ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25572
Скачиваний: 26
476
Ряд препаратов относится только к какой-либо одной из перечислен-
ных групп; некоторые препараты относятся к нескольким группам одно-
временно, из них наиболее выделяются широким спектром противопарази-
тарной активности примахин и пириметамин. Пириметамин в странах
Юго-Восточной Азии известен под названием фансидар.
Существуют особенности применения препаратов каждой группы.
Так, гематошизотропные средства, подавляя эритроцитарную шизогонию,
купируют клинические проявления заболевания и приводят к клиническо-
му выздоровлению от малярии. В то же время препараты из этой группы
не оказывают профилактический эффект (не действуют на спорозоиты) и
не предотвращают наступление истинных поздних рецидивов (поскольку
не действуют на тканевые формы паразита – брадиспорозоиты). Наступле-
ние поздних рецидивов способны предотвратить гистошизотропные пре-
параты, но они не купируют клинические проявления уже развившегося
заболевания/рецидива, поскольку не влияют на эритроцитарные формы
возбудителя. Споронтоцидные средства можно назначать для профилакти-
ки малярии (предотвращают инфицирование, инактивируя инокулирован-
ные спорозоиты), но нельзя для лечения малярии либо профилактики ре-
цидивов. Гамонтоцидные препараты вообще не имеют прямого отношения
к лечению малярии. Не предотвращают они и инфицирование. Но, воздей-
ствуя на циркулирующие гаметоциты, препараты этой группы предотвра-
щают инфицирование комаров при кровососании, что способствует огра-
ничению распространения малярии, и, соответственно их назначение, яв-
ляется профилактическим мероприятием в полном смысле этого слова.
Особенно актуально назначение гамонтоцидных препаратов при тропиче-
ской малярии, для которой характерна длительная (до нескольких месяцев)
циркуляция жизнеспособных гаметоцитов в крови, ввиду чего даже выздо-
ровевший от тропической малярии человек в течение длительного срока
все же остается источником инфекции для комаров.
Лечение острых атак малярии
Для лечения острых малярийных атак используют кровяные шизон-
тоциды, которые действуют непосредственно на неполовую эритроцитар-
ную стадию паразита. Наиболее быстродействующие шизонтоциды - хло-
рохин и хинин. Оба препарата обладают, кроме того, и противовоспали-
тельным действием. Гаметоциты Pl.falciparum, в отличие от гаметоцитов
других видов плазмодиев, не повреждаются этими препаратами, поэтому
их можно обнаруживать в мазках крови в течение 3-х недель после окон-
чания лечения. Относительно активный шизонтоцид - мепакрин, однако он
довольно токсичен.
При неосложненных приступах, вызванных любыми плазмодиями, за
исключением резистентных к хлорохину штаммов Pl. falciparum, для лече-
ния больного необходимо провести стандартный пероральный курс приема
хлорохина (табл. 100).
477
При приеме внутрь хлорохин быстро и хорошо всасывается, равно-
мерно распределяется в организме, может кумулироваться за счет способ-
ности связываться с белками крови, нуклеиновыми кислотами и мелани-
ном. Основная масса препарата накапливается в печени, селезенке, в тка-
нях, содержащих меланин, почках, легких, мышце сердца, где она в 200 -
500 раз выше, чем в плазме. Метаболизируется препарат в печени и выво-
дится из организма в виде своих метаболитов, в основном, почками, и
только 10% - c содержимым кишечника. Поэтому при ингибировании мик-
росомальных ферментов печени инактивация препарата замедляется, и пе-
риод полувыведения из крови удлиняется. Во время лечения хлорохином
не рекомендуется назначать щелочное питье и щелочи, так как они уско-
ряют его выведение из организма. Кратковременное применение хлорохи-
на внутрь обычно переносится без выраженных побочных явлений. При
назначении больших доз препарата могут возникать кардиомиопатии и
полная сердечная блокада. Крайне редко могут развиваться перифериче-
ские невриты и нейромиопатии.
Таблица 100
Схемы лечения больных малярией
Заболевание,
возбудитель
Рекомендуемые препараты
Препараты резерва
Трехдневная малярия
Pl. vivax, Pl. ovale
Хлорохин-фосфат 1 г внутрь, затем 0,5 г
через 6 часов, затем 0,5 г 1 раз в сутки в
течение 2-х дней + примахин фосфат 0,0263
г 1 раз в сутки 14 дней
Четырехдневная малярия
Pl. malariae
Хлорохин-фосфат 1 г внутрь, затем 0,5 г
через 6 часов, затем 0,5 г 1 раз в сутки в
течение 2-х дней
Тропическая малярия
Pl.
falciparum
чувст-
вительные к хлорохину
Хлорохин-фосфат 1 г внутрь, затем 0,5 г
через 6 часов, затем 0,5 г 1 раз в сутки в
течение 2-х дней
Тропическая малярия
Pl.
falciparum
нечув-
ствительные к хлорохину
Хинин-сульфат 0,6 г внутрь 3 раза в сутки
3-7 дней + доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза в
сутки 7 дней
Хинин-сульфат 0,6 г внутрь 3 раза в сутки
3-7 дней + клиндамицин 0,45 г внутрь 4 раза
в сутки 3 дня
При использовании данной схемы в лече-
нии больных в Юго-Восточной Азии дли-
тельность лечения хинином составляет 10
дней
Мефлохин 1,25 г внутрь одно-
кратно или галофантрин 8
мг/кг внутрь 3 раза с интерва-
лом в 6 часов, впервые забо-
левшим через 7 суток курс
повторяют.
Артеметер 0,2 г внутримы-
шечно, затем через 6 часов 0,1
г внутримышечно, затем 0,1 г
в сутки внутримышечно в
течение 4 дней.
Последние характеризуются медленным началом, сначала слабеют
мышцы проксимальных отделов нижних конечностей, а затем слабость
медленно распространяется на все группы мышц. Возможны также дис-
пепсические расстройства, проявления дерматита (красно-фиолетовые па-
пулы, напоминающие красный лишай и располагающиеся на разгибатель-
478
ной поверхности конечностей), головокружения, головная боль, тошнота,
рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации. Если развивается глухота че-
рез несколько недель после назначения препарата, то, как правило, она но-
сит необратимый характер. Детям на первый прием назначают хлорохин из
расчета 10 мг/кг, затем через 6 ч - 5 мг/кг и далее по 5 мг/кг в течение по-
следующих 2 дней.
Хинин - алкалоид, получаемый из коры различных видов хинного
дерева. До настоящего времени механизм действия хинина остается не-
ясен. Считается, что он связан с прямым влиянием на кровяные формы
плазмодиев, с изменением свойств оболочки эритроцитов, что препятству-
ет проникновению в них шизонтов, уменьшает синтез нуклеиновых кислот
за счет интеркаляции с ДНК плазмодия. Хинин хорошо всасывается при
приеме внутрь, причем абсорбция его преимущественно происходит в
верхних отделах тонкого кишечника и бывает достаточно полной даже у
больных диареей. Из-за выраженного раздражающего действия препарат
нельзя вводить внутримышечно и подкожно. Пик концентрации в плазме
после приема внутрь хинина создается в промежутке между первым и
третьим часом. Период полувыведения препарата из организма составляет
приблизительно 12 часов. Хинин в плазме крови связывается с белками на
70%. Препарат часто вызывает побочные эффекты. При длительном при-
менении препарата у ряда пациентов развивается типичный для хинина
синдром, получивший название цинхонизма (сочетание звона в ушах с го-
ловной болью, тошнотой и нарушениями зрения). Наиболее грозным ос-
ложнением является идиосинкразия. Хинин оказывает кардиотоксическое
действие в виде аритмий, иногда развивается желудочковая тахикардия. У
лиц с повышенной чувствительностью хинин может вызывать развитие
тромбоцитопении и даже тромбоцитопенической пурпуры, гемолитиче-
скую анемию. При отравлении хинином развивается почечная недостаточ-
ность.
В лечении больных малярией можно использовать шизонтоциды бо-
лее медленного действия, например, пириметамин (хлоридин). Этот препа-
рат имеет и еще одно преимущество - он превращает гаметоциты Pl.
falciparum в неинвазивные для комаров формы. Пириметамин является ин-
гибитором дигидрофолатредуктазы - одного из жизненно важных фермен-
тов малярийного паразита. В основном пириметамин применяют как про-
филактическое средство, так как он длительное время (до двух недель) со-
храняется в организме. В связи с тем, что данный препарат выделяется с
молоком матери, он в определенной степени может предупреждать заболе-
вание малярией новорожденных. Для лечения острых проявлений малярии
данный препарат назначают внутрь вместе с хлорохином, что обеспечивает
быстрый купирующий эффект. Суточная доза пириметамина для взрослых
составляет 0,03 г (в первые сутки дозу можно удваивать) в два, три приема.
Длительность курса лечения составляет 3 дня. При приеме пириметамина
479
иногда наблюдаются диспептические явления, головная боль, головокру-
жение, нарушения функции печени, боли в области сердца, мегалобластная
анемия, лейкопения. Препарат обладает тератогенным действием.
Больным с тяжелым течением тропической малярии хлорохин или
хинин следует вводить парентерально. Многие клиницисты считают, что
при церебральных формах малярии хинин дает более быстрый терапевти-
ческий эффект, чем хлорохин. Тем не менее, хлорохин применять легче и,
кроме того, этот препарат менее токсичен. При использовании хлорохина
требуется более короткий курс лечения. Эти два препарата не следует
применять одновременно, так как они обладают антагонизмом по отноше-
нию друг к другу. При парентеральном введении любого из препаратов
могут наблюдаться проявления их токсичности. Наиболее безопасный спо-
соб введения - медленные внутривенные вливания, проводимые в течение
4 ч и повторяемые через каждые 12 ч. Доза хлорохина или дигидрохлорида
хинина должна составлять на каждое вливание 5-10 мг на 1 кг массы тела,
причем больного необходимо как можно раньше перевести на перораль-
ный прием препарата. Хлорохин эффективен также при внутримышечном
введении (5 мг/кг через каждые 12 ч), однако при этом иногда отмечаются
нарушения ритма сердечных сокращений или наступает внезапная смерть.
При тяжелых формах заболеваний, вызванных предположительно
хлорохинорезистентными штаммами Pl.falciparum, лечение следует начи-
нать внутривенным введением дигидрохлорида хинина по вышеописанной
схеме, а после улучшения состояния больного переходить на пероральный
прием сульфата хинина.
У больных с очень легкими формами малярии нередко можно до-
биться полного выздоровления после приема одной дозы фансидара
(взрослым назначают 3 таблетки препарата; каждая таблетка фансидара
содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина).
Радикальное лечение с целью предупреждения рецидивов
Примахин - единственный препарат, который используют для эли-
минации из организма больного вторичных шизонтов Pl. vivax и Pl. ovale.
Курс лечения необходимо проводить в течение 2 недель (взрослым по 15
мг 1 раз в день, детям - 0,3 мг/кг 1 раз в день). Примахин при приеме
внутрь хорошо и быстро всасывается в кишечнике. В организме он быстро
метаболизируется. Максимальная концентрация его в плазме крови опре-
деляется в течение 1-2 часов, период полужизни составляет 3-6 часов.
Примахин концентрируется в печени, в больших количествах содержится в
легких, мозге, сердце и скелетных мышцах, из организма элиминируется с
мочой в виде метаболитов. Препарат обладает относительной токсично-
стью - у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы может раз-
виваться выраженный гемолиз, а иногда - и метгемоглобинемия. Неудачи
при лечении наблюдаются примерно у 10% больных трехдневной маляри-
ей. Препарат следует использовать только для лечения больных, поки-
480
дающих эндемические районы. Примахин не следует применять в тех слу-
чаях, когда сохраняется вероятность реинвазии и больной намерен про-
должать прием химиопрофилактических препаратов.
Химиопрофилактика малярии
Для этой цели используют несколько препаратов; их выбор опреде-
ляется в некоторой степени самим больным и переносимостью того или
иного лекарства. Приезжающие в эндемичный район должны начинать
прием лекарственного средства в день приезда и продолжать его в течение
4 недель после отъезда из этого района. Такой длительный прием препара-
та гарантирует разрушение попадающих в кровь паразитов, если инвазиро-
вание произошло незадолго до отъезда больного. Хлорохин имеет горький
вкус, из-за чего многие больные не хотят его принимать; для детей этот
препарат выпускается в виде душистого сиропа. Не обладающий горьким
вкусом пириметамин также выпускается в виде сиропа. Возможные схемы
применения этих препаратов представлены в таблице 101.
Таблица 101
Дозировка препаратов, используемых для химиопрофиликтики ма-
лярии
Дозы для детей
Препарат
Дозы для
взрослых
до 1 года
1-3 лет
4-7 лет
8-12 лет
Прогуанил (палудрин), суточная
доза
100-200
мг
25 мг
50 мг
75 мг
100 мг
Пириметамин (дараприм), недель-
ная доза
25 мг
6,25 мг
8 мг
12,5 мг
19 мг
Хлорохин, базовая недельная доза
300 мг
50-75 мг
75-125 мг
125-200
мг
250 мг
Малоприм (1), число таблеток в
неделю
1
1/4
1/4
1/2
3/4
Фансидар (2), число таблеток за 2
недели
2
1/4
1/2
1
1,5
Примечание:
1. Таблетка малоприма содержит 12,5 мг пириметамина и 100 мг дапсона.
2. Таблетка фансидара содержит 0,025 г пириметамина и 0,5 г сульфадоксина.
При возможности, следует назначать прогуанил или пириметамин.
Однако, в настоящее время известно, что многие штаммы Pl.falciparum и
Pl.vivax, циркулирующие на различных территориях (особенно в странах
тропической Африки), обладают резистентностью к одному или обоим
этим препаратам. Очаговая неравномерная резистентность Pl.falciparum к
хлорохину выявлена во многих районах Азии, а также в Центральной и
Южной Америке. Кроме того, резистентность Pl.falciparum установлена и в
странах Восточной Африки. На территориях, где отмечается резистент-
ность плазмодиев к хлорохину, целесообразно применять малоприм; кроме
того, в ряде случаев может быть эффективным и прогуанил.