1.7.6. Бактериальный вагиноз
Определение
Бактериальный вагиноз (БВ) - самостоятельное заболевание, клини-
чески характеризующееся появлением неприятно пахнущих выделений из
влагалища при отсутствии в них патогенных микроорганизмов
Рекомендуемая терапия
Альтернативная терапия
Доксициклин:
1-й прием 0,2 г, затем по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7-10
дней
Азитромицин:
1-й день 0,5 г, затем 0,25 г 1 раз в день (на курс 1,5 г)
Эритромицин:
0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней
Кларитромицин:
0,25 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Рокситромицин:
0,15 г 2 раза в сутки в течение
7-10 дней
Ломефлоксацин:
0,6 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Пефлоксацин:
0,6 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Офлоксацин:
0,4 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
445
(Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков
воспаления слизистой оболочки (определение по предложению научной
группы King Holmes, международная конференция по проблеме
"Vaginella", Стокгольм 1984 г.)
Этиология
С микроэкологических позиций БВ рассматривается как инфекцион-
ный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высоким
уровнем облигатно-анаэробных бактерий и резким снижением содержания
лактобацилл или их отсутствием в отделяемом из влагалища. При БВ об-
щее количество бактерий увеличивается на 3 - 4 порядка, достигая 10 - 11
lg/мл вагинального отделяемого. При этом резко снижено количество лак-
тобацилл (менее 30% от общего количества) или они отсутствуют, а доми-
нируют условнопатогенные микроорганизмы, в первую очередь облигат-
но-анаэробные виды. К так называемым БВ - ассоциированным микроор-
ганизмам
относят
облигатно-аэробные
бактерии
рода
Prevotella
(Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а
также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis.
У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество
микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6 - 8,5 lg КОЕ/мл
(или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, число которых может дос-
тигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды явля-
ются Lactobacillus spp. (95 - 98%) - большая группа бактерий, в основном
микроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатно-
анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового соста-
ва лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 ви-
дов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у
всех женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: L.
acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.
Эстроген - зависимая способность лактобацилл к адгезии на эпите-
лиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиоти-
коподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гли-
когена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0 -
4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельно-
сти лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий.
При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концен-
трация короткоцепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислоро-
да, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает
рост сопутствующих лактобациллам многочисленных видов условнопато-
генных микроорганизмов, количество которых обычно на 2 - 5 порядков
ниже, чем доминирующая группа лактобацилл.
Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других уда-
ется выделить коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), в первую
очередь
Staphylococcus epidermidis
. Кроме того,
Corynebacterium spp.,