Файл: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

486 

Диагноз  подтверждается  при  выявлении  трипаносом  в  крови  мето-

дом темнопольной микроскопии или в мазках крови и мазках-отпечатках и 
биопсийном  материале  с  окраской  по  Романовскому-Гимзе.  При  подозре-
нии  на  африканский  трипаносомоз  исследуют  ликвор  у  всех  больных. 
Применяются серологические методы - РСК и реакция непрямой флуорес-
ценции. 

Лечение 

Основой  успеха  терапии  является  своевременное  применение  этио-

тропных средств. На ранних стадиях африканского трипаносомоза, при от-
сутствии  неврологических  расстройств  и  патологических  изменений  в 
спинномозговой  жидкости,  больным  назначают  курс  лечения,  состоящий 
из  пяти  внутривенных  инъекций  сурамина  после  проверки  на  толерант-
ность к пробной дозе (0,1-0,2 г). Препарат вводят в дозе 1 г в 1-й, 3-й, 7-й, 
14-й и 21-й дни лечения; доза для детей берется из расчета 20 мг/кг на ка-
ждую инъекцию.  

Сурамин  вводится  только  парэнтерально.  При  внутривенном  введе-

нии создаются высокие концентрации его в плазме. Однако уровень препа-
рата  в  плазме  быстро  снижается  в  течение  первых  четырех  часов  после 
инъекции,  в  последующие  дни  падение  концентрации  идет  менее  интен-
сивно.  Низкие  концентрации вещества  в крови поддерживаются на протя-
жении  длительного  периода,  по  крайней  мере,  в  течение  3-х  месяцев,  что 
связано с образованием  прочных  комплексов с белками плазмы, особенно 
с альбуминами. Это создает возможность использовать сурамин не только 
в лечебных целях, но и для профилактики заболевания. Сурамин не прони-
кает  через  гематоэнцефалический  барьер.  Последнее  ограничивает  приме-
нение сурамина во второй менингоэнцефалитической стадии, когда возбу-
дитель уже проник в центральную нервную систему. 

Сурамин  является  высокоактивным  трипаноцидным  средством,  дает 

хорошие  клинические  результаты  в  профилактике  и  лечении  ранних  ста-
дий  африканского  трипаносомоза.  Этот  препарат  активен  в  случаях  нали-
чия резистентности к препаратам мышьяка. К сурамину трипаносомы при-
обретают резистентность не так быстро, как к мышьяковистым соединени-
ям.  Препарат  можно  комбинировать  с  другими  средствами,  например,  с 
препаратами мышьяка.  

Сурамин,  в  общем,  малотоксичное  вещество,  но  при  его  введении 

могут развиваться побочные реакции двух видов: немедленного типа и ос-
ложнения, развивающиеся после достаточно длительного применения пре-
парата.  К  реакциям  немедленного  типа  можно  отнести  тошноту,  рвоту, 
коллапс, шок с потерей сознания, развивающиеся немедленно после введе-
ния препарата. Эти виды осложнений встречаются редко (у 0,1-0,3% боль-
ных).  Другим  видом  немедленных  реакций  являются  осложнения,  разви-
вающиеся  в  течение  24  часов  после  введения  препарата,  такие  как  папу-
лезная  сыпь,  парестезии,  фотофобии,  слезотечение,  отек  глаз,  болезнен-

487 

ность  ладоней  и  стоп.  Еще  более  поздними  осложнениями  являются  аль-
буминурия,  гематурия,  цилиндрурия,  агранулоцитоз  и  гемолитическая 
анемия. Однако среди всех осложнений чаще других встречаются реакции, 
связанные  с  повышенной  чувствительностью  к  препарату  (дерматиты  и 
невриты). Кумуляция препарата в организме может привести к поражению 
почек,  что  вызывает  необходимость  определять  уровень  белка  в  моче  пе-
ред  каждой  инъекцией  препарата.  Определенное  значение  имеет  способ-
ность сурамина замедлять свертывание крови и в период лечения вызывать 
кровотечения.  При  появлении  побочных  реакций  в  дальнейшем  использо-
вать препарат нельзя. 

Вместо сурамина можно использовать пентамидин (курс лечения со-

стоит  из  10  внутримышечных  инъекций,  продолжительность  курса  10-20 
дней, доза - 4 мг/кг на каждую инъекцию). Пентамидин является одним из 
препаратов  выбора  в  лечении  больных  на  ранних  стадиях  африканского 
трипаносомоза. Для лечения больных в поздних стадиях болезни, характе-
ризующихся поражением центральной нервной системы, пентамидин ком-
бинируют  с  трипарсамидом.  Наилучшим  способом  введения  является 
внутримышечное.  Внутривенное  введение  препарата  надо  проводить  мед-
ленно  в  течение  3-5  минут.  Препарат  является  менее  эффективным  при 
T.rhodesiense, чем при T.gambiense, т.к. при последней быстрее развивается 
поражение центральной нервной системы. В связи с этим нецелесообразно 
назначать  препарат  больным  на  3-4  неделе  заболевания.  Препарат  может 
быть использован в целях профилактики трипаносомоза, преимущественно 
в  отношении  гамбийского  варианта.  С  этой  целью  его  вводят  внутримы-
шечно один раз в 6 месяцев в дозировке 3-5 мг/кг.  

Пентамидин является активным либератором гистамина. В результа-

те  высвобождения  гистамина  из  тканей  при  его  назначении  развиваются 
депрессорная реакция, головокружение, головная боль, повышение тонуса 
гладкой мускулатуры, слюнотечение, повышение секреции соляной кисло-
ты,  тошнота  и  другие  симптомы.  При  быстром  внутривенном  введении 
помимо этого могут развиться рвота, одышка, резкое снижение артериаль-
ного  давления,  компенсаторная  тахикардия,  отеки  лица  и  век,  судороги 
эпилептического характера. Эти реакции обычно исчезают через 10-20 ми-
нут  после  окончания  введения  препарата.  Другой  тип  осложнений,  возни-
кающий при применении пентамидина, связан с резким снижением содер-
жания сахара в крови. Для предупреждения этой реакции обычно препарат 
внутривенно  вводят на 5%  растворе глюкозы. Крайне редко при введении 
пентамидина может развиваться парадоксальная гипергликемия. 

Иногда можно проводить лечение больных африканским трипаносо-

мозом меларсопролом.  При проведении инъекций  необходимо остерегать-
ся попадания раствора в окружающие ткани во избежания развития интен-
сивного  местного  воспаления  из-за  сильного  раздражающего  действия. 
Меларсопрол  является  мышьяковистым  соединением  и  обычно  вводится 

488 

внутривенно.  Небольшие,  но  терапевтически  значимые  количества  препа-
рата проникают  в цереброспинальную жидкость и проявляют губительное 
действие  на  трипаносом,  находящихся  в  центральной  нервной  системе. 
Препарат достаточно быстро экскретируется, в связи с чем профилактиче-
ское  действие  проявляется  не  более  чем  в  течение  нескольких  дней.  Ме-
ларсопрол  эффективен  как  при  гамбийском,  так  и  родезийском  варианте 
болезни. Его отличает высокая активность при обеих стадиях болезни, эф-
фективность против резистентных форм трипаносом. 

При лечении меларсопролом развитие побочных эффектов - обычное 

явление.  Наиболее  характерным  осложнением  является  энцефалопатия. 
Клинически проявление побочных явлений начинается, как правило, после 
первого  3-4  дневного  курса  лечения,  а  затем  они  постепенно  утихают. 
Дальнейшее  продолжение  лечения  не  усиливает  побочные  явления.  Если 
позволяет  состояние  больного,  необходимо  сделать  несколько  инъекций 
сурамина,  что  снижает  вероятность  развития  аллергических  энцефалопа-
тий.  Меларсопрол  вводят  внутривенно  в  виде  3,6%  раствора  в  полиэти-
ленгликоле. Доза препарата  на каждую  инъекцию -  3,6 мг (0,1 мл)  на 1 кг 
массы  тела,  но  не  более  5  мл  на  одно  введение.  Наиболее  рациональная 
схема лечения больного: в 1-ый день - 2,5 мл, на 5-й день - 3,5 мл, перерыв 
1-2 нед, далее 3 инъекции по 5 мл с двухдневными интервалами, снова не-
дельный  перерыв  и,  наконец,  еще  три  инъекции  по  5  мл  с  двухдневными 
интервалами. Больной должен находиться под наблюдением не менее года 
после окончания лечения. При выявлении неврологических симптомов не-
обходимо провести  второй полный курс лечения меларсопролом в сочета-
нии с пероральным приемом нитрофуразона (по 0,5 г каждые 6 ч в течение 
5 дней). Нитрофуразон - токсичный препарат, и курсы лечения следует по-
вторять 2-3 раза. 

Некоторые  штаммы  T.gambiense  все  еще  сохраняют  чувствитель-

ность к трипарсамиду, поэтому его можно использовать для лечения боль-
ных с неврологической симптоматикой, если заболевания вызваны именно 
такими  штаммами  трипаносом.  Трипарсамид  вводят  внутривенно  в  виде 
20%  свежеприготовленного  раствора  на  воде  для  инъекций.  Вслед  за  пер-
вой дозой в 1 г с интервалами 5-7 дней вводят препарат в количестве 2 г на 
инъекцию до  общего курса  в 9-10 доз. Иногда  на курс лечения назначают 
10-12 инъекций. Повторное применение препарата возможно не ранее чем 
через 1 месяц. Дети плохо переносят это лекарственное вещество, поэтому 
применение его в педиатрии нецелесообразно. 

Трипарсамид  -  весьма  токсичный  препарат,  более  токсичный,  чем 

сурамин  и  ароматические  диамидины.  Частота  развития  токсических  ос-
ложнений  при  его  использовании  составляет  около  15%.  Кроме  тошноты, 
рвоты,  дерматитов,  лихорадки  трипарсамид  может  вызвать  развитие  нит-
риноидного  криза  и  реакции  Яриша-Герксгеймера.  Довольно  частым  ос-
ложнением  является  поражение  печени.  Неожиданно  в  период  лечения 

489 

может развиться полная слепота. Однако чаще всего симптомы нарастают 
постепенно, начиная с фотофобии, болезненности глаз, снижения остроты 
и  поля  зрения.  Слепота  является  следствием  атрофии  зрительного  нерва 
при  непрерывном  назначении  препарата.  Унитиол  является  специфиче-
ским  антагонистом  мышьяковистых  средств,  в  том  числе  и  трипарсамида. 
Поэтому  унитиол может использоваться для устранения явлений интокси-
кации как донатор тиоловых группировок. 

В  последние  годы  успешно  применяется  в  лечении  больных  афри-

канским  трипаносомозом  орнидил  -  синтетическое  соединение,  обладаю-
щее  широким  спектром  антипротозойной  активности.  Один  из  наиболее 
эффективных  препаратов  для  лечения  гамбийской  разновидности  афри-
канского трипаносомоза. Менее токсичен, чем пентамидин, сурамин и ме-
ларсопрол. Данный препарат хорошо проникает через ГЭБ, особенно у па-
циентов  с  церебральными  формами  трипаносомоза.  Его  биодоступность 
при приеме внутрь составляет 50%. Препарат в целом хорошо переносится. 
Нежелательные  реакции,  как  правило,  выражены  умеренно  (обратимая 
лейкопения, анемия, тромбоцитопения, диспептические расстройства, вре-
менные нарушения слуха, судороги, чаще при тяжелом церебральном три-
паносомозе, алопеция). У детей данный препарат не применяется. Вводит-
ся внутривенно медленно (за 45 минут)  - 100 мг/кг каждые 6 часов в тече-
ние 14 дней, далее внутрь - по 300 мг/кг/сут в течение 3-4 недель. 

Для лечения церебральных форм африканского трипаносомоза мож-

но  применять  арсобал  -  органическое  соединение  трехвалентного  мышья-
ка. Обладает высокой  токсичностью, поэтому должен  применяться только 
в  стационаре.  Препарат  создает  мощный  и  быстрый  эффект  в  отношении 
обоих  разновидностей  африканских  трипаносом  (T.brucei  gambiense, 
T.brucei  rhodesiense).  При  внутривенном  введении  распределяется  во  мно-
гие органы и ткани. Плохо проникает через ГЭБ. Концентрации в ликворе 
в 50 раз ниже, чем  в плазме, однако достаточны для трипаноцидного дей-
ствия. Экскретируется почками. Т

1/2

 - 1,5 суток, при почечной недостаточ-

ности  возрастает.  Не рекомендуется применять на ранних стадиях заболе-
вания.  

При  применении  препарата  могут  развиваться  острые  реакции  (по 

типу  Яриша-Герксгеймера)  -  лихорадка,  озноб  в  ответ  на  первое  введение 
(обусловлены  распадом  большого  количества  трипаносом,  находящихся  в 
крови),  периферические  полинейропатии,  энцефалопатия  (у  10%).  Кроме 
того, может развиваться энцефалопатия, которая обусловлена как токсиче-
ским  действием  препарата,  так  и  антигенным  влиянием  распавшихся  три-
паносом.  Как  правило,  развивается  на  3-4  день  лечения,  остро  или  посте-
пенно.  Проявляется  лихорадкой,  головной  болью,  тремором,  судорогами, 
нарушениями  речи,  комой.  У  ряда  больных  при  лечении  арсобалом  могут 
появляться схваткообразные боли в животе и рвота в момент внутривенно-
го  введения,  аритмии,  гипертензия.  Препарат  весьма  гепато-  и  нефроток-

490 

сичен. Нередко наблюдаются агранулоцитоз, гемолитическая анемия, фле-
биты в местах  введения препарата.  При попадании в  ткани  возможен нек-
роз  (инъекционный  раствор  меларсопрола  содержит  пропиленгликоль, 
усиливающий местнораздражающее действие). 

Вводится  внутривенно  медленно  -  2-3,6 мг/кг/сут  в  одно  введение  в 

течение  3  дней.  Рекомендуется  начинать  (особенно  у  детей)  с  дозы 
0,36 мг/кг/сут и постепенно ее увеличивать. Курс терапии повторяется 2-3 
раза с интервалами в 1 неделю. 

Профилактика.

Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от напа-

дения мух, уничтожение переносчиков трипаносомоза (импрегнированные 
инсектицидами  цветные  ловушки  и  экраны,  обработка  инсектицидами 
мест возможного выплода мух цеце и мест их убежищ, масштабное распы-
ление  инсектицидов  во  время  эпидемии).  В  качестве  химиопрофилактики 
лицам,  временно  находящимся  в  эндемичных  районах,  рекомендуется 
применение пентамидина, который вводится внутримышечно 1 раз в 6 ме-
сяцев по 3-4 мг/кг. Санитарно-просветительная работа. 

 
Американский трипаносомоз 
Эпидемиология 

Trypanosoma cruzi -  возбудитель болезни Шагаса - встречается толь-

ко  на  американском  континенте.  Заболевание  передается  клопами  реду-
виидами  («убийцами»  или  «поцелуйными»),  особенно  в  бедных,  сельских 
местностях Центральной и Южной Америки. 

Клиника 

Первые  симптомы  заболевания  появляются  спустя  неделю  после 

контакта с паразитом. Первичное поражение в виде очага индурации, эри-
темы  или  отека  и  лимфаденопатия  появляются,  когда  возбудитель  прони-
кает  в  организм  через  повреждение  на  коже;  симптом  Романа  (односто-
ронний  безболезненный  периорбитальный  отек)  возникает  при  внедрении 
возбудителя  в  конъюнктиву.  Вслед  за  местными  симптомами  появляются 
лихорадка,  анорексия,  отек  лица,  нижних  конечностей.  В  острой  фазе  из-
редка возможно развитие миокардита с сердечной недостаточностью. Ост-
рые  симптомы  исчезают  спонтанно,  вслед  за  чем  следует  бессимптомный 
период болезни. Клиническая картина хронической болезни Шагаса возни-
кает через годы и даже десятилетия и проявляется серьезным поражением 
сердца  и  ЖКТ.  Вовлечение  в  процесс  сердца  включает  кардиомиопатию, 
аритмии  и  тромбоэмболию.  Наиболее  частым  изменением  ЭКГ  является 
блокада правой ножки пучка Гиса. При поражении ЖКТ формируется ме-
гаэзофагус  (дисфагия,  боль  при  глотании,  боли  в  груди  и  регургитация)  и 
мегаколон  (боли  в  животе,  хронический  запор,  непроходимость  кишечни-
ка, перфорация, септицемия и смерть). 

Диагностика