ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25577
Скачиваний: 26
446
Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis
, которые обычно присут-
ствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в
меньшем количестве встречаются
Micrococcus spp., Propionibacterium spp.,
Veilonella spp.
,
Eubacterium spp.
Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаружива-
ют
Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium
spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli
и
другие колиформные бактерии,
Mycoplasma fermentans, Gardnerella
vaginalis, Candida spp.
Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной
лактофлоры возникает симбиоз ряда условнопатогенных микроорганиз-
мов, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их доле-
вое участие в составе нормального микроценоза влагалища.
Клиника
БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделе-
ниями серовато-белого цвета из влагалища, часто с резким неприятным
(рыбным) запахом, который возникает в результате распада аминов, выра-
батываемых анаэробными бактериями. У большинства пациенток наблю-
даются диспареуния и дизурические расстройства, 25 - 30 % пациенток
предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влага-
лище. Эти симптомы могут быть разной степени выраженности и продол-
жаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы от-
сутствуют.
БВ - заболевание, которое само по себе не представляет прямой уг-
розы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних отделах полового
тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких
концентрациях условнопатогенные микроорганизмы, которые являются
основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов
малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые
виды Porphyromonas и Peptostreptococcus - самые частые возбудители хо-
риоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита,
сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных
осложнений. Отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременно-
сти. Риск преждевременных родов и преждевременного излития около-
плодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6 - 3,8 раза. Послеродовые
гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5 -
5,8 раза чаще.
На фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими за-
болеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также происходит активация
латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время
беременности. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией
тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого.
447
Особое место занимают осложнения, связанные с общностью многих
антигенов условнопатогенных микроорганизмов с тканевыми антигенами
организма-хозяина. В частности, условнопатогенные микроорганизмы вы-
рабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального
эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой дея-
тельности. Поэтому при восходящем инфицировании плода, когда бакте-
рии проникают из влагалища в околоплодные воды (часто через неповреж-
денные плодные оболочки) и размножаются в них (развитие синдрома ин-
фекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаются мик-
робные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F
2a
и E
2
из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к раз-
витию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновре-
менно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и за-
глатывании им инфицированных околоплодных вод. Бактериальные фос-
фолипазы разрушают также сурфактант легочной ткани плода, и ребенок
рождается с клиническими проявлениями респираторного дистресс-
синдрома, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетиче-
ские этапы дисбиоза гениталий.
У мужчин гарднереллезный уретрит чаще регистрируется после пе-
ренесенных ранее воспалительных процессов в уретре, возможно развитие
куперита, простатита, эпидидимита.
Диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза БВ осуществляется измере-
нием рН влагалищного отделяемого, постановкой амино-теста, методом
микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с оп-
ределением ключевых клеток. Диагностические критерии БВ представле-
ны в таблице 95.
Таблица 95
Диагностические критерии БВ (R. Amsel et al. 1983)
Диагностические критерии
Методика определения
Обнаружение ключевых клеток
В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные
клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы,
придавая им характерный «приперченный» вид. Окрашивание
метиленовым синим усиливает контраст.
Гомогенные кремообразные влага-
лищные выделения
Визуально наличие гомогенных, жидких, имеющих запах ры-
бы выделений, прилипающих к стенке влагалища.
Изменения рН влагалища до 4,5 и
выше
Продуцирующая амины флора поднимает рН до 4,5 и выше.
Величина рН определяется с помощью погружения пинцетом
рН бумаги в секрет заднего или бокового влагалищного свода.
Аминовый тест
При добавлении одной или двух капель выделений к 5 – 10%
гидроокиси калия на предметном стекле, возникает запах ры-
бы (аминовый запах).
Наличие трех из вышеперечисленных критериев служит основанием
для установления диагноза бактериальный вагиноз.
448
Лечение
Для лечения бактериального вагиноза и гарднереллезного уретрита у
мужчин применяют метронидазол, тинидазол, орнидозол, клиндамицин
(наиболее эффективен), а также амоксициллин, эритромицин или препара-
ты тетрациклинового ряда (по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней), в
торпидных случаях назначают вакцину СолкоТриховак, местные антибак-
териальные и дезинфицирующие средства (табл. 96).
Таблица 96
Химиотерапия бактериального вагиноза
Препараты
Дозы, методика применения,
контингент женщин
Небеременные женщины
Метронидазол
Метронидазол
Далацин Ц (клиндамицина гид-
рохлорид)
Орнидазол
Метронидазол-гель (0,75%)
Далацин вагинальный крем (2%
клиндамицина фосфат)
Котримоксазол крем
Солко Триховак R
(вакцина из
штаммов лактобацилл)
Внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней
Внутрь 2,0 г перорально однократно
Внутрь 2 раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней
Внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней
Интравагинально с помощью аппликатора по 5,0 г 1
раз в сутки в течение 7 дней, или по 5,0 г 2 раза в
сутки в течение 5 дней
Интравагинально по 5,0 г один раз в сутки перед
сном в течение 7 дней с помощью аппликатора
Вагинальные аппликации 2 раза в сутки в течение 7
дней
Внутримышечно 3 инъекции по 1 мл с интервалом в
2 недели. Через год — повторная вакцинация одно-
кратно 0,5 мл
Беременные женщины
Далацин
вагинальный крем (2%
клиндамицина фосфат)
Амоксициллин
Метронидазол-гель (0,75%)
На разных сроках гестации
Интравагинально по 5,0 г один раз в сутки перед
сном в течение 7 дней с помощью аппликатора
Начиная с первого триместра
беременности
Внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней
Со второго триместра беременности
Интравагинально с помощью аппликатора по 5,0 г 1
раз в сутки в течение 7 дней, или по 5,0 г 2 раза в
сутки в течение 5 дней
449
Метронидазол
Клиндамицин
Орнидазол
500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней
По 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
По 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
Кроме указанных в таблице местных средств, больным бактериаль-
ным вагинозом назначают инстилляции влагалища раствором борной или
молочной кислот (2 - 3%) на 10 минут один раз в сутки.
Небеременным женщинам назначают также вагинальные свечи или
мазевые тампоны, содержащие:
- метронидазол (орнидазол, тинидазол) 0,5 г
- синестрол 0,005 г
- овестин 1,5 мл (или фолликулин 10 000 ЕД)
- аскорбиновая кислота 0,3 г
- молочная кислота 0,05 г
Свечи или тампоны вводят интравагинально 2 раза в сутки на 2-3 ча-
са в течение 7-10 дней.
После общей и местной этиотропной терапии проводят восстановле-
ние биоценоза влагалища. Назначают интравагинально эубиотики: бифи-
дум, бифидумбактерин, биолакт, лактобактерин, ацилакт, бифидин, флоне-
вин-ВС и др. Сухую биомассу (содержимое 1 флакона) разводят кипяченой
водой (5 - 10 мл) с добавлением 5% раствора лактозы. Полученной взвесью
смачивают ватно-марлевый тампон, который вводят интравагинально на 2
- 3 часа. Данные процедуры проводят утром и вечером в течение 7-10 дней.
Контроль излеченности осуществляют через неделю после оконча-
ния лечения, затем через 4-6 недель.
Профилактика
Основой профилактики является раннее специфическое лечение, на-
блюдение за выявленными больными и санитарно-просветительная работа
(особое значение уделяется использованию барьерных контрацептивов). C
профилактической целью может быть использована вакцина из специаль-
ных штаммов лактобацилл – Солко Триховак R. Специфическая профилак-
тика не разработана.
1.7.7. Пиелонефриты и циститы
Определение
Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболе-
вание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстици-
альной ткани.
Этиология
450
Пиелонефрит относится к заболеваниям инфекционной природы,
при котором возбудитель попадает в чащечно-лоханочную систему почек
из мочевого пузыря (восходящий, ретроградный путь инфицирования). Как
правило, пиелонефриты и циститы вызываются одним микроорганизмом.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеро-
бактерии, главным образом E.coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения
является S.saprophyticus (5-20% случаев), который несколько чаще выделя-
ется у молодых женщин. Значительно реже пиелонефриты и циститы вы-
зывают другие грамотрицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и
др.). В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микро-
организмы, такие, как стрептококки и энтерококки (Страчунский Л.С. и
соавт., 2000).
Эпидемиология
Значительно чаще данная патология регистрируется у женщин.
Большая частота встречаемости инфекционных воспалительных заболева-
ний мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит) у женщин обуслов-
лена анатомическими особенностями строения их мочевыводящей систе-
мы. Развитие воспалительных процессов мочевыводящей системы, в том
числе и пиелонефритов, у детей связывают с наличием у них частого пу-
зырно-мочеточникового рефлюкса.
Патогенез
Неосложненные пиелонефриты возникают у больных при отсутствии
обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыво-
дящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболева-
ний (табл. 97). В полной мере к неосложненным относятся только острый
цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без структурных
уропатий и неврологических дисфункций.
Таблица 97
Классификация пиелонефритов
Классификационные призна-
ки
Проявления
По патогенезу
Первичный;
вторичный:
обструктивный, при анатомических аномалиях;
при дизэмбриогенезе почек;
при дисметаболических нефропатиях
По течению
острый,
хронический
манифестная рецидивирующая форма;
латентная форма
По периоду
обострение (активный);
обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);