ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25586
Скачиваний: 26
456
до 10-15 раз в сутки. Фекалии сначала носят каловый характер, полу-
оформленные или жидкие, потом к ним примешивается слизь, количество
которой день ото дня увеличивается. Затем появляются прожилки крови,
которые пропитывают слизь, придавая ей характерный при амебной дизен-
терии вид "малинового желе". При развитии язвенного процесса больные
жалуются на тенезмы, носящие порой мучительный характер; при пальпа-
ции живота отмечается вздутие и спастические сокращения слепой и тол-
стой кишки, болезненность по ходу толстого кишечника. Для острой амеб-
ной дизентерии не характерна высокая лихорадка, температура, как прави-
ло, нормальная или повышается до субфебрильных цифр.
Первичные проявления амебиаза заключаются в образовании не-
больших участков некроза в слизистой толстого кишечника, которые могут
прогрессировать с образованием язв. Типичные амебные язвы резко отгра-
ничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы - нек-
ротические массы, состоящие из фибрина и содержащие трофозоиты амеб.
Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в цен-
тре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморра-
гические изменения вокруг нее составляют наиболее типичные черты изъ-
язвлений при кишечном амебиазе. Наряду с изменениями слизистой и нек-
розом, в кишечной стенке идет регенеративный процесс, ведущий к вос-
становлению дефекта путем образования фиброзной ткани. Такой процесс
при хроническом амебиазе может вести к образованию стриктур и стенозу
кишечного просвета, обычно в восходящем и нисходящем отделах толсто-
го кишечника. При присоединении вторичной бактериальной инфекции
образуется экссудат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты,
иногда эозинофилы.
Бессимптомное нахождение (носительство) просветных форм
Е.histolytica в толстом кишечнике может отмечаться в течение многих лет.
Однако в любой момент просветные формы могут перейти в тканевые
формы, вызывающие "инвазивный" или клинически выраженный амебиаз.
Патологические изменения и клинические проявления инвазивного
амебиаза варьируют в широких пределах: от колита со слабо выраженны-
ми клиническими проявлениями до фульминантного колита и амебного
абсцесса печени. У пациентов с амебным абсцессом печени указания на
перенесенный ранее кишечный амебиаз выявляются только в 30-40% слу-
чаев, а амебы в фекалиях обнаруживаются не более чем у 20% больных.
Амебный абсцесс печени чаще развивается у взрослых, чем у детей и у лиц
мужского пола чаще, чем у женского. Для клиники амебного абсцесса пе-
чени характерна лихорадка с ознобом и обильным потоотделением в ноч-
ное время, увеличение размеров печени и боль в области проекции печени,
умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие жел-
тухи, что является плохим прогностическим признаком. Относительно
часто (в 10-20% случаев) отмечается длительное скрытое или нетипичное
457
течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желту-
ха) с возможным последующим прорывом его, что может вести к перито-
ниту и поражению органов грудной клетки. Амебный перикардит развива-
ется за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в пе-
рикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.
Одной из форм амебиаза гематогенного происхождения является це-
ребральный амебиаз. Абсцессы могут быть единичные и множественные;
находятся в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Обычно
наблюдается острое начало и молниеносное течение с летальным исходом.
У ослабленных и истощенных больных может встречаться кожный амеби-
аз. Язвы локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцес-
сов в области фистулы. У гомосексуалистов возможны абсцессы в области
половых органов.
Диагностика
В подавляющем большинстве случаев инвазивного амебиаза с лока-
лизацией поражений в толстой кишке наиболее надежными диагностиче-
скими методами являются ректороманоскопия с немедленным микроско-
пическим исследованием ректальных мазков (эффективно для постановки
диагноза в случаях, когда поражения слизистой находятся в нижних отде-
лах толстого кишечника - прямая и сигмовидная кишка) и/или исследова-
ния свежих проб фекалий на наличие подвижных трофозоитов E.histolytica
(гематофагов). Основными методами являются исследование нативного
неокрашенного мазка и свежего мазка, окрашенного йодом. Промежуток
времени от момента выделения фекалий до исследования не должен пре-
вышать 15-20 мин. Под термином "теплые фекалии" следует понимать фе-
калии, не остывшие после выделения их из организма, но не подогретые
искусственно. Если препараты фекалий не могут быть просмотрены не-
медленно, материал следует заключить в поливиниловый спирт или замо-
розить, так как при комнатной температуре трофозоиты разрушаются че-
рез 30 мин.
Для диагностики амебиаза можно использовать серологические тес-
ты с целью выявления специфических антител. Эти тесты особенно полез-
ны для диагностики внекишечного амебиаза, поскольку в этих случаях в
фекалиях инвазивные стадии Е.histolytica, как правило, отсутствуют. Серо-
логические тесты на противоамебные антитела дают положительные ре-
зультаты приблизительно в 75% случаев инвазивного амебиаза с локализа-
цией в толстой кишке. Серологическая диагностика весьма информативна
для дифференцирования E.dispar от E.histolytica: при инфекции E.dispar
специфические антитела не образуются, в отличие от инфекции, вызван-
ной E.histolytica, при которой даже асимптомные носители являются серо-
позитивными.
Лечение
458
Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разде-
лить на 2 группы: "контактные" или "просветные" (воздействующие на
кишечные просветные формы) и системные тканевые амебоциды.
Антиамебное действие этемина было доказано еще в 1912 году, од-
нако выраженное токсическое действие на сердце исключает его примене-
ние в настоящее время.
Высоко активным средством является метронидазол, производное
нитромидазола. Метронидазол имеет высокую биодоступность. Препарат
хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальные ко-
личества препарата в крови определяются через 30-60 минут после перо-
рального приема. В то же время, биодоступность его при введении в суп-
позиториях, составляет не менее 90% от биодоступности при употребле-
нии таблеток. Препарат минимально связывается с белками плазмы. Пери-
од его полужизни составляет в среднем 8 часов. Препарат хорошо прони-
кает через гематоэнцефалический барьер, плаценту, полостные простран-
ства (суставы), кости и полости абсцессов, поступает в молоко кормящих
матерей. Метронидазол интенсивно накапливается печенью, где частично
метаболизируется путем расщепления на гидрооксипроизводные и соеди-
нения глюкуроновой кислоты. Препарат секретируется с желчью в высо-
ких концентрациях как в неизмененном виде, так и в виде производных,
выводится с калом. По данным различных исследователей, 30-77% препа-
рата выводится с мочой. Снижение клиренса креатинина не оказывает зна-
чительного влияния на фармакокинетику препарата.
Метронидазол результативно применяется при лечении лямблиоза,
амебиаза (как при бессимптомном носительстве цист, так и при кишечной
и внекишечной локализации процесса), балантидиаза, кожной формы
лейшманиоза. Побочные эффекты включают гастроинтестинальные сим-
птомы: снижение аппетита различной степени выраженности, металличе-
ский вкус и сухость во рту, обложенность языка, тошноту, рвоту, изжогу,
диарею. Описано возникновение панкреатита, лейкопении. К нарушениям
деятельности ЦНС относят головные боли, головокружения, атаксию, па-
рестезии, антабус-синдром (спутанность сознания при одновременном
употреблении алкоголя), периферическую нейропатию, эпилептиформные
приступы. Встречаются крапивница, кожный зуд, жжение во влагалище,
уртикарные сыпи и ангионевротический отек. Почечная экскреция метабо-
литов метронидазола вызывает окрашивание мочи в красно-коричневый
цвет.
Несмотря на имеющие место сообщения о канцерогенном действии
метронидазола на грызунов и способности вызывать мутагенез бактерий,
повышения частоты онкологических заболеваний на фоне лечения этим
препаратом не зарегистрировано, и в этом плане ограничений в использо-
вании данного препарата нет. Только при беременности прием метронида-
зола ограничивается (возможен, в ряде случаев, прием в последнем триме-
459
стре беременности). Схемы применения антиамебных средств представле-
ны в таблице 99. Применяются и другие эффективные антиамебные дери-
ваты нитроимидазола. Можно использовать тинидазол, при котором более
короткий курс лечения и, следовательно, менее опасный с точки зрения
развития осложнений. Тинидазол
по химическому строению близок к мет-
ронидазолу. Отличается наличием сульфонэтильного радикала вместо гид-
роксильного при этильной группе в первом положении имидазольного
кольца. Фармакокинетические особенности тинидазола: максимальная
концентрация препарата в крови при пероральном приеме обнаруживается
через 6 часов. Препарат лучше метронидазола проникает через гематоэн-
цефалический барьер, время полувыведения составляет 13 часов. Препарат
экскретируется с мочой в неизмененном виде.
Таблица 99
Лечение больных амебиазом
Форма заболевания
Препарат
Доза
Активный амебный колит
1. Метронидазол
Метронидазол +
дийодохин
2. Дигидроэметин
0,75 г 3 раза в день внутрь в тече-
ние 5-10 дней
0,65 г 3 раза в день внутрь в тече-
ние 20 дней
1,0-1,5 мг/кг/сут (максимально 90
мг в день) до 5 дней
Бессимптомное течение (цис-
тоносительство)
Дилоксанида фуроат
0,5 г 3 раза в день внутрь в течение
10 дней
Спектр антибактериальной активности и показания к применению не
имеют существенных отличий от метронидазола. Побочные эффекты со
стороны желудочно-кишечного тракта при лечении тинидазолом менее
выражены. Кроме того, не установлено тетурамоподобной реакции на ал-
коголь у больных, принимавших тинидазол.
В последние годы появились сведения о недостаточной эффективно-
сти метронидазола и тинидазола. Остается неясным, почему паразит не
может быть устранен из кишечника, несмотря на применение достаточно
больших доз. Поэтому с точки зрения предотвращения возможности реци-
дивирования заболевания можно добавлять к терапии метронидазолом еще
одно средство, например, йодохинол (йодохин) или дилоксанида фуроат
(фурамид), в частности, у больных с подавленным иммунитетом, при тя-
желом течении заболевания или у ослабленных больных. Эти препараты
активны против амеб, находящихся в просвете кишки, в то время как мет-
ронидазол действует главным образом на внедрившихся в ткани паразитов.
Йодохинол, как и другие дериваты оксихинолина, активен только в
отношении кишечных форм E.histolytica. Наиболее целесообразно его ис-
460
пользовать при хроническом кишечном амебиазе и бессимптомном цисто-
носительстве. При амебном гепатите и абсцессе печени он неэффективен.
При лечении больных кишечным амебиазом йодохинол назначают внутрь
по 600-650 мг трижды в день в течение 20 дней. Повторно препарат можно
вводить лишь после 2-3 недельного интервала. В детской практике данный
препарат вводится в следующих дозировках: до 1 года - 50-100 мг в сутки в
три приема; от 1 года до 5 лет - по 150-300 мг 2 раза в день; от 6 лет до 12
лет - по 300 мг 3 раза в день.
При лечении больных амебиазом йодохинол может быть назначен и
в комбинации с другими антиамебными препаратами. Из нежелательных
реакций, главным образом, встречаются связанные с раздражающим дей-
ствием йодохинола на желудочно-кишечный тракт. Редко наблюдаются
реакции, связанные с наличием в препарате йода, такие как ознобы, лихо-
радка, сыпи и фурункулез. У некоторых больных, получающих препарат,
возникают головные боли и головокружение, что в ряде случаев является
грозным предупреждением для изменения схемы применения лекарствен-
ного вещества. Препарат нельзя использовать у пациентов с повышенной
чувствительностью или непереносимостью йода. С осторожностью следует
использовать йодохинол лицам с гиперфункцией щитовидной железы, так
как он способен усугублять течение заболевания за счет действия йода,
входящего в его состав.
Дилоксанида фуроат назначается по 0,5 г 3 раза в сутки per os в тече-
ние 10 дней и применяется, главным образом, при бессимптомном носи-
тельстве цист. При использовании данного препарата могут возникать та-
кие побочные явления, как метеоризм, тошнота, рвота, зуд, крапивница.
Кроме того, вместо указанных средств можно использовать антибио-
тики. Паромомицин (мономицин, аминозидин), неабсорбируемый аминог-
ликозид, обладает амебоцидным действием in vivo и in vitro, может спо-
собствовать уничтожению паразитов в полости кишки и уменьшению вто-
ричной колонизации кишечника бактериями. Механизм действия паромо-
мицина заключается в нарушении переноса генетического кода в системе
нуклеиновых кислот. Кроме того, он ингибирует процесс окислительного
фосфолирирования в митохондриях амеб (бактерии их не имеют).
Назначают паромомицин при кишечном амебиазе внутрь в течение
5-7 дней в суточной дозе 0,6- 1,5 г. Взрослым больным паромомицин при-
меняют по 0,25 г 4-6 раз в день, детям - по 10-25 мг/кг в сутки в 2-3 прие-
ма. При необходимости курс лечения длительностью в 5-7 дней можно по-
вторять. Поскольку при назначении внутрь препарат плохо всасывается, то
побочные действия его проявляются, главным образом, в виде поражений
желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изжога, диарея). Подобно
другим аминогликозидам, паромомицин оказывает нефро- и нейротокси-
ческое действие, что и определяет противопоказания для его назначения.
Применение паромомицина при беременности должно проводиться только