ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25576
Скачиваний: 26
451
ремиссия (клинико-лабораторная)
По сохранности функции по-
чек
без нарушения функции почек;
с нарушением функции почек;
хроническая почечная недостаточность
Важность выделения осложненных и неосложненных пиелонефритов
и циститов определяется различием их этиологии и подходов к лечению.
Клиника
Заболевание как правило начинается остро с повышения температу-
ры тела до фебрильных цифр и появления интоксикационного синдрома.
При этом возникают боли в поясничной области, учащается и становится
болезненным мочеиспускание. Объективно может определяться пастоз-
ность лица, болезненность при поколачивании по поясничной области и
при пальпации мочеточниковых точек.
Диагностика
пиелонефритов, циститов основывается на клиниче-
ских данных, данных лабораторных методов исследования (в общем ана-
лизе мочи – выраженная лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеине-
мия, могут быть единичные эритроциты, в анализе мочи по Нечипоренко
повышено количество лейкоцитов, в общем анализе крови явления лейко-
цитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
Лечение
Проведенные в России исследования показали, что распространен-
ность уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к ампициллину и ко-
тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3 и 18,4% соответ-
ственно (Страчунский Л.С. и соавт., 2000). Фторхинолоны (ципрофлокса-
цин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отно-
шении штаммов E.coli, выделенных при циститах и пиелонефритах. Рези-
стентность к ним составляет 2,6%. Выбор антибиотиков при лечении боль-
ных циститами и пиелонефритами в подавляющем большинстве случаев
проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудите-
лях и тяжести состояния пациента (табл. 98).
Таблица 98
Химиотерапия при остром неосложненном цистите у женщин
(Страчунский Л.С. и соавт., 2000)
Клинические
Варианты
Рекомендуемая эмпирическая терапия
Нет особенностей у пациента
Перорально в течение 3 дней: фторхинолон (норфлокса-
цин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.),
амоксициллин/клавуланат, фосфомицин трометамол
3
Диабет
Cохранение симптомов >7 дней
Рецидив
Возраст>65 лет
Перорально в течение 7 дней: фторхинолон (норфлокса-
цин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амок-
сициллин/клавуланат, фосфомицин трометамол
452
Беременность
Перорально в течение 7 дней: пероральный цефалоспорин,
амоксициллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол
Легкое или среднетяжелое течение без
выраженных симптомов интоксикации,
амбулаторные пациенты
Перорально в течение 10–14 дней: фторхинолон (норфлок-
сацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин)
Тяжелое течение, необходимость госпита-
лизации
Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин
II–IV, парентеральный фторхинолон или ампициллин ±
гентамицин, затем перорально в течение 14 дней фторхи-
нолон
Тяжелое течение, беременность – реко-
мендуется госпитализация
Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин
II–III, ампициллин + гентамицин, азтреонам, затем перо-
рально в течение 14 дней – амоксициллин, цефалоспорин
или ко-тримоксазол
Пациентам с часто рецидивирующими циститами и пиелонефритами
(более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение го-
да) целесообразно проводить профилактическую терапию. С этой целью
используют продолжительный профилактический прием низких доз фтор-
хинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола или у подростков, бере-
менных и кормящих орального цефалоспорина (например цефалексина). У
пациентов с рецидивами заболеваний, связанными с половыми актами, ре-
комендуется однократный прием препарата после полового акта. При та-
ком режиме профилактики снижаются доза препарата и число нежелатель-
ных реакций, риск селекции резистентных штаммов.
При редких рецидивах циститов и пиелонефритов и отсутствии воз-
можности обратиться за врачебной помощью пациентам можно рекомен-
довать самостоятельный прием антибактериального препарата при появле-
нии симптомов заболевания. Однако, при этом для подтверждения элими-
нации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи че-
рез 1-2 недели после приема препарата.
У женщин в постменопаузальный период антибиотики играют
меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное при-
менение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в
течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение не-
скольких месяцев значительно снижает частоту обострений пиелонефри-
тов и циститов, в связи с чем может быть рекомендовано до начала профи-
лактического применения антибактерильных препаратов.
Профилактика
Основой профилактики является предупреждение развития инфек-
ций нижних отделов мочевыделительной системы, избежание переохлаж-
дений, общеукрепляющие препараты. Специфическая профилактика не
разработана.
453
Глава 2
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
Паразитизм -
образ жизни, при котором организм, принадлежащий к
одному виду (паразит), живет внутри или на теле представителя другого
вида (хозяина), используя его в качестве источника пищи. Явлению пара-
зитизма присущи следующие общие черты: 1) та или иная степень опасно-
сти для хозяина; 2) более или менее постоянная связь между хозяином и
паразитом; 3) полная зависимость паразита от пищи, получаемой от хозяи-
на в виде либо переваренных продуктов, либо тканей его организма.
Этими чертами характеризуется также инвазия вирусов, бактерий,
риккетсий и других возбудителей инфекции. Однако принято ограничивать
применение термина «паразитизм» и не называть паразитами инфекцион-
ные агенты.
Диагностические методы, применяемые в паразитологии, не претер-
пели существенных изменений в последние годы. Внедрение современных
лабораторных методов диагностики (ПЦР, ИФА) ограничено из-за слож-
ности биологического цикла и строения паразитов.
Используемые для лечения больных паразитарными заболеваниями
препараты имеют широкий спектр активности и эффективны против раз-
личных паразитов, далеких друг от друга в зоологической классификации.
Противопаразитарные препараты являются одними из первых специфиче-
ских средств, которые начали применять в медицине. Часть этих препара-
тов назначали в античные времена. Однако, значительный прогресс, дос-
тигнутый в области химиотерапии паразитарных заболеваний за последнее
время, привел к тому, что в настоящее время используется только 6 препа-
ратов используется в настоящее время, применение которых было начато
до 1940 года. Это такие препараты, как сурамин, который стал известен в
1920 году, трипарсамид - в 1921 году, винносурьмянокислая соль - в 1924
году, тетрахлорэтилен - в 1925 году, мепахрин - в 1930 году, и дийодогид-
роксихинон - в 1936 году. Сегодня продолжается поиск новых лекарствен-
ных препаратов, так как целый ряд проблем лечения больных паразитар-
ными болезнями остается нерешенным.
2.1. Заболевания, вызванные простейшими
2.1.1. Амебиаз
Определение
Амебиаз
-
антропонозная протозойная болезнь с фекально-оральным
механизмом передачи возбудителя. В клинически выраженных случаях
454
протекает с преимущественным поражением толстой кишки, печени и дру-
гих органов, склонностью к затяжному и хроническому течению.
Этиология
Возбудитель амебиаза - Entamoeba histolytica. Из фекалий человека
можно выделить 7 видов амеб: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar,
Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii и
Blastocystis hominis, но только Е.histolytica может вызывать инвазивные
инфекции у человека. Отмечаемый ранее диссонанс между высокой часто-
той выделения Е.histolytica и, в то же время, относительно низкой частотой
клинических проявлений, отчасти, как оказалось, связан с наличием в по-
пуляции Е.histolytica двух видов амеб - потенциально патогенных штаммов
Е.histolytica и непатогенной Е.dispar, различить которые можно лишь пу-
тем анализа ДНК. В последние годы разработан чувствительный и специ-
фичный метод ПЦР, позволяющий относительно просто и быстро иденти-
фицировать в фекалиях одновременно Е.histolytica и E.dispar. Вместе с тем
вопрос о различии патогенности штаммов внутри вида Е.histolytica остает-
ся недостаточно ясным. Посредством изоэнзимного анализа выявлено 9
потенциально патогенных зимодемов Е.histolytica, и 13, по-видимому, не-
патогенных зимодемов, между которыми выявлены также отличия в ДНК.
Е.histolytica относится к роду Entamoeba, принадлежащему к семей-
ству Entamoebidae, отряду Amoebida, классу Lobosea, суперклассу
Rhizopoda, подтипу Sarcodina, типу Protozoa.
Цисты амеб, в свою очередь, довольно устойчивы в окружающей
среде: во влажных испражнениях при комнатной температуре они выжи-
вают до 15 дней, при нулевой - до 30, при минусовой - 60-90 дней. В воде
при температуре 27-30
С иногда погибают через 8 дней, быстро погибают
при температуре выше 50
С.
Эпидемиология
Амебиаз имеет широкое распространение в мире, преимущественно
в странах тропического и субтропического климата. После малярии данная
инфекция занимает второе место в мире по частоте летальных исходов при
паразитарных заболеваниях. Около 480 млн. людей в мире являются носи-
телями Е.histolytica, у 48 млн. из них развивается колит и внекишечные
абсцессы, и у 40 - 100 тыс. заболевших наступает летальный исход.
Заражение, как правило, происходит при заглатывании цист с загряз-
ненной водой и продуктами питания, обычно через сырые овощи и фрук-
ты, не подвергающиеся термической обработке. В последнее время не ис-
ключается
половой
путь
передачи
амеб
среди
партнеров-
гомосексуалистов. В конце 70-х годов от 40 до 50% гомосексуалистов
Нью-Йорка и Сан-Франциско оказались инфицированными амебами; по-
видимому, в данной группе риска амебиаз может служить индикатором
ВИЧ-инфекции. Заболеваемость острым амебиазом, как правило, не носит
характер эпидемических вспышек, почти всегда отдельные заболевания
455
возникают без видимой связи между собой. Эпидемические вспышки раз-
виваются обычно в результате попадания в воду нечистот. В последнее
время описаны эпидемические вспышки в закрытых коллективах, в част-
ности, среди заключенных в колониях строгого режима.
Число носителей во много раз превышает число больных и в отдель-
ных странах достигает 40% населения. В странах, где амебиаз представля-
ет собой важную проблему здравоохранения (страны с эндемичным рас-
пространением инфекции), большинство (приблизительно 90%) населения,
зараженного E.histolytica, являются носителями, т.е. не имеют практически
никаких признаков кишечной инфекции, тогда как остальные 10% страда-
ют от инвазивного кишечного амебиаза.
Патогенез
Цисты амебы вместе с пищей и водой попадают в желудочно-
кишечный тракт человека. В тонком кишечнике под действием кишечных
ферментов оболочка цисты растворяется, и образуется восемь одноядер-
ных амеб. В результате последующих делений они превращаются в вегета-
тивные просветные стадии - трофозоиты размером от 10 до 60 мкм, в сред-
нем 25 мкм, имеющие одно ядро, Местом обитания вегетативных малых
(просветных) форм является просвет верхних отделов толстого кишечника,
где указанные формы могут длительно паразитировать, обуславливая здо-
ровое носительство. В нижнем отделе толстой кишки просветная форма
превращается в вегетативную тканевую, которая затем инцистируется. По
мере продвижения по кишечнику трофозоиты превращаются в одно-
четырех ядерные цисты (в среднем 12 мкм в диаметре), которые выделя-
ются с фекалиями.
Инвазивные или так называемые тканевые стадии амеб - больших
размеров, чем просветные, могут фагоцитировать эритроциты, обладают
протеолитическими свойствами и поверхностными пектинами, способст-
вующими их прикреплению к слизистой кишечника. В последнее время
установлено, что основным фактором вирулентности у Е.histolytica явля-
ются цистеиновые протеиназы, отсутствующие у Е.dispar. Дальнейшие ис-
следования в этом направлении могут способствовать разработке ингиби-
торов цистеин-протеиназ, которые можно будет использовать при созда-
нии новых амебоцидов.
Клиника
Инкубационный период
при амебиазе составляет
от нескольких дней
до нескольких месяцев, чаще 2-4 недели. Действительную продолжитель-
ность инкубационного периода установить в естественных условиях труд-
но, а зачастую невозможно.
Продромальный период выражен неотчетливо. За несколько дней до
заболевания больные отмечают увеличивающееся недомогание, снижение
аппетита, боли в животе разлитого характера. Болезнь начинается посте-
пенно. Появляется учащенный стул, обычно не чаще 3-5 раз в сутки, редко